Farmacología Flashcards
Alteraciones en la farmacocinética
Hay más cambios en el metabolismo y excreción
Alteración en absorción
- Reducción de la producción de ácido gástrico
- Disminución del vaciamiento gástrico
- Disminución del flujo sanguíneo en el TGI
- Reducción de la superficie de absorción (las microvellocidades se aplanan)
- Cambios en la captación y transporte de fármacos
- Disminución del metabolismo intestinal (citocromo p450, glicoproteína P)
Implicancia del pH
Gran parte de los fármacos administrados por vía oral
requieren pH 2 – 3 para disolverse, quedando una fracción disponible para la absorción en el TGI.
Diferencias:
– pH gástrico joven pre-prandial: 1 – 3
– pH gástrico AM pre-prandial: 2 – 3
– pH gástrico joven post-prandial: 4 – 5
– pH gástrico AM post-prandial: 5
Implicancia del eflujo intestinal
Glicoproteína-P:
– Proteína de eflujo expresada por el gen MDR1 (Multi Drug Resistance)
– Barrera a la absorción de fármacos en el intestino y en BHE
– Controversial cambio de actividad durante el envejecimiento
* Mayor cambio en BHE (más sedación y en más tiempo)
* Ningún cambio en TGI
Alteración en distribución
Cambios en la composición corporal
– Disminución masa magra
– Disminución volumen de agua corporal
– Aumento relativo masa grasa
Alteración proteínas plasmáticas
– Disminución de albúmina
– Aumento o disminución de a1-glicoproteina ácid
Implicancias en Vd (volumen de distribución)
Fármacos hidrofílicos ↓ Vd
– Aumenta concentración plasmática
– Aumenta efecto/toxicidad/dosis supraterapéutica
– Ejemplos: OH, litio, digoxina, AINEs
Fármacos lipofílicos ↑ Vd
– Disminuye concentración plasmática
– Disminuye efecto/riesgo de dosis subterapéutica
– Ejemplos: diazepam, propanolol
Implicancias en unión a proteínas plasmáticas
Albúmina:
– Relevancia clínica poco estudiada
– Para fármacos con alta extracción hepática
– Elevada unión a proteínas plasmáticas
Fármacos administrados por vía IV con alto
%UPP:
– Haloperidol
– Verapamilo
– Doxorrubicina
– Midazolam
Envejecimiento hepático
- estructural: menor flujo, masa y fenestaciones, más delgadez de los sinusoides, alteración del número de mitocondrias
- funcional y metabólico: más daño oxidativo, menor función mitocondrial y síntesis macromoléculas
Implicancias flujo sanguíneo
Metabolismo con fármacos de baja extracción hepática:
– Metabolismo “inalterado” entre jóvenes y adultos mayores
Metabolismo de fármacos con alta extracción hepática:
– Imipramina, amitriptilina
– Verapamilo
– Propanolol
Metabolismo en el AM
Fase I: preparación. Alprazolam, ibuprofeno, warfarina, imipramina
Fase II: reacción de síntesis. No cambian en AM. Conjugación, acetilación, metilación
CYP450
- Aumenta vida media de eliminación de medicamentos sustratos de CYP450.
- Mayor acumulación de fármacos generalmente lipofílicos en el organismo.
- Aumento del riesgo de toxicidad a largo plazo.
Envejecimiento renal
- Clínica: erc, reserva funcional, aki
- Microscópico: glomeruloesclerosis, fibrosis, atrofia, arterioesclerosis
- Macroscópico: masa, peso, parénquima
- Funcional: filtración glomerular, sodio, concentración urinaria, k
*ojo con metformina, ieca
Sistema cardiovascular
- Disminución del gasto cardiaco.
- Alteración de la perfusión relativa en tejidos.
- Disminución de la respuesta a los Badrenérgico
*recordar cambios: arritmias por disminución del gasto cardíaco, isquemia, hipertrofia, fibrosis, etc
Sistema colinérgico
Sobre el SNC:
– Mareos
– Confusión
– Deterioro cognitivo
– Delirium
A nivel periférico:
– Sequedad bucal
– Sequedad ocular y visión borrosa
– Retención urinaria
– Constipación
risperidona<olanzapina<clorpromazina
Ajuste de dosis en el paciente geriátrico:
– Por función renal
– Por función hepática
– Por hipoalbuminemia
Fármacos que requiere ajuste por función
renal
- Hidrofílicos (o que han sufrido biotransformación/bioconjugación)
- Excretados extensamente como alterados o inalterados por vía renal
- Por ejemplo: betalactámicos, aminoglucósidos.
Fórmula Cockcroft-Gault
edad, peso, crea
fx hepática
Generalmente en el contexto de daño hepático crónico:
- Fármacos que requiere ajuste por función hepática
– Altamente lipofílicos
– Gran extracción hepática - Clasificación Child Pugh A, B y C
Por ejemplo: macrólidos, fluoroquinolonas.
AINES, coxib, tetraciclinas, sulfas, penicilina, etc
Ajuste por hipoalbuminemia
- Información controversial y poco contundente respecto del ajuste y utilidad clínica.
- Modelos más utilizados son anticonvulsivantes:
– Fenitoína
– Carbamazepina
– Ácido valproico
Ecuación hipoalbuminemia
Ecuación de Sheiner-Tozer
Fármacos candidatos a ajuste
- Fármacos con alta unión a albúmina (> 70%)
- Cinética de eliminación no lineal
- Pacientes con falla renal
- Pacientes con hipoalbuminemia severa
Polifarmacia
- No hay una definición absoluta en el punto de
corte (OMS > 3) - Aunque la mayoría definen este número como ≥5 fármacos prescritos (tratamientos crónicos).
- El riesgo de RAM aumenta > 50% cuando se utilizan ≥ 5 medicamentos a la vez
Tipos de polifarmacia
- Polifarmacia > 5 medicamentos
- Polifarmacia excesiva > 9-10 medicamentos
- Polifarmacia inapropiada > 5 medicamentos y al menos 1 de ellos considerado inapropiado.
¿Quiénes causan hiponatremia?
Tiazidas, isrs, diureticos de asa
¿Con qué fcos hay que tener precaucación?
- Anticoagulantes
- Antiarrítmicos
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
- Anticonvulsivantes (carbamazepina)
- Antihistamínicos de primera generación (hidroxicina)
- Benzodiazepinas (uso crónico)
- Digoxina
- Fluoxetina/Paroxetina
- Evitar uso innecesario de IBP
Prescribir un medicamento (MPI) en cascada puede:
– Empeorar la experiencia farmacoterapéutica
– Aumentar riesgo de RAM
– Aumentar Polifarmacia
– Aumentar uso de MPIs
– Aumentar interacciones potenciales
– Aumentar falta de adherencia
Estrategias de detección
- Métodos implícitos:
– Experiencia clínica (Geriatra/QF; MAI) - Métodos explícitos:
– Criterios de Beers (2019)
– Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP)
– Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START)
– Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET)
– PRISCUS
Hipertensión tto
“Partir bajo e ir lento”: Evitar hipotensión, caídas
Criterios de Beers:
– Nifedipino de liberación inmediata (es lo mismo que romper matriz de liberación osmótica).
– Doxazosina: Desbalance riesgo/beneficio.
– Clonidina/metildopa: RAM sobre SNC
Criterios STOPP
– Evitar diuréticos en presencia de incontinencia urinaria.
– Diuréticos del asa como monoterapia.
– Diuréticos tiazídicos en presencia de gota.
– AINEs en presencia de HTA moderada a grave
Diabetes tto
“Iniciar bajo/aumentar lento”: evitar hipoglicemia ↑
mortalidad
Criterios de Beers:
– Sulfonilureas (glibenclamida): desbalance riesgo/beneficio.
Criterios STOPP:
– Evitar fármacos enmascaradores de síntomas de
hipoglicemia (taquicardia).
Depresión
Criterios de Beers:
– ISRS en presencia de hiponatremia.
– Cualquier antidepresivo en paciente con historia de caídas o fracturas.
– Todos los antidepresivos tricíclicos.
Criterios STOPP:
– Evitar antidepresivos tricíclicos en presencia de glaucoma, trastornos del sistema excito-conductor, prostatismo y retención urinaria.
– ISRS con historia de sangrado GI o concomitancia con
AINEs
Dolor crónico
Criterios de Beers y STOPP tienen concordancia en evitar uso crónico de AINEs en AM (sin excepción)
Uso agudo no debe durar más de una semana y están contraindicados en muchas patologías (DHC, ERC, úlceras GI) o con otros tratamientos (TACO).
Recordar que:
- Paracetamol y metamizol (o dipirona) no son AINEs.
Anticolinérgicos
No dar
antidepresivos
antihistamínicos
antipsicóticos
antimuscarínicos
antiespasmódicos
relajantes musculares
