Étude pronostiques Flashcards
Population étudiée :
= sujets malades : TOUS les patients de l’étude seront forcément malades.
Objectif principal :
= recherche de facteurs pronostiques associés à l’évolution d’une maladie.
Différences entre facteurs de risque et facteur pronostic :
- Le facteurs de risque = associés à la survenue d’une maladie et non à son évolution
- Facteurs pronostiques = facteurs suffisamment associés (statistiquement) pour prédire l’évolution mais pas nécessairement de lien de causalité.
4 objectifs des étude pronostique :
- Adapter la décision thérapeutique - la surveillance - l’information
- Définir des groupes homogènes de pronsotic pour les scores ou stadifications (utilisés dans les études ultéreireuses)
- Améliorer la planification des futures études cliniques
- Compréhension de l’histoire naturelle et de la physiopathologie
2 types de plan d’étude possible :
- Etude pronostique observationnelle = cohortes pronostiques prospectives (ou plus rarement rétrospectives)
- Etude pronsotiique interventionnelle = essais contrôlés randomisés
=> le design idéal est l’étude de cohorte pronostique car il est habituellement impossible ou non thérique de randomiser des patietns selon différents facteurs pronostiques.
+ étude cas témoins beaucoup plus rare : avec des cas correspondant à des patients atteintes de maladie ayant développé une complication et les témoins seront les patients atteintes de la meme maladie mais sans complication.
2 biais à risque lors de l’inclusion des patients dans une étude pronsotique + moyen de limiter ces biais :
- Biais lié à la surestimationn ou sous-estimationn du risque
- Biais de sélecition lors du recrutement = population hospitalière (généralement de moins bon pronostic)
=> privilégier un recrutement non spécialisé hors CHU.
Modalités qui assurent l’homogénéité pronsotique des groupes :
- Tous les patients doivent etre inclus au mêmem stade d’évolution de la maladie
- On parle alors de bojhorte incidente
- nécessite une Définition cohérente e tprévise des stades de la maladie
=> NB : La cohorte en doit pas etre définie rétrospectivement à partir du suivi d’une autre cohorte utilisé pour une autre étude car risque de biais de sélection majeur
4 caractéristiques d’un suivi de qualité :
- suivi suffisamment long = PCZ : pour tenir compte de l’évolution naturelle (temps de latence) de la maladie et ainsi détecter les événements
- Complet
- Correct
- Homogènes pour tous les patients
Principale risque de biais du suivi d’une cohorte pronsotique :
= biais des perdus de vue encor eplus important que pour les cohortes épidémiologiques classiques.
=> Si nombre de perdus de vue > 10-15% car les perdus de vue ont un pronsotic différent (meilleur ou moins bon)
NB : Biais encore plus important si la survenue de l’événement étudié est rare !!!
Caractéristiques du critère de jugement de qualité d’une étude pronostique : (4)
- Pertinents - valides - objectifs - non biasiés
- Définis à prioris
- mesurés de la meme manière dans tous les groupes par des évaluateurs formés
- Evaluationi en veugle des caractéristiques initiales des patients
+/- recours à un comité d’adjudication en aveugle, si crière subjectif.
moyen de lutter contre les facteurs de confusions potentiels :
= ajustement par analyse mmultivariée sur les facteurs pronostiques déja connus.
Tests statistiques utilisables en fonction du type de variable dans une étude pronsotique :
- Si variable qualitatives : mesure d’association = RR ou OR
- Si variable censurée (délai d’apparition d’un événement binaire comme survie ou décès) :
- Pour décrire la survie = courbe de Kaplan Meier
- Pour comparer deux courbes de survie = test du log-Ranj
- Pour une analyse multivariée = modèle de Cox
=> Tous les résultats doivent, comme toute estimation, être données avec leurs intervalle de confiacne et/ou degré de significativité p.
Méthode pour validé un score pronsotique :
= un score pronostique ne pourra etre validé (validation interne) que si ses performances dans le calssement des patients ont été vérifiées sur un autre échantillon : pn peut ainsi décider a priori que la moitié de l’échantillon (définie par tirage au sort) sera l’échantillon test (training set) qui sert à construire le score et que l’autre moitié sera l’échantillon de validation (validation set)
définition d’une cohorte de valisation :
+ méthode de validation.
= la cohorte pronsotique est urilisée pour valider la fiabilité d’un score pronsotique d éja décriit dans une première cohorte pronostique (une cohorte de valisiation est donc toujours une seconde cohorte)
- Etape de la validation :
- Vérifier la force d’assocaitionn (OR, HR)
- Mesure la discrimination = capciité du modèle à distinguer les malades qui feront ou ne feront pas l’événement
- Mesure de la calibration = capacité du modèle à prédire correctiement les probablités d’événement
NB : Si la validation du score pronsotique se fait sur un échantillon complétement indépendant du premier alors cela augmente la validité externe
Modalité d’analuse multivariée en fonction du délai d’apparition de l’événemment étudié en étude pronsotique :
- Si évenement attendu précoce :
- PAS de Prise en copte du facteur temps
- Test statistique pour analyse mmultivariée = modèle de régression logistique ou la variable expliquée (=dépendante) est la survenue de l’événeemnt considérée comme une variable dichotomiques et les variables explicatives (indépendantes) sont le facteeurs d’inteereet eet les facteurs pronsotistiques connus pouvant jouer un role de confusion
- Si évémenet attendu tardif :
- Prise en compte du facteur temps : INDISPENSABLE car il existe une nécessité d’un suivi de longue durée
- Test staitstique pour analuse multivariée = Modèles de Cox qui prend en compte le temps d’observation de chaque patient
- Le role du facteur pronstique d’interet, indépendamment des facteurs de confusion, sera évalué par le hazard ratio ajusté sur les facteurs de confusion, qui s’interpréte comme un risque reelatif.
