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Gastroenterologia 2019 - Victória Melo > Doença Ulcerosa Péptica > Flashcards

Doença Ulcerosa Péptica Flashcards

1
Q

Qual a definição de úlcera péptica gastroduodenal?

A

Solução de continuidade com a mucosa gástrica ou duodenal com extensão > 0,5 cm ULTRAPASSANDO A MUSCULAR DA MUCOSA

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2
Q

Qual o tipo mais comum de úlcera péptica: GÁSTRICA ou DUODENAL?

A

Duodenal

Gástrica = indíviduos mais velhos
Duodenal = indivíduos mais novos
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3
Q

Quais as porções anatômicas do estômago?

A
  1. Cárdia
  2. Fundo
  3. Corpo
  4. Antro
  5. Piloro
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4
Q

Qual a função das células PARIETAIS do estômago? Em que porção do estômago estão mais concentradas?

A

FUNÇÃO: produção de fator intrínseco e ácido clorídrico

LOCALIZAÇÃO: fundo e corpo

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5
Q

Qual a função das células PRINCIPAIS do estômago?

A

Produzir pepsinogênio

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6
Q

Quais as três vias de PRODUÇÃO ÁCIDA do estômago? Quem realiza a secreção ácida?

A
  1. Acetilcolina (secreção mediada pelo nervo vago)
  2. Histamina (produzida pelas células enterocromafins)
  3. Gastrina (produzida pelas células G)

EFETOR DA SECREÇÃO ÁCIDA: bomba de H+/K+ ATPase

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7
Q

Qual a função da GASTRINA? Quais são os estímulos para sua produção? Qual célula a produz e onde se concentra a maior parte dessas células?

A

FUNÇÃO: estimula as células parietais a secretar HCl

ESTÍMULO: pH básico

PRODUZIDA: pelas células G

CÉLULAS G: localizadas no antro

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8
Q

Qual a função da SOMATOSTATINA? Que célula a produz? Esta célula se concentra em qual porção do estômago?

A

FUNÇÃO: inibe a célula G (que produz gastrina) e inibe a célula principal = reduz a secreção ácida

PRODUZIDA: pelas células D

CÉLULAS D: localizadas no antro

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9
Q

Quais são os mecanismos de defesa da mucosa gástrica?

A
  • Muco (protege a mucosa do pH)
  • Bicarbonato (neutraliza o pH)
  • Regeneração celular
  • Fluxo sanguíneo (remove o ácido; estimula regeneração celular)
  • Prostaglandina: estimula produção de muco, fluxo sanguíneo, regeneração celular, produção de bicarbonato
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10
Q

A H.pylori infecta qual porção do estômago inicialmente e qual sua consequência? Quando se estende difusamente, qual sua consequência? Qual enzima ela produz (e facilita sua sobrevivência)?

A

INICIALMENTE (gastrite antral): antro = destroi as células D = ↓ somatostatina = ↑ secreção ácida = HIPERCLORIDRIA/ACLORIDRIA

TARDIAMENTE (pangastrite): infecta difusamente as células, inclusive células parietais = ↓produção ácida = ACLORIDRIA

ENZIMA PRODUZIDA: urease (converte a ureia em amônia + bicarbonato = meio alcalino favorável em volta do bacilo)

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11
Q

Quais os quatro principais fatores agressores da mucosa gástrica?

A
  • Ácido
  • H.pylori
  • AINE
  • Isquemia

OUTROS: tabagismo

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12
Q

Quais as duas principais causas de úlcera gastroduodenal?

A
  • Infecção pela H.pylori (PRINCIPAL)

* AINEs

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13
Q

V ou F: as úlceras gástricas sempre ocorrem em contexto de hipercloridria

A

FALSO! As úlceras tipo I e tipo IV ocorrem no contexto de normo/hipocloridria.

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14
Q

Qual o principal tipo de úlcera gástrica (conforme a localização)? Quais os tipos? Quais cursam com hipercloridria e normo/hipocloridria?

A

TIPO I: pequena curvatura gástrica (MAIS COMUM) {normo/hipocloridria}
TIPO II: corpo + duodenal (hipercloridria)
TIPO III: pré-pilórica (hipercloridria
TIPO IV: pequena curvatura (parte alta) {normo/hipocloridria}

MACETE: as de pequena curvatura se desenvolvem em contexto de HIPOCLORIDRIA (tipo I e tipo IV)

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15
Q

V ou F: as úlceras duodenais sempre se desenvolvem em contexto de hipercloridria

A

VERDADEIRO

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16
Q

Qual o quadro clínico da doença ulcerosa péptica?

A

Síndrome dispéptica = epigastralgia, desconforto epigátrico, azia (queimação epigástrica), náuseas, plenitude pós-prandial

ÚLCERA GÁSTRICA: dor à ingestão alimentar que leva à perda de peso

ÚLCERA DUODENAL: dor após horas da ingestão alimentar (+- 2-3 h), que é o tempo de o conteúdo gástrico ácido chegar ao duodeno

Dor epigástrica que acorda o paciente (aumento da secreção ácida noturna)

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17
Q

Qual o exame padrão-ouro para diagnóstico de Doença Ulcerosa Péptica (DUP)?

A

Endoscopia Digestiva Alta

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18
Q

V ou F: toda úlcera vista à EDA deve ser biopsiada

A

FALSO!

Toda ÚLCERA GÁSTRICA DEVE SER BIOPSIADA pelo fato de a úlcera poder ser a apresentação inicial de um câncer.

Mas as ÚLCERAS GASTRODUODENAIS normalmente não tem indicação de biópsia, porque o CA de duodeno é raro.

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19
Q

V ou F: todo paciente com úlcera deve ser investigado para H.pylori

A

VERDADEIRO

20
Q

Quais as formas de se investigar a presença de H.pylori? Para quais pacientes destina-se cada método de investigação?

A

DIAGNÓSTICO INVASIVO = pacientes submetidos à EDA

  • Teste da urease (no fragmento de biópsia)
  • Histopatológica
  • Cultura

DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO = pacientes não submetidos à EDA

  • Teste da urease respiratória
  • Sorologia (ELISA)
  • Pesquisa de antígeno fecal
21
Q

Como deve ser feito o diagnóstico de Doença Ulcerosa Péptica? (Algoritmo da aula)

A
  • Pacientes com sinais de alarme OU > 45 anos = submeter à EDA
  • Pacientes jovens + sem sinais de alarme = pesquisa não invasiva de H.pylori
    • Positiva: tratamento do H.pylori
    • Se a pesquisa não for possível: tratamento empírico do H.pylori é uma alternativa OU apenas curso de IBP por 4-8 semanas

A melhora do clínico com o tratamento empírico permite o diagnóstico PRESUNTIVO de DUP.

22
Q

Qual a base da terapia clínica da Doença Ulcerosa Péptica?

A
  • Terapia antissecretora (preferencialmente com IBPs)

* Tratamento do H.pylori

23
Q

Para quais casos está indicado o tratamento do H.pylori?

A
  • DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
  • LINFOMA MALT
  • SÍNDROME DISPÉPTICA NÃO SUBMETIDA À EDA
  • História familiar de CA de 1º grau
  • Lesão pré-neoplásica: gastrite atrófica e metaplasia intestinal
  • Pacientes que necessitam de fazer uso crônico de AINE, AAS

OUTRAS…

  • Púrpura Trombocitopênica Idiopática
  • Pós-cirurgia de CA gástrico
  • Gastrite histológica intensa

FALSAS INDICAÇÕES

  • DRGE
  • História familiar (sem informar o grau ou se é de 2º grau)
  • Maioria das gastrites
24
Q

Qual o tratamento de 1ª linha para erradicação do H.pylori? Por quanto tempo deve durar?

A

Claritromicina 500 mg 2x/dia por 7 dias
Amoxicilina 1 g 2x/dia por 7 dias
IBP 2x/dia (por 4-8 semanas)

OBSERVAÇÃO: alérgicos a amoxicilina = furazolidona 200 mg 2x/dia

RETRATAMENTO (por 10 dias)

  • Levofloxacino 500 mg 1x/dia
  • Amoxicilina 1 g 2x/dia
  • IBP 2x/dia
25
Q

V ou F: está indicada a EDA de controle para úlcera gástrica após tratamento clínico

A

VERDADEIRO. A EDA deve ser refeita após 8-12 semanas da primeira EDA

26
Q

V ou F: a sorologia pode ser usada no controle de cura após tratamento do H.pylori

A

FALSO. Os anticorpos podem persistir positivos como cicatriz sorológica

27
Q

Quando está indicado o tratamento CIRÚRGICO da Doença Ulcerosa Péptica (DUP)?

A
  1. Refratariedade ao tratamento clínico (após excluir uso de AINEs, infecção pelo H.pylori e Síndrome de Zollinger-Elison)
  2. Recidiva da úlcera
  3. Complicações: sangramento, perfuração, refratariedade ao tratamento endoscópico (do sangramento)
28
Q

V ou F: No tratamento da Úlcera péptica DUODENAL, algum grau de VAGOTOMIA sempre deverá ser feito

A

VERDADEIRO

Considerando que todas as úlceras duodenais ocorrem num contexto de hipercloridria, a vagotomia deverá sempre ser indicada.

29
Q

Quais os tipos de vagotomia possíveis no tratamento da úlcera péptica duodenal? Quais outros procedimentos além dela devem ser realizados para evitar retardo do esvaziamento gástrico?

A

VAGOTOMIA TRONCULAR: remoção dos dois troncos do nervo vago (anterior e posterior)

VAGOTOMIA SUPER-SELETIVA: remoção dos ramos do nervo vago que inervam o corpo e fundo gástrico (a inervação do antro e piloro é preservada, ENTÃO NÃO HÁ PREJUÍZO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO)

Na vagotomia troncular, a desnervação do antro e piloro provocam lentidão do esvaziamento gástrico, portanto algum dos seguintes procedimentos é necessário:

  • Piloroplastia
  • Antrectomia com reconstrução do trânsito: 1) gastroduodenostomia (Bilroth I) OU 2) gastrojejunostomia

RESUMINDO… os procedimentos cirúrgicos podem ser

  • Vagotomia troncular com piloroplastia
  • Vagotomia troncular + antrectomia (MAIS EFICAZ E MENOS RECIDIVA, POIS ALÉM DA VAGOTOMIA, RETIRA O ANTRO, onde se concentra maior parte das células G)
  • Vagotomia super-seletiva (MAIOR RECIDIVA)
30
Q

V ou F: No tratamento da Úlcera péptica gástrica, algum grau de GASTRECTOMIA sempre será feito

A

VERDADEIRO

Considerando a possibilidade de a úlcera ser uma neoplasia, alguma gastrectomia sempre será feita.

31
Q

Quais as técnicas cirúrgicas possíveis para tratamento da Úlcera gástrica (conforme o tipo de úlcera)?

A
  • Tipo I (pequena curvatura baixa):
  • Sem vagotomia (é normo/hipocloridria)
  • Antrectomia + reconstrução a B1 (a mais fisiológica, pois a úlcera é baixa e permite)
  • Tipo II (corpo) e Tipo III (pré-pilórica)
  • Com vagotomia (pois hiperclorídrica)
  • Tipo II: antrectomia + reconstrução a B2 (pois é mais alta)
  • Tipo III: antrectomia + reconstrução a B1 (pois é mais baixa)
  • Tipo IV (pequena curvatura alta)
  • Sem vagotomia (normo/hipocloridria)
  • Gastrectomia subtotal (pois a úlcera é muito alta) + reconstrução em Y de Roux (ver adiante)
32
Q

Quais as opções de reconstrução de trânsito quando se realiza uma gastrectomia? Quais estão mais e menos relacionada a complicações pós-operatórias tardias?

A

Reconstrução a B1: gastroduodenostomia
Reconstrução a B2: gastrojejunostomia (com alça cega de duodeno)
Reconstrução (gastrojejunostomia) em Y de Roux: alça duodenal cega é recortada e anastomosada num segmento mais distal do jejuno

MAIORES COMPLICAÇÕES (Dumping, gastrite alcalina, síndrome de alça aferente) = reconstrução a B2

MENORES COMPLICAÇÕES = reconstrução em Y de Roux

33
Q

Quais os tipos de síndrome de Dumping? Como se manifesta cada uma? Qual o tratamento

A

DUMPING = “inundar”

DUMPING PRECOCE (15-30 minutos pós alimentação)

  • Decorre do “despejamento” súbito do conteúdo gástrico no TGI
  • Sintomas vasomotores: taquicardia, sudorese, náusea, vômitos, diarreia explosiva, rubor facial
  • Tratamento: refeições fracionadas e com menos carboidrato

DUMPING TARDIO (1-3 h após alimentação)

  • O conteúdo rico em glicose despejado no TGI estimula hiperinsulinemia = HIPOGLICEMIA em resposta a elevação rápida inicial da glicemia
  • Tratamento: mesmo do anterior
34
Q

O que é a Gastrite Alcalina? Qual o quadro clínico? Qual seu principal diagnóstico diferencial? Qual o tratamento?

A

DEFINIÇÃO: gastrite causada por refluxo de conteúdo intestinal para o estômago (que ocorre frequentemente após gastrectomia + antrectomia com reconstrução a B2)

CLÍNICA: dor abdominal em queimação (não relacionada à alimentação) + vômitos biliosos (tbm sem relação com alimentação)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: síndrome de alça aferente

TRATAMENTO: gastrojejunostomia em Y de Roux

35
Q

O que é a Síndrome da Alça Aferente?

A

DEFINIÇÃO: obstrução da alça cega de duodeno realizada na reconstrução a B2 (na gastrectomia + antrectomia). Por definição, só ocorre na reconstrução a Billroth 2.

CLÍNICA: dor abdominal desencadeada após a refeição (há estímulo à secreção bileo-pancreática após a refeição, que fica represada na alça cega = distensão) + vômitos biliosos em jato (sem estar precedido de náusea) + alívio do quadro após vômito

TRATAMENTO: gastrojejunostomia em Y de Roux

36
Q

Qual a complicação mais frequente da DUP? Ocorre mais frequentemente em que tipo de DUP: gástrica x duodenal?

A

Sangramento

MAIS FREQUENTE: úlcera duodenal

Complicação mais comum da gástrica: perfuração

37
Q

Qual a principal causa de HDA?

A

Sangramento de uma Doença Ulcerosa Péptica

38
Q

Qual o quadro clínico de um paciente com HDA por Doença Ulcerosa Péptica?

A
  • Hematêmese +- melena
  • Dor epigástrica
  • +- sinais de hipovolemia
39
Q

Qual a primeira conduta diante de um paciente com HDA por DUP?

A

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Próximas condutas: IBP em bolus (dose de ataque) + SNG (facilitar a EDA posterior)

40
Q

Qual a finalidade da classificação de Forrest? Descreva as categorias de classificação.

A

FINALIDADE: determinar o risco de ressangramento da úlcera

CLASSIFICAÇÃO
*Forrest I (sangramento ativo) [RISCO ALTO DE RESSGMTO]
Ia = ativo em jato
Ib = babando (lento)

*Forrest II (sangramento recente)
IIa = vaso visível não sangrante [RISCO ALTO DE RESSGMTO]
IIb = coágulo aderido [RISCO INTERMEDIÁRIO]
IIc = hematina

*Forrest III (sem sangramento) [RISCO BAIXO DE RESSGMTO]

41
Q

Quais pacientes (classificações de Forrest) são candidatos à terapia endoscópica? Como é realizada a terapia endoscópica?

A

INDICAÇÃO DE TERAPIA ENDOSCÓPICA: Forrest Ia, Ib, IIa e IIb

TERAPIA ENDOSCÓPICA:

  • Sangramento ativo: injeção de epinefrina + eletrocoagulação/clipe metálico
  • S/ sgmto ativo: eletrocoagulação/clipe metálico
42
Q

V OU F: as úlceras duodenais que mais perfuram se localizam na parede ANTERIOR do duodeno e as que mais sangram se localizam na parede POSTERIOR

A

VERDADEIRO

As da parede posterior sangram mais devido à relação com a artéria gastroduodenal.

43
Q

V ou F: na maioria das vezes em que a DUP complica (perfura ou sangra), o paciente pode não ter apresentados sintomas prévios de síndrome dispéptica

A

VERDADEIRO

44
Q

Qual a função das células foveolares do estômago?

A

Produzir muco e bicarbonato

45
Q

V ou F: a erradicação do H.pylori diminui a incidência de complicações pré-malignas (gastrite atrófica) e malignas (linfoma MALT e adenocarcinoma gástrico) e por isso está indicada nesses casos

A

VERDADEIRO

46
Q

Diante de um quadro clínico de úlceras pépticas recorrentes,refratárias ao tratamento e atípicas (jejuno), deve-se suspeitar de….
Qual a causa desta condição? Qual exame ajuda a esclarecer o diagnóstico?

A

Síndrome de Zollinger-Ellison

CAUSA: tumor produtor de gastrina (gastrinoma)/principalmente no duodeno, embora menos comumente possa estar no pâncreas

EXAMES: gastrina sérica elevada

47
Q

O que é a síndrome do Antro Retido?

A

Ao se fazer antrectomia com reconstrução à BII, pode haver remanescente de mucosa antral, que nesse modelo de reconstrução, não entra em contato com o conteúdo ácido advindo do estômago, o que resulta em estímulo à secreção de gastrina e hipercloridria.

CLÍNICA: paciente no pós-OP com hipergastrinemia (apenas no pós-OP, porque se houver no pré-op, suspeita de Zollinger-Ellison) + hipercloridria + recidiva da UP

Gastroenterologia 2019 - Victória Melo (28 decks)

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