épicondylalgie lat et méd- exam 1 Flashcards
Pourquoi ne parle pas d’épicondylite?
Car peu ou pas de processus inflammatoire dans le tissu atteint
Quels tendons sont touchés?- Épicondyle lat.
Tendinose des tendons, gaines et jonctions musculaires du m. court extenseur radial du carpe et autre.
Que se passe-t-il dans une tendinopathie (point de vue macroscopique)?
Désorganisation des fibres de collagène:
-perte de l’orientation parallèle des fibres
-peut mener à des micro-déchirures (+ souvent fibres profondes)
Néo-vascularisation tendineuse:
-présence de vascularisation perpendiculaire aux fibres de collagène
L’épidémiologie nous renseigne sur quoi? EL
- fréquente en lat qu’en méd (7-10x)
- affecte principalement côté dominant
- affecte 1-3% pop. générale
- 5-10% des pts sont joueurs tennis
- Patho fréquemment reliée travail
- H=F
Quels sont facteurs de risque?- EL
- sport (raquette), changement récent dans l’entraînement ou travail (aug. vol., erreur d’entraînement ou modification équipement)
- travailleur manuel (gestes répétés)
- ordinateur (souris et clavier, ergonomie au travail
- patho cervicale associée
Quels sont les facteurs de risque- patho-mécanique du MS? -EL
- mal-alignement coude ou poignet (post-trauma ou fx)
- raideur poignet, coude ou épaule donc surcharge Musculo-tendineuse
- dim. contrôle moteur MS (ceinture scap.)
- instabilité lat. du coude pré-existante
Quel est le mécanisme de blessure?- EL
-apparition souvent insidieuse, aug. progressive
-microtrauma répétés: répétitions de contraction concentriques et excentriques des ext. et déviateurs radiaux du poignet
(+a/n CERC)
-histoire de trauma direct (rare)
Quels 2 syst. sont responsables du mécanisme de blessure?
1-Dysfonction syst. moteur: dim. force, changements morphologiques et perturbations contrôle moteur-déficits bilat.
2- Changement dans SNC et SNP impliquant des processus nociceptifs et non-nociceptifs des tissus neuronaux ou non
Quels sont les différents stades pathologiques?
I: irritation temporaire (inflammation ?)
II: Tendinose permanente - moins de 50% du tendon cross section
III: tendinose permanente: Plus de 50% du tendon cross-section
IV: Rupture partiel ou complète du tendon
Quelles sont les 7 stades de dlr?
I: dlr moyenne après une activité physique (moins de 24h)
II: dlr après activité (+ de 48hrs), résolu après warm-up
III: dlr avec activité phys., mais n’altère pas avec cette activité
IV: dlr avec act. phys. qui altère l’act.
V: dlr causée par des activités de la vie quotidienne qui sont intenses
VI: dlr intermittente au repos causées par des AVQ légères
VII: dlr constante au repos et qui dérange le sommeil
Quelle est la présentation clinique? EL
- Patient se présente avec une dlr à la face lat. du coude et dans la région de l’épicondyle lat. (rapporte parfois symptômes descendants dans l’av.-bras)
- aug. de la dlr avec préhension et gestes nécessitant ext. du poignet (porte, serrer main, pot)
- dim. progressive de la F. de préhension en lien avec aug. symp.
Quels sont les dx différentiels? EL
Dysfonction Cx avec possibilité de segment facilité
-habituellement C5-6 et/ou C6-7
-Neurodynamique problématique (ULNT 2r + que ULNT 2m)
Dysfonction articulaire au coude (R/U prox, H/U ou H/R)
-importance d’éval adéquatement la mobilité accessoire
-peut contribuer à développer une épicondylalgie
Syndrome tunnel radial ou autre patho n. radial
Instabilité lig. (collatéral lat.)
Dlr référée d’une patho de la coiffe des rotateurs
Que doit-on observer lors de l’évaluation?
Posture globale: -posture colonne cervicale et thoracique Alignement articulaire -valgus physiologique au coude -alignement du poignet (Dév. radiale ou ulnaire différente vs côté sain)
Qu’est-il important de vérifier vis-à-vis aa lors éval?
- Normalement pas de limitation
- habituellement bien en actif voir surpressions passives pour SFM
- dépistage poignet et épaule
Qu’est-il important de vérifier vis-à-vis la force musculaire? (ext. et DR)
Extension. et dév. radiale résistée au poignet
- avant-bras en pron.
- dlr de consultation, dim. force (peut coter sur 5)
- pire en ext.
- Cozen’s test
- bcp + souvent problématique en ext. que DR car + souvent CERC est atteint et il ne fait pas de DR
Qu’est-il important de vérifier vis-à-vis la force musculaire? Ext. résistée 3e doigt
- avec av-bras en pron. et coude en ext.
- court extenseur radial du carpe
- test de modley
- extenseur commun des doigts est souvent impliqués (synergie avec CERC)
Qu’est-il important de vérifier vis-à-vis la force musculaire?- force de préhension
- Diminuée vs côté sain, avec dlr
- À faire avec Jamar- données de suivi
- Dim. + importante de la F avec coude en ext. vs coude en Flex.
Quel sera la différence dans la F. de préhension dans un coude sain vs patho?
Sain: f. de préhension pas de différence si coude en flex ou ext.
Patho: F de préhension + grande si coude en flex. (dim. de 8% entre 2 positions)
Qu’est-il important de vérifier vis-à-vis la souplesse musculaire? EL
- Dim. souplesse des extenseurs du poignet (avec reproduction possible de la dlr à l’épicondyle ou dans les ext. - en proximal)
- Aug. tonus extenseurs du poignet, avec dlr
Qu’est-il important de vérifier vis-à-vis la pal?
-Douleur a/n épicondyle lat. coude
Est-il important de faire une éval. cervicale?
oui
- Mobilité active- rarement limitée dans le cas épicondylite (pts peuvent rapporter dlr ou raideur en fin de ROM)
- Mobilité passive intervertébrale spécifique- peut être limitée et/ou dlreuse
Est-ce que l’évaluation de la mobilité neurale devrait être fait?
Oui mais pas nécessairement 1er jour.
-ULNT 2r (radial); possible limitation vs côté sain avec reproduction des symptômes
-ULNT 2m (médian): limitations occasionnelle
ULNT 2r +++ que ULNT 2m
Qu’évalue-t-on lorsqu’on évalue le contrôle moteur?
- Préhension: Tendance en flex/ext du poignet plutôt que garder carpe neutre
- Perturbation sensorimotrice bilat. chez une personne avec une épicondylite unilat.: Aug. du temps de réaction du MS, Dim. de la vit. du mvmt pour membre sain et membre atteint
- Dim. proprio
- RSH peut être perturbé: F. prox serait affecté, faiblesse et dim. endurance trapèze inf et dentelé ant.
Quelles échelles fonctionnelles peuvent être utilisées?
- Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE): sert de test, retest pour suivi. Si - de 24/100= mauvais px
- Mayo elbow performance index (MEPI)
- DASH ou quick DASH
Quels tendons sont touchés- épicond. méd?
Rond pronateur
m. fléchisseur radial du carpe
Épidémiologie- EM?
- 10-20% de tous les cas d’épondylalgie
- affecte principalement côté dominant (75%)
- golf et sports de lancer (baseball++)
Quels sont les facteurs de risque-EM?
Sports (golf, lancer, overhead), changement récent dans l’entraînement (aug. vol. ou erreur d’entraînement)
- travailleur manuel (gestes répétés)
- ergonomie au travail
- Patho-mécanique; (mal alignement, raideur, dim. CM, instabilité pré-exisstante)
- Patho cervicale associée
Mécanisme de blessure- EM?
- apparition souvent insidieuse (tableau clinique habituellement rencontré), aug. progressive
- Microtraumas répétés; répétition de contractions concentriques et excentriques des flech. du poignet et rond prona. de l’av-bras
- hx trauma direct
Quelles est la présentation clinique- EM?
- pt se présente avec dlr face méd du coude, dans région épicondyle méd (parfois symptomes descendants)
- Aug. dlr avec préhension et gestes nécessitant la flex poignet et la pron. avant-bras
- DIm. progressive de la F. de préhension en lien avec aug. symptômes
Quels sont les dx différentiels- EM?
- Dysfonction Cx-Thx avec possibilité de segment facilité (Habituellement C7-D1 et/ou D1-2, possible C5-6 et C6-7, , neurodynamique problématique
- Instabilité lig. (lig. collatéral médial)
- S. tunnel ulnaire
- Tendinopathie tricipitale
- Syndrome défilé thoracique
Qu’évalue-t-on avec la F musculaire? EM
- Flex et Dév. radiale résistée du poignet
- Pronation résistée
- F préhension
Qu’est-il important de regarder avec la flex. et dév. radiale résistée poignet?- EM
- av.-bras en supi
- dlr de consultation dim. force
- Pire en ext. coude (pas aussi clair qu’avec épicondylite lat.)
Qu’est-il important de regarder avec la pron. résistée de l’av.-bras?- EM
- position de départ avec av.-bras en supi
- Rond pronateur (souvent ++)
Qu’est-il important de regarder avec la souplesse musculaire- EM
- dim. souplesses des m. fléchisseurs du poignet
- Aug. tonus fléchisseurs du poignet et rond pron. avec dlr
Qu’est-il important de regarder avec la mobilité neurale -EM
- ULNT 3 (ulnaire)- possible limitation vs côté sain avec reproduction symptômes
- ULNT 1 et 2 m (médian)- limitation occasionnelle
L’éval. médicale consiste en quoi? (Imagerie)
-échographie MSK
IRM;
-utiles pour montrer changement structurels et la vascularisation du tendon
-Présence de rupture ou non du tendon CERC
-Surtout si symptômes persistants depuis + 6mois même avec tx conservateur
*Morphologie tendon ou qte vascularisation n’est pas nécessairement en relation avec symptômes.
-Rx coude: surtout si nous suspectons changements dégénératifs articulaires
-Rx cervicale: pertinent si suspicion influence colonne Cx
Pour quelles raisons une consultation en orthopédie serait nécessaire?
Déterminer si condition chx ou non
- En lien avec échec tx conservateur
- En lien avec résultat imagerie
Quels sont les tx pour articulaire?
- mobilisations accessoires selon les restrictions (art. R/U, H/U et H/R)
- Traction : souvent en H/R (entre tête radial et capitulum) à l’occasion en H/U. Peut s’avérer utile pour créer un étirement des fibres du tendon.
Quels sont les tx pour la souplesse musculaire?
-étirement des m. ext. et fléchi. du poignet
ext: E coude, pron, F poignet
Fléch: E coude, supi, E poignet
-exercices pourraient favoriser une hyperémie, l’alignement des fibres de collagène et les forces tensiles créées dans le tendon pourraient favoriser le remodelage
-Techniques PNF, massages, techniques myofasciales, points de pression(pt gâchette)
-Taping (effet neuro-proprio)
Quels sont les tx -renforcement musculaire selon les différentes phases de guérison?
- Phase aigue: pas de renforcement ou très peu (finger slides)
- Phase sub-aigue: renforcement excentrique. Avec coude fléchi pour débuter, progression coude en ext., progression de la charge et nmbre répétitions
- Chronique: pt + forte et moins dlr; exerices concentriques et excentriques. Progression de la charge et des répétitions.
Donnez un exemple de programme de renforcement pour une EL chronique
-Programme d’exercices excentriques (rubber bar)- 3 série de 15 rép. pendant 6semaines.
Gradation selon la dlr
Quels sont les bénéfices de renforcement musculaire excentrique vs concentrique vs ISOM?
- pas d’évidence claires des bénéfices de l’excentrique vs concentrique
- satisfaction (dim dlr) et retour à l’activité (fonction) légèrement + avec exc.
- Exercices (conc. et/ou exc): effets bénéfiques à court et long termes.
- exc- remodelage des fibres
- ex. ISOM auraient des effets bénéfiques sur la dlr et la fonction, mais probablement non-efficaces si intervention seule
- Meilleure combinaison: exercice exc. et conc. par la suite, suivi phase ISOM
Quel tx avec agents électro-physiques peuvent être réalisés?
- Glace, frictions à la glace
- Ultrason (pas évidences claires)
- Thérapie onde de shock (pas + efficace autres modalités, aurait effet + sur F préhension)
Est-il pertinent d’utiliser une attelle?
- surtout pour retour au jeu ou au travail
- durant l’activité stressante, enlever au repos et la nuit
- Facteur pérdicteur de l’efficacité de l’orthèse si utilisée sans thérapie: si dlr produite est + petite lorsque la pression à l’av.-bras est appliquée avant la résistance au poignet p/r après, le test est +
Que doit-on faire en lien avec l’ergonomie?
- correction au travail (poste de travail et outils de travail)
- correction du geste sportif, référer à un expert au besoin
Que doit-on faire en lien avec le contrôle moteur?
- stimulation des gestes sportifs ou des tâches de travail (entraînement dans la tâche)
- Correction de la préhension (pas d’ext. ou de flex excessive, carpe neutre)
- CM de la ceinture scap (RSH adéquat, positionnement tête humérale- pour bon reaching)
- On travaille en bilatérale dû au phénomène de «cross education »
Quels sont les modalités complémentaires aux exercices, ergonomie, modalités analgésique, attelle?
- Technique Mulligan (cisaillement lat. avec ext. et/ou préhension résistée. Possibilité le faire à la maison)
- TMO colonne Cx (si dysfonction associée)
- Mobilité neurale
- Aiguilles sous le derme
- frictions transverses (doivent durer 10min, peuvent être fait à la maison)
Est-ce que la modalité « wait and see » est efficace?
- démontrée + efficace à long terme qu’infiltration cortisone
- Tx conservateur pht ne serait pas plus efficace sur 1an
Quelles sont les effets des infiltrations de cortisone?
- effets bénéfiques à court terme (même meilleurs que pht à court terme)
- effets long terme: récurrence des s., pht sup à cortico su 1an
- lorsque comparé à placebo= pas de différence significative
- pht seul + efficace que infiltration + pht à long terme.
Que permettent les injections avec «autologous whole blood »?
- dim dlr
- aug. force
- amélioration fonction
Que permettent les injections avec plasma riche en plaquettes (PRP)?
- améliorerait la fonction et la dlr + que l’infiltration de cortisone avec suivi 1an
- pourrait être une option envisageable dans cas chronique avec échec autres tx conservateurs
- dim dlr, aug. F, amélioration fonction
- facteurs de croissance dans les plaquettes (favorise la guérison tissulaire)
La chirurgie est indiqué pour qui?
- 10-20% des pt avec E ne répondant pas au tx conservateur
- indiquée si s. persistent après 6mois tx conservateur
Quels sont les différentes chx et quels sont les complications possibles- EL
-relâchement de l’origine commune des extenseurs:
complications; bris de l’insertion, infection, instabilité en varus du coude si atteinte lig. collatéral radial
-résection partielle de l’épicondyle
-résection tiers proximal lig. annulaire
-excision bourse ou frange synoviale
-relâchement percutanée
-ostéoponction percutanée, forage
-dénervation, décompression du n. radial
-chx intra-articulaire; si déchirure complète= suture
Quelles sont les différentes chx- EM
- relâchement de l’origine commune des fléchisseurs
- excision partielle du tendon
- résection partielle de l’épicondyle
- dénervation, décompression du n. ulnaire
- chx associée du LCU
