FRATURA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO NA CRIANÇA

Question 1

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Epidemiologia:

Answer 1

• Fratura mais comum do cotovelo pediátrico
• Pico de 5 a 7 anos de idade
• Membro esquerdo
• Mais comum em meninos

Question 2

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Anatomia neurovascular da região antecubital:

Answer 2

Question 3

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Mecanismo de trauma (2):

Answer 3

• Queda com o cotovelo estendido
  
  • O olécrano impacta no úmero distal → zona de fraqueza + fulcro de forças
  • Traumas em extensão correspondem a 98% das fraturas
• Queda com o cotovelo em flexão (são raras - 2%)
  
  • Trauma direto posterior no cotovelo

Question 4

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Em fraturas com mecanismo de trauma em extensão, quais os padrões de fratura (desvio) e suas respectivas incidências (%)?

Answer 4

• Desvio posteromedial - 75% (antebraço em pronação)
• Desvio posterolateral - 25% (antebraço em supinação)

Para identificar na radiografia, se guiar pela cabeça do rádio (lateral) e olécrano (medial)

Question 5

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Qual o desvio das fraturas no mecanismo de trauma em extensão + antebraço em pronação?

Answer 5

• Posteromedial

BIZU: O polegar aponta para o lado do desvio

Question 6

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Qual o desvio das fraturas no mecanismo de trauma em extensão + antebraço em supinação?

Answer 6

• Posterolateral

BIZU: O polegar aponta para o lado do desvio

Question 7

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Exame físico - representação da deformidade em “S”:

Answer 7

Question 8

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Ao exame físico, o que representa o sinal de Pucker (sinal da cova anterior)?

Answer 8

• Encarceiramento do m. braquial no fragmento proximal
  
  • “Covinha” gerada na região antecubital do cotovelo
• Pior prognóstico para redução

Question 9

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Qual a manobra utilizada para desencarceiramento do fragmento próximal no m. braquial?

Answer 9

• Manobra da ordenha

Question 10

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• O que representa o sinal de Kirmisson?

Answer 10

• Equimose antecubital

Question 11

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• V ou F:
  
  • Sempre deve-se avaliar o status neurológico.

Answer 11

• Verdadeiro

Question 12

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• O que deve-se avaliar no exame físico vascular (3)?

Answer 12

• Pulsos
• Coloração
• Enchimento capilar

Question 13

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• V ou F:
  
  • Alterações vasculares ocorrem em até 20% das fraturas desviadas.

Answer 13

• Verdadeiro

Question 14

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Na avaliação vascular inicial, se pulso periférico ausente / diminuído, qual deve ser a conduta imediata?

Answer 14

• Redução imediata da fratura
• Levar para o bloco cirúrgico e fixar

Após fixação, reavaliar o pulso

Question 15

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Qual a conduta se o paciente apresentar pulso periférico ausente/diminuído no pré op e no pós op evoluir com:
  
  • 1) Pulso normal / mão bem perfundida?
  • 2) Pulso diminuído / mão bem perfundida?
  • 3) Pulso diminuído / mão mal perfundida?

Answer 15

• 1) Pulso normal / mão bem perfundida → pós op normal
• 2) Pulso diminuído / mão bem perfundida → 48 horas de observação
• 3) Pulso diminuído / mão mal perfundida → explorar com cirurgião vascular

Question 16

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Se pulso periférico normal no pré op e no pós op o paciente apresentar pulso ausente e mão mal perfundida, qual deve ser a conduta?

Answer 16

• Retirar pinos e imobilização e reavaliar pulso
  
  • Manteve mal perfundido?
    → explorar com cirurgião vascular
  • Melhorou perfusão?
    → reduzir novamente e fixar

A principal causa de ausência de pulso é o encarceiramento vascular na redução

Question 17

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Na avaliação radiográfica, qual a forma correta de posicionamento da incidência AP?

Answer 17

• Imagem autoexplicativa

Question 18

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Avaliação por imagem:
  
  • Como é calculado o ângulo de Baumann e qual o valor de referência?

Answer 18

• Calculado no AP
• Ângulo entre a linha perpendicular ao eixo longo do úmero e a linha ao longo da epífise do côndilo lateral
• VR: 10° a 25°

Critério para avaliar redução: ângulo de Baumann > 10° // Evita cúbito varo

Question 19

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Qual a consequência do ângulo de Baumann diminuído (< 10°)?

Answer 19

• Cúbito varo (principal complicação da consolidação viciosa)
  
  • Ocorre devido da cominuição medial

Question 20

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Avaliação por imagem:
  
  • Como é calculado o ângulo-diáfise capítulo e qual o valor de referência?

Answer 20

• Calculado no Perfil
• Eixo longo da diáfise do úmero com o capítulo
• VR: 40°

Critério para avaliar redução

Question 21

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Avaliação por imagem:
  
  • Na incidência em Perfil, quando suspeitar de fratura?

Answer 21

• Quebra da ampulheta (região delimitada pela fossa do coronóide e fossa do olécrano)

Question 22

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Avaliação por imagem:
  
  • Qual o melhor critério para avaliação de fraturas com menor desvio?

Answer 22

• Incidência Perfil
• Linha na cortical anterior do úmero
  
  • Deve passar no 1/3 médio do capítulo
    
    • Em pacientes menores de 4 anos a linha passa no terço anterior do capítulo

Question 23

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Avaliação por imagem:
  
  • Quando suspeitar de fraturas sem desvio?

Answer 23

• Incidência Perfil
• Sinal do coxim gorduroso

Question 24

Fratura supracondiliana do úmero na criança

• Qual fragmento é responsável por lesionar as estruturas neurovasculares?

Answer 24

• Ponta óssea da metáfise proximal

Question 25

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Quais estruturas estão em risco em fraturas com **desvio posteromedial e posterolateral**?

Answer 25

- **Desvio posteromedial** - Periósteo lateral - N. radial - **Desvio posterolateral** - Periósteo medial - N. interosséo anterior (ramo do nervo mediano) - A. braquial

Question 26

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - **Classificação de Gartland (4):**

Answer 26

- **Tipo 1 → sem desvio ou minimamente desviado (< 2 mm)** - *Sinal do coxim gorduroso* - **Tipo 2 → desviado (> 2 mm) / angulação posterior** - *Cortical anterior rompida* - Cortical posterior integra - Periósteo intacto - **2A** - sem rotação (estável) - **2B** - fragmento distal rodado - **Tipo 3 → completamente desviado / angulação posterior** - *Cortical anterior rompida* - *Cortical posterior rompida* - Periósteo intacto - **Tipo 4 (intraoperatório) → completamente desviado, instabilidade multidirecional // instável** - *Cortical anterior rompida* - *Cortical posterior rompida* - *Periósteo rompido* ## Footnote *Imagens no Perfil*

Question 27

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Tratamento para *Gartland Tipo 1*:

Answer 27

- **Conservador** - Gesso axilopalmar com **pouca flexão (45°)** - Tala axilopalmar se muito edema

Question 28

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Tratamento para *Gartland Tipo 2, 3 e 4* **ou** *diminuição do ângulo de Baumann*:

Answer 28

- Cirúrgico - Redução e fixação

Question 29

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - No tratamento, quando realizar redução aberta (3)?

Answer 29

- Incapacidade de redução fechada - Fraturas expostas - Fraturas que necessitam de reparo vascular

Question 30

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - No tratamento, qual via de acesso utilizar preferencialmente?

Answer 30

- **Anterior** - *Mais recomendada* - *Menos possibilidade de lesão vascular* - Posterior - Mais chance de restrição de arco de movimento - Dano ao periósteo → instabilidade - Dano a vascularização posterior → necrose

Question 31

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - No tratamento, como realizar a redução?

Answer 31

- **1°** → tração - **2°** → alinhamento varo e valgo - **3°** → flexão e fulcro de força com o polegar para anteriorizar o úmero distal - **4° → estabilizar a fratura** - **Supinação → para desvio posterolateral** - **Pronação → para desvio posteromedial** ## Footnote **O polegar aponta para o desvio**

Question 32

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Após a redução e estabilização da fratura, na avaliação radiológica intraoperatória, qual incidência deve ser realizada?

Answer 32

- **AP de Jones**

Question 33

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Quais os critérios de uma boa redução no Perfil?

Answer 33

- Retorno do sinal da ampulheta - Retorno do ângulo diáfise capitelar - Realinhamento da linha umeral anterior

Question 34

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Quais os critérios de uma boa redução no AP?

Answer 34

- Retorno ao ângulo de Baumann → **> 10°** (evita o cúbito varo)

Question 35

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - No tratamento cirúrgico, quais as possibilidades de passagem de fio K para fixação?

Answer 35

- Fixação com 2 ou 3 fios laterais - Fixação com 2 fios cruzados - 3 fios laterais tem força biomecânica similar a de 2 fios cruzados - **Fios cruzados podem complicar com lesão do nervo ulnar**

Question 36

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - No tratamento cirúrgico com fio K, quais os critérios para uma boa fixação?

Answer 36

- Os dois fios devem passar pelas **duas corticais** - Os dois fios devem passar pelos **fragmentos proximal e distal** - Os dois fios devem ser **divergentes** (**não devem cruzar no foco da fratura**)

Question 37

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Quais as principais complicações?

Answer 37

- Lesão vascular (art. braquial) - Síndrome compartimental aguda (SCA) - Lesão nervosa - NIA (ramo de n. mediano) - N. radial - **Consolidação viciosa - desvio angular (varo) → mais comum**

Question 38

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Qual a **complicação mais comum**?

Answer 38

- **Consolidação viciosa** - **Cúbito Varo** - **Hiperextensão** - **Varo** - **Rotação interna**

Question 39

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Dentro das complicações, qual a "%" de acometimento de lesão vascular e qual a artéria mais lesada?

Answer 39

- Acomete de **1 a 15%** dos pacientes - **Lesão da art. braquial (desvio posterolateral)**

Question 40

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Dentro das complicações, qual a artéria mais lesada?

Answer 40

- **Art. braquial (desvio posterolateral)**

Question 41

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Dentro das complicações, qual a "%" de evolução com SCA e qual lesão dificulta do diagnóstico?

Answer 41

- Acomete de **0,1 a 0,5%** dos pacientes - Normalmente acomete mais pacientes com **desvio posterolateral** - Ocorre mais quando há **lesão do n. mediano** → hipoestesia da região anterior do antebraço → diminui dor → dificulta o diagnóstico de SCA

Question 42

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Quais os **5 P's** para avaliação de SCA? ## Footnote *Na criança **NÃO** é um bom preditor avaliativo*

Answer 42

- **P**ain (dor) - **P**ulse (pulso) - **P**allor (coloração) - **P**aresthesia (parestesia) - **P**aralisis (paralisia)

Question 43

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Quais os **3 A's** para avaliação de SCA?

Answer 43

- **A**gitação (principal) - **A**umento de analgesia (opióides) - **A**nsiedade

Question 44

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Dentro das complicações, qual a "%" de acometimento com **neuropraxia** e quais os principais nervos lesados (1° e 2°)?

Answer 44

- Acomete cerca de **16%** dos pacientes - **O n. interósseo anterior (NIA) - ramo do n. mediano é o mais acometido (5%)** → ocorre no desvio posterolateral - O 2° nervo mais acometido é o radial (4%) → ocorre no desvio posteromedial

Question 45

# Fratura supracondiliana do úmero na criança - Em caso de **fraturas supracondilianas em flexão (raras)**: - 1) Qual a "%" de acometimento? - 2) Qual o mecanismo de trauma? - 3) Qual o desvio apresentado? - 4) Qual a principal lesão nervosa? - 5) Como fazer a imobilização?

Answer 45

- 1) **2% das fraturas supracondilianas** - 2) **Trauma direto posterior** - 3) **Desvio para anterior** - 4) Neuropraxia do **n. ulnar** - 5) Redução e **imobilização em extensão**