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geriatría > Dolor > Flashcards

Dolor Flashcards

1
Q

Cambio de paradigma de la definición

A

Ahora se considera como una experiencia personal, influenciada por factores culturales, religiosos, etc.

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2
Q

DOLOR AGUDO

A
  • Usualmente el daño tisular es obvio
  • Incremento en actividad del sist nervioso
  • Se resuelve con curación
  • Función protectora
  • 1 mes
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3
Q

DOLOR CRÓNICO

A
  • 3-6 meses
  • Más allá del período esperado de curación
  • Usualmente no tiene función protectora
  • Degrada la salud y la función
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4
Q

Tipos de dolor
fisiopatología

A
  • nociceptivo
  • neuropático: sistema somstosensorial
  • nociplástico
  • mixto
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5
Q

Dolor crónico primario

A
  • Generalizado
  • Cefaleas
  • Síndrome de dolor complejo
  • Visceral
  • Músculoesquelético
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6
Q

Dolor crónico secundario

A
  • Cáncer
  • Post qx
  • neuropático
  • secundario cefalea
  • secundario visceral
  • secundario musculoesquelético
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7
Q

Fisiopatología del Dolor Crónico

A
  1. Al tener una lesión, se estimulan los nociceptores, generando en un comienzo dolor agudo.
  2. En primera instancia, a nivel periférico, se produce la liberación de una serie de mediadores inflamatorios, activación de la vía de ácido araquidónico, bradicininas, producción de prostaglandinas, liberación de histaminas,
    etc.
  3. En la medida que el paciente no es adecuadamente tratado y perdura en el tiempo, se va produciendo una sensibilización en los nociceptores. Se genera una “sopa” inflamatoria, que a la larga disminuye el umbral de excitación de los nociceptores.
  4. Si se perpetúa, va a ir generando los fenómenos de sensibilización periférica que después se traducirá en fenómenos de sensibilización central.
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8
Q

Sensibilidad central

A
  1. Toda la información de la periferia es transmitida hacia el asta dorsal de la ME, principalmente a través de las
    fibras aferentes.
  2. En el asta dorsal, hay neuronas de amplio rango. Normalmente se produce la liberación del glutamato, el cual se une a sus receptores AMPA. Generalmente el proceso queda hasta aquí.
  3. Cuando el estímulo es persistente en tiempo, se produce la liberación de la sustancia P y del péptido
    relacionado con el gen de la calcitonina. Esto produce fenómenos de despolarización parcial de las membranas
    de estas neuronas de amplio rango.
  4. Esto hace que los receptores NMDA, que normalmente se encuentran bloqueados por magnesio, se desbloqueen y que el glutamato se una a los receptores.
  5. Lo anterior hace que se produzca una apertura de los canales iónicos de calcio, con ingreso masivo del calcio.
  6. Recordar que el calcio es citotóxico, lo que genera un incremento en la excitabilidad de estas neuronas, por lo
    tanto va modificando su respuesta.
  7. La información es transmitida a los centros superiores, donde se activan una serie de áreas que perpetúan el
    dolor.
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9
Q

La Matriz del Dolor

A

Muchas veces los pacientes con dolor crónico tienen una disminución de la sustancia gris y se van activando áreas integrativas de la corteza prefrontal, esto es muy claro en pacientes con dolor crónico concomitante a trastornos cognitivos, conductuales, problemas de memoria y problemas de concentración. También se activa el sistema límbico (áreas afectivas) y áreas regulatorias.
Lo positivo, es que si se trata adecuadamente al paciente, la pérdida de la sustancia gris puede ser reversible.

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10
Q

Vías Descendentes

A

Las vías descendentes inhibitorias del dolor están mediadas principalmente por dopamina, serotonina y noradrenalina,que van bloqueando estos impulsos. Sin embargo, en los pacientes que sufren dolor crónico, estas vías están agotadas y muchas veces se usan fármacos, como los antidepresivos duales, para poder potenciar estas vías descendentes del dolor.

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11
Q

Epidemiología 2014

A

De acuerdo una encuesta realizada por la ACHED-CP en 2014, la prevalencia del dolor crónico no oncológico es
32,1%, prácticamente el 85% padecía de dolor de intensidad moderada (65,66%) a severa (20,86%). Se estima que alrededor de 1.229.132 de chilenos padecen dolor crónico severo.
Actualmente, estas cifras están siendo actualizadas, y se estima que la prevalencia actual del dolor crónico es de un
34%.

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12
Q

Encuesta nacional de salud

A

✓ La prevalencia de síntomas musculares esqueléticos por más de 7 días es de alrededor 26%.
✓ Es más prevalente en mujeres.
✓ A medida que aumentan los años, aumenta la prevalencia del dolor.
✓ A medida que la persona tiene menos años de estudios aprobados, aumenta la prevalencia del dolor.

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13
Q

Discapacidad por dolor

A

El 23,4% de la carga nacional de discapacidad en mayores de 15 años corresponde al dolor músculo esquelético. Las
principales patologías causantes son: Lumbago crónico (1o), artrosis de rodilla y cadera (2o), síndrome de hombro doloroso (3o), síndrome miofascial (4o) y fibromialgia (5o).

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14
Q

Consecuencias del dolor crónico

A
  • Sanitarias: discapacidad (23%), depresión, andiedad
  • No sanitarias: productividad laboral (costo, método del capital humano)
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15
Q

Dolor Crónico en Personas Mayores
prevalencia

A

Alrededor de 20-40% de las personas mayores tienen tiene dolor crónico:
✓ Mayores de 85 años: 79%.
✓ Personas institucionalizadas: 70-80%.
✓ Sin control del dolor: 90%.

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16
Q

Causas de dolor crónico en personas mayores

A

Origen nociceptivo, tipo mecánico, articular
Artrosis de rodillas y caderas, lumbago crónico, raquiestenosis lumbar, tendinitis, síndrome de hombro doloroso, fibromialgias, síndrome de dolor miofascial, secundario a traumatismos, caídas, fracturas de caderas. También puede ser secundario a cáncer, post ACV, polineuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor de causa isquémica, dolor postquirúrgico.

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17
Q

El dolor crónico no es es más común en las PM, pero no es normal. Las PM:

A

✓ Cursan el dolor con mayor intensidad .
✓ Tienen menor nocicepción para estímulos de presión.
✓ Mayor tolerancia al dolor cutáneo.
✓ Menor tolerancia al dolor profundo.
✓ Mayor tiempo de reacción a la percepción del primer dolor.

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18
Q

Consecuencias del Dolor Crónico en el Adulto Mayor

A

✓ Aislamiento social.
✓ Depresión, ansiedad y angustia.
✓ Alteraciones del sueño.
✓ Caídas: Aumenta el riesgo en 50% anual vs 27,5% de quien no lo padece.
✓ Fracturas.
✓ Pérdida de independencia y movilidad reducida.
✓ Fragilidad.
✓ Alteraciones cognitivas: Hasta el 54% de pacientes con DC en funciones de atención, memoria, concentración y funciones ejecutivas.
De los pacientes que tienen deterioro cognitivo, sólo el 56% recibe analgesia vs 80% en el grupo con cognición intacta.

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19
Q

Dolor Crónico Subtratado

A

✓ Falta de identificación del dolor: Muchos pacientes sufren de trastornos cognitivos por lo que no lo describen de forma adecuada o se les olvida.
✓ La falsa creencia de que el dolor es parte del proceso de envejecimiento.
✓ El deterioro cognitivo con presentaciones variables del dolor.
✓ El subregistro del paciente: No se alcanza a abordar en consulta médica por el tiempo limitado.
✓ Tiempo limitado en la consulta clínica (abordar el dolor entre múltiples condiciones comórbidas)
Se debe considerar el dolor crónico dentro de los síndromes geriátricos.

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20
Q

¿Cada cuánto se debe hacer el screening de dolor crónico?

A

1 año

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21
Q

¿Qué no olvidar en la entrevista?

A

Siempre hay que estimar la repercusión en la vida diaria de la persona, impacto en su funcionalidad, participación de aspectos psicológicos y sociales y pesquisar el posible abuso de sustancias. Se debe objetivar terapias previamente utilizadas y los posibles efectos colaterales que podrían haber aparecido.

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22
Q

Evaluación del dolor

A

● Dolor general: EVA Se considera relevante disminución de 2 puntos en EVA o NRS o de 33% de la intensidad
inicial. Se puede considerar dolor leve (1-3), moderado (4-6) y severo (7-10).
● Dolor neuropático: DN4. Quemazón, hormigueo, corriente, frio, prurito+hipoestesia, alodinia
● Demencias: PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia).

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23
Q

¿En qué patologías solo se piden exámenes cuando tienen banderas rojas?

A

Cefalea y lumbago

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24
Q

Búsqueda de artrosis

A

VSG, rx pelvis

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25
Q

Búsqueda de polineuropatía, miopatía, neuropatía

A

electrodg, creatinfosfoquinasa

26
Q

Búsqueda de fibromialgia, polimialgia reumática, miopatía

A

vsg, creatinfosfoquinasa, perfil tiroideo

27
Q

objetivo del tto

A

Lamentablemente, no siempre se llega a eliminar el dolor, pero se debe lograr controlar y disminuir su intensidad (entre 50-60%) para poder retomar sus actividades.

28
Q

Pilares del tto

A

● Terapia Psicológica: Manejo con psiquiatra y psicólogo.
● Rehabilitación: Rol de kinesiólogos y TO.
● Tratamiento del Dolor: Fármacos y procedimientos.
● Manejo nutricional: Dieta antiinflamatoria.

29
Q

Cambios farmacocinéticos

A

✓ Reducción volumen intravascular y masa muscular.
✓ Mayor relación masa grasa / masa magra.
✓ Menor volumen de agua total (afecta la distribución).
✓ Aumento niveles plasmáticos de fármacos liposolubles y de hidrofílicos.
✓ Disminución de niveles de albúmina, aumento de la fracción libre de fármacos.
✓ Aclaramiento renal disminuye (6-10% por cada década desde 30 años).
✓ Función hepática: Disminución del flujo sanguíneo (citocromos).

30
Q

Gastrointestinal

A

Secreción alterada, menor flujo sanguíneo, motilidad y absorción alterada
Altera biodisponibilidad y tiempo de tránsito

31
Q

Hígado

A

Menor masa hepática, flujo sanguíneo, enzimas y síntesis proteíca, regeneración
Menor albúmina, metabolismo de fcos
BIODISPONIBILIDAD AUMENTADA, RIESGO DE TOXICIDAD

32
Q

Cardiaco

A

Menor índice cardíaco
Pico del fco más alto y rápido
Riesgo de toxicidad

33
Q

Renal

A

Menor tamaño, flujo sanguíneo, fx renal
Menor eliminación renal

34
Q

General

A

Más grasa, menos agua
Más volumen de distribución para fcos lipofílicos, más concentración para fcos hidrofílicos
Retraso en eliminación y comienzo de acción

35
Q

Sistema nervioso

A

Menor flujo sanguíneo, neurotransmisores, n de receptores opiodes
Atrofia neuronal
Más dolor ante estímulos nociceptivos

36
Q

Tratamiento fcológico

A

Se puede usar hasta 3-4 fármacos en el control del dolor ya que son muchas las vías en la generación y perpetuación del dolor.
● Nivel Periférico (Transducción): AINES, opioides, analgésicos locales.
● Nivel Presináptico (Traducción): Gabapectinoide (neuromodulador), anestésicos locales, opioides, procedimientos quirúrgicos.
● Nivel Central (Modulación y Percepción): Opioides, antagonistas del receptor NMDA, antidepresivos tricíclicos y duales.

37
Q

Dosis

A

El inicio de la terapia para una PM se debe iniciar con una reducción del 25-50% de la dosis estandarizada para ese
medicamento y se aumenta paulatinamente.
Comenzar lento y seguir lento

38
Q

Fármacos no opiodes

A

● Paracetamol: Primera línea. Dosis: 650 mg cada 8 hrs. Dosis máxima diaria: 3250 mg. Disminuye dolor y aumenta la funcionalidad.
● AINES: Segunda línea. No se aconseja en dolor crónico, se usa en cuadros agudos o exacerbaciones sobre crónico.
● COXIB: Sin mayor efectividad que otros AINES. El tiempo de uso no debe superar los 3 meses (Criterios STOPP)
● AINES Tópicos: Recomendación grado débil, moderada evidencia sobre dolores articulares. Ej: Diclofenaco en gel.

Riesgo gastrointestinal: COXIB + Inhibidor bomba protones.
Riesgo CV: AINES no selectivos (naproxeno) + inhibidor bomba protones.

39
Q

Neuromoduladores (Anticonvulsivante)
ram

A

Sedación, mareo, somnolencia, edema periférico, aumento de peso, náuseas.

40
Q

Neuromoduladores (Anticonvulsivante)

A

● Gabapentina: Dolor crónico de origen musculoesquelético. Dosis: 100 mg cada noche y después 100 mg cada 8 horas. Dosis máxima diaria: 3600 mg.
● Pregabalina: Dolor crónico de origen musculoesquelético. Se debe ajustar la dosis según VFG, y hay que tener en día de hemodiálisis, el paciente se debe suplementar con la mitad de la dosis. Dosis: 50 mg cada noche y después 50 mg cada 8 horas. Dosis máxima diaria: 600 mg.
● Carbamazepina: 1o línea neuralgia del trigémino.

41
Q

Antidepresivos

A

Efecto analgésico precoz independiente sobre acciones del estado de ánimo. Se utiliza más en dosis analgesivas que antidepresivas. Riesgos en cardiópatas, HTA, hiponatremia.
Son fármacos de metabolismo hepático, sus metabolitos se excretan por vía renal. La mayoría no requieren ajuste de dosis en la ERC si FG > 30 mL/min/1,73 m2
Sólo algunos de ellos requieren ajuste de dosis o se desaconseja su uso a partir de FG menores. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina pueden generar síndrome serotoninérgico más aún cuando utilizamos este fármaco junto a tramadol.

42
Q

ADT

A

✓ Evitar, potencial arritmogénico.
✓ Efectos secundarios: Sedación, aumento de peso y ortostatismo.
✓ Efectos anticolinérgicos.
Nortriptilina: 25 mg/día.

43
Q

Venlafaxina

A

✓ Biotransformación hepática.
✓ Requiere ajuste de dosificación en el paciente renal.
✓ Dosis 75 a 375 mg/día.
✓ Reducir a un 50% cuando VFG <50.
✓ No reponer postdiálisis.
Dosis: 37,5 mg/día.
Dosis máxima diaria: 300 mg/día.

44
Q

Duloxetina

A

✓ Hepatotoxicidad e hiponatremia.
✓ No es necesario un ajuste en ERC leve o moderada. No utilizar en pacientes con
VFG <30 (ERC severa).
✓ Dosis máxima 60 mg/día.
✓ Para manejo de fibromialgia y gonartrosis.
Dosis: 30 mg/día.
Dosis máxima diaria: 60 mg/día.

45
Q

Opiodes

A

Son los fármacos que tienen efectos similares a la morfina. Producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro y fuera del SNC. Sirven para dolor agudo y crónico, en intensidades de moderada a severa.
✓ Produce analgesia al unirse a receptores específicos del SNC.
✓ Mecanismo: Inhiben la entrada de calcio en la neurona presináptica y reducen la liberación glutamato, sustancia P y CGRP. En las neuronas postsinápticas activa y abre los canales de potasio, lo que lleva a una salida de K+ e hiperpolarización celular. Las neuronas hiperpolarizadas de segundo orden se vuelven menos sensibles a los estímulos excitadores.

46
Q

RAM opioides

A
  • Depresión respiratoria
  • Depresión a nivel central
  • Hiperalgesia
  • Endocrinopatías
  • Nauseas, vómitos
  • Retención urinaria
  • Constipación
  • Tolerancia

Se ha visto que con los opioides, el riesgo de generar un daño orgánico es mucho menor vs con los AINES y paracetamol. En adulto mayor existe un 10-25% más de efectos adversos

47
Q

Recomendaciones del Uso de Opioides en Personas Mayores

A

✓ Comenzar con dosis más bajas (25%-50% de la dosis).
✓ Inicio con formulaciones de corta duración para ajuste rápido. Posterior paso a formulación retardada o transdérmica.
✓ Uso de fórmula liberación prolongada con eventuales rescates.
✓ Titulación en base respuesta individual, cada 24-48 hrs
✓ Se aconseja comenzar concomitantemente con la terapia, con tratamiento preventivo de los efectos adversos comunes esperados (ej antieméticos, terapia constipación)

48
Q

Tramadol

A

25 mg cada 8 horas. Se puede ir titulando.
300 mg/día. Se prefieren fórmulas de liberación prolongada.

49
Q

Codeína

A

Se considera de limitada utilidad por efecto techo e incidencia de náuseas y constipación. No se utiliza generalmente en dolor.

50
Q

Morfina

A

5-10 mg cada 12 horas VO
Se utiliza generalmente en dolor oncológico y no en dolor no oncológico.

51
Q

Oxicodona

A

5-10 mg cada 12 horas VO
Tiene varios efectos adversos por lo que se evita utilizar en dolor crónico no oncológico.

52
Q

Buprenorfina

A

atípico
5-10 μg/h con titulación a 35-70 μg/h.
Es muy seguro. Se administra en parches con demora en el inicio de acción. Su recambio es 1 o 2 veces por semana.

53
Q

Metadona

A

No se recomienda en esta población por su vida media variable y alteraciones del intervalo QT.

54
Q

Meperidina

A

No se recomienda en esta población por su corta acción y las reacciones adversas

55
Q

Tapentadol

A

atípico
50 mg cada 12 horas VO sin necesidad de ajuste de dosis.

Se asocia con menos reacciones medicamentosas y escaso efecto serotoninérgico, con eficacia no menor a
oxicodona. Su farmacocinética es preferencial a la del tramados (baja unión a proteínas plasmáticas). No utilizar en daño renal y/o hepático severo.

56
Q

En pacientes con dolor neuropático, los medicamentos a elección son

A
  1. Primer paso:
    a) Antidepresivo dual (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-noradrenalina): Duloxetina o Venlafaxina.
    b) Bloqueador de los canales de calcio: Gabapentina o Pregabalina.
  2. Segundo paso: En caso de que no haya respuesta: Opioides.
  3. Tercer paso: Si el dolor persiste se debe derivar a una unidad especializada del manejo del dolor
57
Q

En pacientes con dolor nociceptivo, los medicamentos a elección son

A
  1. Primer paso: Acetaminofeno.
  2. Segundo paso:
    a) En asociación con agente tópico: Lidocaína o antiinflamatorio tópico.
    b) Tramadol.
  3. Tercer paso:
    a) Agregar inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina/noradrenalina: Duloxetina o Venlafaxina.
    b) Opioide de mayor potencia.
  4. Cuarto paso: Si el dolor persiste se debe derivar a una unidad especializada del manejo del dolor.
58
Q

La rehabilitación tiene que ser

A

forma precoz, individualizada, lenta, progresiva, prudente, perseverante y mantenida en el tiempo. Guiada

59
Q

Fisiopatología del ejercicio

A

El ejercicio, por sí solo, estimula los receptores opioides, cannabinoides, noradrenérgicos y serotoninérgicos, lo que activa vías celulares como el óxido nítrico. Esto provoca la hiperpolarización de las neuronas, disminuyendo la velocidad de disparo neuronal e inhibiendo la liberación de neurotransmisores asociados con el dolor. A largo plazo, estas acciones pueden reducir la excitabilidad neuronal y los fenómenos de nocicepción.
En pacientes con dolor crónico basta con intensidades bajas para obtener fenómenos de analgesia, distinto a cuando se busca bajar de peso, que requieran intensidades más altas.

60
Q

Fisioterapia

A

● Calor: Útil en cuadros crónicos en contracturas musculares.
● Frío: Útil en procesos inflamatorios agudos.
● Masaje: Permite mejorar la circulación, el drenaje linfático y venoso. Importante en personas con baja movilidad.
El contacto físico es una forma de apoyo psicológico.
● Manejo de la ansiedad: Explicar la situación clínica, identificar e intervenir en situaciones de miedo y ansiedad.
Se debe mantener la estabilidad emocional del paciente.

61
Q

Enfoque del Manejo del Dolor

A
  1. Se deben establecer objetivos.
  2. Uso de combinaciones de medicamentos.
  3. El paracetamol sigue siendo el tratamiento de primera línea en adultos mayores en intensidades leves a
    moderadas.
  4. Evitar el uso a largo plazo de los AINES por los importantes riesgos gastrointestinales, renal y cardiovascular que conlleva.
  5. Considerar los opioides como opción terapéutica en pacientes que no responden a primera línea de tratamiento y padecen dolor de moderado a severo.
  6. Considerar el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina (duales) por sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Es beneficioso su uso en paciente que padecen de dolor y trastornos ansiosos/depresivos
  7. Implementar plan de vigilancia de cada nuevo tratamiento: Eficacia, tolerancia, adherencia, efectos adversos.
  8. Actividad física regular guiada por profesionales es la base del tratamiento.
  9. Educación en neurociencia, manejo psicológico y terapias cognitivo-conductuales están en primera línea del
    manejo del dolor.
  10. Determinar si se están cumpliendo los objetivos del tratamiento. Si no se alcanza se debe reevaluar el
    diagnóstico y tratamiento, y derivar en caso de que sea necesario.
  11. Basarse en el equipo de rehabilitación kinesiología, TO, psicología y nutrición.

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