Doença Ulcerosa Péptica Flashcards
Qual a definição de úlcera péptica gastroduodenal?
Solução de continuidade com a mucosa gástrica ou duodenal com extensão > 0,5 cm ULTRAPASSANDO A MUSCULAR DA MUCOSA
Qual o tipo mais comum de úlcera péptica: GÁSTRICA ou DUODENAL?
Duodenal
Gástrica = indíviduos mais velhos Duodenal = indivíduos mais novos
Quais as porções anatômicas do estômago?
- Cárdia
- Fundo
- Corpo
- Antro
- Piloro
Qual a função das células PARIETAIS do estômago? Em que porção do estômago estão mais concentradas?
FUNÇÃO: produção de fator intrínseco e ácido clorídrico
LOCALIZAÇÃO: fundo e corpo
Qual a função das células PRINCIPAIS do estômago?
Produzir pepsinogênio
Quais as três vias de PRODUÇÃO ÁCIDA do estômago? Quem realiza a secreção ácida?
- Acetilcolina (secreção mediada pelo nervo vago)
- Histamina (produzida pelas células enterocromafins)
- Gastrina (produzida pelas células G)
EFETOR DA SECREÇÃO ÁCIDA: bomba de H+/K+ ATPase
Qual a função da GASTRINA? Quais são os estímulos para sua produção? Qual célula a produz e onde se concentra a maior parte dessas células?
FUNÇÃO: estimula as células parietais a secretar HCl
ESTÍMULO: pH básico
PRODUZIDA: pelas células G
CÉLULAS G: localizadas no antro
Qual a função da SOMATOSTATINA? Que célula a produz? Esta célula se concentra em qual porção do estômago?
FUNÇÃO: inibe a célula G (que produz gastrina) e inibe a célula principal = reduz a secreção ácida
PRODUZIDA: pelas células D
CÉLULAS D: localizadas no antro
Quais são os mecanismos de defesa da mucosa gástrica?
- Muco (protege a mucosa do pH)
- Bicarbonato (neutraliza o pH)
- Regeneração celular
- Fluxo sanguíneo (remove o ácido; estimula regeneração celular)
- Prostaglandina: estimula produção de muco, fluxo sanguíneo, regeneração celular, produção de bicarbonato
A H.pylori infecta qual porção do estômago inicialmente e qual sua consequência? Quando se estende difusamente, qual sua consequência? Qual enzima ela produz (e facilita sua sobrevivência)?
INICIALMENTE (gastrite antral): antro = destroi as células D = ↓ somatostatina = ↑ secreção ácida = HIPERCLORIDRIA/ACLORIDRIA
TARDIAMENTE (pangastrite): infecta difusamente as células, inclusive células parietais = ↓produção ácida = ACLORIDRIA
ENZIMA PRODUZIDA: urease (converte a ureia em amônia + bicarbonato = meio alcalino favorável em volta do bacilo)
Quais os quatro principais fatores agressores da mucosa gástrica?
- Ácido
- H.pylori
- AINE
- Isquemia
OUTROS: tabagismo
Quais as duas principais causas de úlcera gastroduodenal?
- Infecção pela H.pylori (PRINCIPAL)
* AINEs
V ou F: as úlceras gástricas sempre ocorrem em contexto de hipercloridria
FALSO! As úlceras tipo I e tipo IV ocorrem no contexto de normo/hipocloridria.
Qual o principal tipo de úlcera gástrica (conforme a localização)? Quais os tipos? Quais cursam com hipercloridria e normo/hipocloridria?
TIPO I: pequena curvatura gástrica (MAIS COMUM) {normo/hipocloridria}
TIPO II: corpo + duodenal (hipercloridria)
TIPO III: pré-pilórica (hipercloridria
TIPO IV: pequena curvatura (parte alta) {normo/hipocloridria}
MACETE: as de pequena curvatura se desenvolvem em contexto de HIPOCLORIDRIA (tipo I e tipo IV)
V ou F: as úlceras duodenais sempre se desenvolvem em contexto de hipercloridria
VERDADEIRO
Qual o quadro clínico da doença ulcerosa péptica?
Síndrome dispéptica = epigastralgia, desconforto epigátrico, azia (queimação epigástrica), náuseas, plenitude pós-prandial
ÚLCERA GÁSTRICA: dor à ingestão alimentar que leva à perda de peso
ÚLCERA DUODENAL: dor após horas da ingestão alimentar (+- 2-3 h), que é o tempo de o conteúdo gástrico ácido chegar ao duodeno
Dor epigástrica que acorda o paciente (aumento da secreção ácida noturna)
Qual o exame padrão-ouro para diagnóstico de Doença Ulcerosa Péptica (DUP)?
Endoscopia Digestiva Alta
V ou F: toda úlcera vista à EDA deve ser biopsiada
FALSO!
Toda ÚLCERA GÁSTRICA DEVE SER BIOPSIADA pelo fato de a úlcera poder ser a apresentação inicial de um câncer.
Mas as ÚLCERAS GASTRODUODENAIS normalmente não tem indicação de biópsia, porque o CA de duodeno é raro.
V ou F: todo paciente com úlcera deve ser investigado para H.pylori
VERDADEIRO
Quais as formas de se investigar a presença de H.pylori? Para quais pacientes destina-se cada método de investigação?
DIAGNÓSTICO INVASIVO = pacientes submetidos à EDA
- Teste da urease (no fragmento de biópsia)
- Histopatológica
- Cultura
DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO = pacientes não submetidos à EDA
- Teste da urease respiratória
- Sorologia (ELISA)
- Pesquisa de antígeno fecal
Como deve ser feito o diagnóstico de Doença Ulcerosa Péptica? (Algoritmo da aula)
- Pacientes com sinais de alarme OU > 45 anos = submeter à EDA
- Pacientes jovens + sem sinais de alarme = pesquisa não invasiva de H.pylori
- Positiva: tratamento do H.pylori
- Se a pesquisa não for possível: tratamento empírico do H.pylori é uma alternativa OU apenas curso de IBP por 4-8 semanas
A melhora do clínico com o tratamento empírico permite o diagnóstico PRESUNTIVO de DUP.
Qual a base da terapia clínica da Doença Ulcerosa Péptica?
- Terapia antissecretora (preferencialmente com IBPs)
* Tratamento do H.pylori
Para quais casos está indicado o tratamento do H.pylori?
- DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
- LINFOMA MALT
- SÍNDROME DISPÉPTICA NÃO SUBMETIDA À EDA
- História familiar de CA de 1º grau
- Lesão pré-neoplásica: gastrite atrófica e metaplasia intestinal
- Pacientes que necessitam de fazer uso crônico de AINE, AAS
OUTRAS…
- Púrpura Trombocitopênica Idiopática
- Pós-cirurgia de CA gástrico
- Gastrite histológica intensa
FALSAS INDICAÇÕES
- DRGE
- História familiar (sem informar o grau ou se é de 2º grau)
- Maioria das gastrites
Qual o tratamento de 1ª linha para erradicação do H.pylori? Por quanto tempo deve durar?
Claritromicina 500 mg 2x/dia por 7 dias
Amoxicilina 1 g 2x/dia por 7 dias
IBP 2x/dia (por 4-8 semanas)
OBSERVAÇÃO: alérgicos a amoxicilina = furazolidona 200 mg 2x/dia
RETRATAMENTO (por 10 dias)
- Levofloxacino 500 mg 1x/dia
- Amoxicilina 1 g 2x/dia
- IBP 2x/dia
V ou F: está indicada a EDA de controle para úlcera gástrica após tratamento clínico
VERDADEIRO. A EDA deve ser refeita após 8-12 semanas da primeira EDA
V ou F: a sorologia pode ser usada no controle de cura após tratamento do H.pylori
FALSO. Os anticorpos podem persistir positivos como cicatriz sorológica
Quando está indicado o tratamento CIRÚRGICO da Doença Ulcerosa Péptica (DUP)?
- Refratariedade ao tratamento clínico (após excluir uso de AINEs, infecção pelo H.pylori e Síndrome de Zollinger-Elison)
- Recidiva da úlcera
- Complicações: sangramento, perfuração, refratariedade ao tratamento endoscópico (do sangramento)
V ou F: No tratamento da Úlcera péptica DUODENAL, algum grau de VAGOTOMIA sempre deverá ser feito
VERDADEIRO
Considerando que todas as úlceras duodenais ocorrem num contexto de hipercloridria, a vagotomia deverá sempre ser indicada.
Quais os tipos de vagotomia possíveis no tratamento da úlcera péptica duodenal? Quais outros procedimentos além dela devem ser realizados para evitar retardo do esvaziamento gástrico?
VAGOTOMIA TRONCULAR: remoção dos dois troncos do nervo vago (anterior e posterior)
VAGOTOMIA SUPER-SELETIVA: remoção dos ramos do nervo vago que inervam o corpo e fundo gástrico (a inervação do antro e piloro é preservada, ENTÃO NÃO HÁ PREJUÍZO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO)
Na vagotomia troncular, a desnervação do antro e piloro provocam lentidão do esvaziamento gástrico, portanto algum dos seguintes procedimentos é necessário:
- Piloroplastia
- Antrectomia com reconstrução do trânsito: 1) gastroduodenostomia (Bilroth I) OU 2) gastrojejunostomia
RESUMINDO… os procedimentos cirúrgicos podem ser
- Vagotomia troncular com piloroplastia
- Vagotomia troncular + antrectomia (MAIS EFICAZ E MENOS RECIDIVA, POIS ALÉM DA VAGOTOMIA, RETIRA O ANTRO, onde se concentra maior parte das células G)
- Vagotomia super-seletiva (MAIOR RECIDIVA)
V ou F: No tratamento da Úlcera péptica gástrica, algum grau de GASTRECTOMIA sempre será feito
VERDADEIRO
Considerando a possibilidade de a úlcera ser uma neoplasia, alguma gastrectomia sempre será feita.
Quais as técnicas cirúrgicas possíveis para tratamento da Úlcera gástrica (conforme o tipo de úlcera)?
- Tipo I (pequena curvatura baixa):
- Sem vagotomia (é normo/hipocloridria)
- Antrectomia + reconstrução a B1 (a mais fisiológica, pois a úlcera é baixa e permite)
- Tipo II (corpo) e Tipo III (pré-pilórica)
- Com vagotomia (pois hiperclorídrica)
- Tipo II: antrectomia + reconstrução a B2 (pois é mais alta)
- Tipo III: antrectomia + reconstrução a B1 (pois é mais baixa)
- Tipo IV (pequena curvatura alta)
- Sem vagotomia (normo/hipocloridria)
- Gastrectomia subtotal (pois a úlcera é muito alta) + reconstrução em Y de Roux (ver adiante)
Quais as opções de reconstrução de trânsito quando se realiza uma gastrectomia? Quais estão mais e menos relacionada a complicações pós-operatórias tardias?
Reconstrução a B1: gastroduodenostomia
Reconstrução a B2: gastrojejunostomia (com alça cega de duodeno)
Reconstrução (gastrojejunostomia) em Y de Roux: alça duodenal cega é recortada e anastomosada num segmento mais distal do jejuno
MAIORES COMPLICAÇÕES (Dumping, gastrite alcalina, síndrome de alça aferente) = reconstrução a B2
MENORES COMPLICAÇÕES = reconstrução em Y de Roux
Quais os tipos de síndrome de Dumping? Como se manifesta cada uma? Qual o tratamento
DUMPING = “inundar”
DUMPING PRECOCE (15-30 minutos pós alimentação)
- Decorre do “despejamento” súbito do conteúdo gástrico no TGI
- Sintomas vasomotores: taquicardia, sudorese, náusea, vômitos, diarreia explosiva, rubor facial
- Tratamento: refeições fracionadas e com menos carboidrato
DUMPING TARDIO (1-3 h após alimentação)
- O conteúdo rico em glicose despejado no TGI estimula hiperinsulinemia = HIPOGLICEMIA em resposta a elevação rápida inicial da glicemia
- Tratamento: mesmo do anterior
O que é a Gastrite Alcalina? Qual o quadro clínico? Qual seu principal diagnóstico diferencial? Qual o tratamento?
DEFINIÇÃO: gastrite causada por refluxo de conteúdo intestinal para o estômago (que ocorre frequentemente após gastrectomia + antrectomia com reconstrução a B2)
CLÍNICA: dor abdominal em queimação (não relacionada à alimentação) + vômitos biliosos (tbm sem relação com alimentação)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: síndrome de alça aferente
TRATAMENTO: gastrojejunostomia em Y de Roux
O que é a Síndrome da Alça Aferente?
DEFINIÇÃO: obstrução da alça cega de duodeno realizada na reconstrução a B2 (na gastrectomia + antrectomia). Por definição, só ocorre na reconstrução a Billroth 2.
CLÍNICA: dor abdominal desencadeada após a refeição (há estímulo à secreção bileo-pancreática após a refeição, que fica represada na alça cega = distensão) + vômitos biliosos em jato (sem estar precedido de náusea) + alívio do quadro após vômito
TRATAMENTO: gastrojejunostomia em Y de Roux
Qual a complicação mais frequente da DUP? Ocorre mais frequentemente em que tipo de DUP: gástrica x duodenal?
Sangramento
MAIS FREQUENTE: úlcera duodenal
Complicação mais comum da gástrica: perfuração
Qual a principal causa de HDA?
Sangramento de uma Doença Ulcerosa Péptica
Qual o quadro clínico de um paciente com HDA por Doença Ulcerosa Péptica?
- Hematêmese +- melena
- Dor epigástrica
- +- sinais de hipovolemia
Qual a primeira conduta diante de um paciente com HDA por DUP?
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Próximas condutas: IBP em bolus (dose de ataque) + SNG (facilitar a EDA posterior)
Qual a finalidade da classificação de Forrest? Descreva as categorias de classificação.
FINALIDADE: determinar o risco de ressangramento da úlcera
CLASSIFICAÇÃO
*Forrest I (sangramento ativo) [RISCO ALTO DE RESSGMTO]
Ia = ativo em jato
Ib = babando (lento)
*Forrest II (sangramento recente)
IIa = vaso visível não sangrante [RISCO ALTO DE RESSGMTO]
IIb = coágulo aderido [RISCO INTERMEDIÁRIO]
IIc = hematina
*Forrest III (sem sangramento) [RISCO BAIXO DE RESSGMTO]
Quais pacientes (classificações de Forrest) são candidatos à terapia endoscópica? Como é realizada a terapia endoscópica?
INDICAÇÃO DE TERAPIA ENDOSCÓPICA: Forrest Ia, Ib, IIa e IIb
TERAPIA ENDOSCÓPICA:
- Sangramento ativo: injeção de epinefrina + eletrocoagulação/clipe metálico
- S/ sgmto ativo: eletrocoagulação/clipe metálico
V OU F: as úlceras duodenais que mais perfuram se localizam na parede ANTERIOR do duodeno e as que mais sangram se localizam na parede POSTERIOR
VERDADEIRO
As da parede posterior sangram mais devido à relação com a artéria gastroduodenal.
V ou F: na maioria das vezes em que a DUP complica (perfura ou sangra), o paciente pode não ter apresentados sintomas prévios de síndrome dispéptica
VERDADEIRO
Qual a função das células foveolares do estômago?
Produzir muco e bicarbonato
V ou F: a erradicação do H.pylori diminui a incidência de complicações pré-malignas (gastrite atrófica) e malignas (linfoma MALT e adenocarcinoma gástrico) e por isso está indicada nesses casos
VERDADEIRO
Diante de um quadro clínico de úlceras pépticas recorrentes,refratárias ao tratamento e atípicas (jejuno), deve-se suspeitar de….
Qual a causa desta condição? Qual exame ajuda a esclarecer o diagnóstico?
Síndrome de Zollinger-Ellison
CAUSA: tumor produtor de gastrina (gastrinoma)/principalmente no duodeno, embora menos comumente possa estar no pâncreas
EXAMES: gastrina sérica elevada
O que é a síndrome do Antro Retido?
Ao se fazer antrectomia com reconstrução à BII, pode haver remanescente de mucosa antral, que nesse modelo de reconstrução, não entra em contato com o conteúdo ácido advindo do estômago, o que resulta em estímulo à secreção de gastrina e hipercloridria.
CLÍNICA: paciente no pós-OP com hipergastrinemia (apenas no pós-OP, porque se houver no pré-op, suspeita de Zollinger-Ellison) + hipercloridria + recidiva da UP
