Distúrbios obstrutivos: asma, BVA, FC Flashcards
Asma: critérios de controle nas últimas 4 semanas
Não tolera: despertar noturno e limitação funcional (Limitação de atividades pela asma? - avaliar se a asma limita as atividades diárias dessa criança, seja ao brincar, nas atividades
escolares, faltas à escola devido a sintomas, entre outros)
Tolera até 2x/semana: sintomas diurnos e medicação de resgate
Tipo de asma mais comum na pediatria
Asma alérgica
O que é atopia?
Reação exacerbada a antígenos mediada pela produção de IgE (classificada como uma reação de hipersensibilidade do tipo I). A atopia é resultado de condições genéticas e adquiridas
A asma é um distúrbio obstrutivo de limitação _____________ ao fluxo aéreo
VARIÁVEL
Principais sintomas da asma
Tosses frequentes, sobretudo a noite
Dispneia
Dor torácica
Chiado no peito
Dx de asma na pediatria é feito com base nos sintomas clínicos e na confirmação de uma __________ ___________ ao fluxo de ar
Limitação variável
Na pediatria, asma = uma relação VEF1/CVF < 90%, associado a um _________ do valor previsto após uso do broncodilatador (nos maiores de 5 anos)
VEF1 > 12%
Tratamento de asma para >= 12 anos e adultos: quais são os STEPS I e II
STEP I e II: baixas doses de corticoide inalatório (CI) + formoterol (beta 2 agonista de longa duração - LABA) quando necessário
O que precisamos entender aqui é que por muito tempo a asma foi entendida como uma doença primariamente de broncoconstrição - e por isso fazia sentido o tratamento com SABAs isoladamente, em casos de asma leve. Porém, hoje sabemos que a principal alteração fisiopatológica da asma é na verdade a inflamação de vias aéreas - e o corticoide inalatório é, portanto, a medicação que consegue prover um melhor controle da doença.
O paciente que obtiver controle dos sintomas de asma por tempo maior ou igual a __________ pode avaliar a redução da dose de CI, objetivando utilizar a menor dose para obter o controle.
3 meses
O corticoide inalatório pode causar efeitos locais, como irritação e candidíase - devemos orientar os pacientes a realizar ____________
Higiene oral após administração de corticoide inalatório
Como é feito o resgate nas crianças de 6 a 11 anos? Qual o STEP III preferencial?
SABA ou CI+formoterol a partir do STEP III
No Step III, há outras opções além de colocar o CI diário em dose moderada (que é só aumentar a dose do Step 2). É interessante tentar segurar um pouco a mão no CI, e para fazer isso são acrescentadas outras medicações ao CI dose baixa, então posso acrescentar um LABA ao CI em dose baixa ou então CI + formoterol em dose muito baixa como manutenção e resgate
Esquema preferencial para asma em crianças menores de 6 anos
Para os menores de 6 anos o tratamento preventivo deve ser instituído se a criança apresentar sintomas de asma e se eles não estiverem controlados.
Se o diagnóstico for duvidoso, usar SABA de resgate. Mas se os episódios de sibilância se tornarem recorrentes, devemos tentar teste
terapêutico com doses baixas de CI. Se o controle não for satisfatório, devemos dobrar a dose do CI. Se mesmo assim permanecer sem resposta, devemos encaminhar o paciente para um especialista.
Asma no PS: qual faixa etária desejável de SpO2?
Em relação ao O2 suplementar, o objetivo é manter um fluxo controlado visando uma saturação periférica de O2 entre 94-98% para crianças até 11 anos e de 93-95% para maiores de 11 anos.
Brometo de ipratrópio, um anticolinérgico de
curta ação que deve ser utilizado nas __________ durante o primeiro ciclo de inalação de beta 2 agonista
Crises graves
Indicação do uso de sulfato de magnésio na crise de asma grave
Deve ser utilizado nas crises graves, em que a criança, mesmo após o resgate, não apresenta melhora ou até mesmo piorou, e mantém hipoxemia persistente, podendo reduzir a taxa de internação
Asma: critérios de gravidade na crise
BVA: pistas para fechar dx nas questões de prova
Lactente (29 dias a 2 anos) apresentando sintomas de IVAS, taquidispneico, com sinais de desconforto respiratório, sibilância e tempo de expiração prolongado
BVA: dois principais motivos para internação
Suporte de O2 e nutrição (passar sonda nasogástrica)
BVA tratamento: o que fazer (5)?
Suporte
Repouso
Oxigenioterapia quando necessário
Cateter de alto fluxo
Lavagem nasal
BVA tratamento: o que evitar (5)?
- Beta-2-agonista
- Corticoide
- Antivirais, antibióticos
- Fisioterapia respiratória: há risco de piora ao mobilizar secreção
- Nebulização com salina hipertônica 3%
Recomenda-se que todo lactente com fibrose cística receba suplementação com ___________, estando em aleitamento materno ou em uso de fórmula
Cloreto de sódio
Fibrose cística: a espirometria deve ser realizada a partir dos 5 anos, _______ vezes por ano, para avaliação da função pulmonar
Duas vezes/ano
Fibrose cística: a dosagem da elastase fecal é realizada para avaliar a ____________ e pode ser realizada a partir de ____________ de idade
Função pancreática / duas semanas de idade
Fibrose cística: a dornase-alfa é utilizada para melhorar a função pulmonar em quadros respiratórios em fase inicial, mas é indicada apenas a partir de _________
6 anos (antes apenas em quadros sintomáticos evidentes)
BVA: Indicações de profilaxia com anticorpo monoclonal anti-VSR (palivizumabe)
Prematuro extremo: IG até 28+6 semanas (no 1º ano de vida) pelo MS
- SBP recomenda para IG até 31+6 (amplia o leque)
Comorbidades em < 2 anos (tanto SBP quanto MS)
- Doença pulmonar crônica da prematuridade (prematuro que precisou de > 30 dias de oxigenioterapia)
- Cardiopatia congênita com repercussão clínica
BVA: VSR gera resposta imunológica duradoura. V ou F?
F. Inclusive confirmado pelo aspecto da sazonalidade da BVA
Taxa de internação da BVA é alta ou baixa?
Baixa, girando em torno de 1-2%
FC: o tratamento com tobramicina é indicado para todos os pacientes com dx clínico e laboratorial de FC acima de 6 anos quando há ______________________ nas culturas de escarro
Isolamento de Pseudomonas aeruginosa
FC: como é feito o diagnóstico?
Teste do pezinho para dosagem de IRT é apenas para triagem, não serve como diagnóstico, e deve ser repetido em até 30 dias
Se teste do suor > 60 já fecha dx. Se < 30, descarta FC e se duvidoso, realizar teste genético (duas mutações fecha dx)
FC: apesar dos testes genéticos não serem essenciais para o diagnóstico, é recomendado que eles sejam realizados em todos os pacientes para _______________
Conhecer as mutações e “prever” risco maior de algumas complicações, como a insuficiência pancreática exócrina
BVA: devemos ______________ fisioterapia respiratória
Evitar
Primeiro episódio de sibilância nos pacientes < 2 anos de idade
BVA
Apesar de fontes como AAP não indicarem o uso de broncodilatadores na BVA, a SBP cita que podem ser eventualmente considerados. Quando flexibilizar?
Em algumas situações pode ser feito um teste nos casos em que há forte suspeita de asma precoce (sibila recorrentemente, não é o primeiro episódio, sibila sem quadro viral, sibila com exercício físico, já é um pouco mais velho) e se houver melhora imediata
Padrão de transmissão genética da fibrose cística é
Autossômica recessiva
Esteatorreia + pólipos nasais, pensar em _____________
Fibrose Cística
O que é considerado crise de asma grave em >= 6 anos
Pelo menos um dos critérios abaixo
O que é considerado crise de asma grave em < 5 anos
Pelo menos um dos critérios abaixo
Tórax silencioso já passa de asma grave para muito grave
Asma: nas crises graves podemos associar o ______________ nas inalações
Ipratrópio
BVA: agente mais frequente
VSR - Vírus Sincicial Respiratório
Crise asmática: pacote inicial de medidas que TODOS ganham
- SABA resgate (4-10 puffs 20/20’ em 1h): no PS não existe uso de CI
- Corticoide VO ou IV 1-2mg/kg: eficácia é IGUAL (3-5 dias na criança e 5-7 dias no adulto)
- O2 se necessário
- Alvo no adulto 93-95%
- Alvo na criança de 94-98%
Crise asmática: pacote EXTRA de medidas que as crises GRAVES ganham
- Resgate SABA + ipratrópio (pode entrar com ipratrópio inclusive no primeiro ciclo de nebulização em caso de crise grave)
- Avaliar sulfato de magnésio (se não responder com resgate de SABA + ipratrópio): funciona como adjuvante ao SABA
- Melhorar suporte de O2
- UTI se ameaçadora de vida
Obs.: Sulfato de Mg: 40-50mg/kg (até no máximo 2g) em infusão lenta de 20-60min e manter paciente monitorizado pelo risco de depressão do SNC e hipotensão
Para crianças ____________, não deve ser feito SABA como medicação de resgate de forma isolada
> 12 anos.
Resgate: CI + formoterol. Estudos demonstraram que o uso isolado de SABA como salbutamol mostrou piores desfechos
Quais as 4 perguntas para avaliar o controle da asma?
Qual a grande vantagem do formoterol em relação a outros LABA?
Tem um início de ação rápido
Anamnese: quais dados da história já nos apontam para um risco de exacerbação grave da asma?
- História de IOT ou UTI por exacerbação (principal)
- História de exacerbação grave
- Má percepção dos sintomas**** (muito cobrado nas provas)
- Uso de mais de 2 frascos de beta-agonista/mês
- Hospitalização no último ano
- Três ou mais idas no PS no último ano
Exacerbação de asma: classificação
Leve, moderada, grave, muito grave (ameaçadora à vida)
Exacerbação de asma = oxigênio + broncodilatador + corticoide. Porém, O2 não é necessário se paciente ______________
Não dessaturar
Exacerbação de asma: ______________ (atrovent) deve ser usado em todas as exacerbações graves de forma combinada com agonista beta-2
Ipratrópio
O antileucotrieno, em geral, entra como medicação de ____________________ no controle da asma
Segunda linha
- Lembrar que as provas cobram sempre o tratamento de primeira linha
Sempre evitar realizar corticoides em ______ ___________ pelo risco de eventos adversos
Altas doses
Peak flow considerado como critério de gravidade na exacerbação da asma
< 50% do previsto
Em crianças mais velhas > 5 anos, toleramos uma saturação de até _____ %. Em crianças abaixo de 5 anos, menos de ____% já é critério de gravidade na crise de asma
90%
92%
Alvo de SpO2 na crise de asma em crianças 6-11 anos
94-98%
Suporte de O2 na asma: quais dispositivos conseguem fornecer elevada FiO2
Máscara de Venturi, Não reinalante com reservatório e cateter de alto fluxo
Principal indicação de CAF (cateter de alto fluxo) na pediatria
BVA
Uma vez feita a hipótese de fibrose cística, o principal exame para diagnóstico é a ______________________
Dosagem de Na e Cl no teste do suor e confirmamos a doença se dois exames estiverem positivos, realizados em momentos diferentes
Lembrar sempre da _____________ como uma doença que acomete o sistema gastrintestinal e respiratório (infecção respiratória crônica) em uma criança com déficit ponderal, além de baqueteamento digital
Fibrose cística
IPA (índice preditivo de asma) versa sobre fatores de risco que chamam atenção para uma asma precoce de fato, e não somente para um caso de lactente sibilante. O índice é considerado alto na presença de 1 critério maior ou 2 dois menores. Quais são eles?
Critérios maiores
- Pai/mãe com asma
- Dermatite atópica
Critérios menores
- Rinite alérgica
- Sibilância sem desencadeante viral
- Eosinofilia >= 4%
Obs.: Se alta probabilidade, já iniciar teste terapêutico
Fibrose cística é uma doença autossômica recessiva com disfunção do gene ______ que produz a proteína regulatdora de condutância transmembrana de ______
CFTR
Cloro
A proteína CFTR regula a permeabilidade do íon Cl em células epiteliais
Estridor inspiratório no lactente sem qualquer sinal infeccioso, pensar em _________
Laringomalácia
Posição supina geralmente melhora o estridor por reduzir o colabamento da laringe
_________ _________ é normalmente a primeira manifestação da fibrose cística
Íleo meconial
Fluxograma a partir de um teste do pezinho alterado com tripsonogênio imunorreativo elevado
Primeira conduta é repetir o teste em até 30 dias
Exacerbação de FC: principais agentes (2)
Pseudomonas e S. aureus
Se criança taquipneica, dieta por ______. HV + jejum é a última escolha (paciente grave)
Sonda
Criança com infecções respiratórias frequentes, déficit de crescimento associado e baqueteamento digital
Fibrose cística
Obs.: Geralmente asma não cursa com déficit de crescimento
Tosse em 84% dos pacientes no 1o ano de vida e 2/3 já apresenta insuficiência pancreática ao nascimento
Fibrose cística
Ivacaftor é um modulador de ____
CFTR - indicado no tratamento de fibrose cística com mutações específicas
Atualmente está incorporado no Trikafta
Fibrose cística exacerbada: quais os principais germes
Pseudomonas, S. aureus e Burkholderia cepacea
Fibrose cística exacerbada: cobertura de S. aureus
Oxacilina, vancomicina, linezolida, teicoplamina e clindamicina
Fibrose cística exacerbada: dupla associação da cobertura de pseudomonas
Cefepime, ceftazidima, meropenem +
Amicacina ou tobramicina
FC: teste do pezinho até __ dias
- Depois disso é teste do suor
Primeiro episódio de sibilância da criança é dito
bronquiolite
Esquema de resgate preferencial para asma em >= 12 anos
CI + formoterol e não mais o SABA (fica como esquema alternativo)
Na ausência de fibrose cística, qual o grupo de RN mais acometido pelo íleo meconial?
RN com muito baixo peso. Outro grupo que também pode cursar com íleo meconial são aqueles com aganglionose extensa que inclui delgado
________________consiste em uma reação de hipersensibilidade das vias aéreas que se estabelece quando os brônquios são colonizados pelo Aspergillus. Este processo ocorre principalmente nos indivíduos com asma, mas também pode ocorrer em pacientes com fibrose cística. O que predomina no quadro clínico são as exacerbações frequentes.
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Para o diagnóstico, além da presença de uma condição predisponentes (asma ou
fbrose cística); há presença de aumento nos níveis séricos de IgE para Aspergillus e aumento nos níveis séricos totais de IgE (em geral acima de 1.000 UI/ml); além de
outras alterações, como aumento na contagem de eosinóflos (> 500) e alterações radiográfcas compatíveis com a condição (as opacidades peri-hilares são decorrentes de impactação mucoide e são compatíveis com a condição)
Vantagens do uso de cateter nasal de alto fluxo - CAF
- Fornecer O2 aquecido e umidificado
- Melhorar a condutância da via aérea: fluxo fica mais laminar
- Reduz espaço morto anatômico da VAS
- Permite criança se alimentar enquanto ele ventila
- Oferece um pouco de PEEP, mas não é seu objetivo a princípio, é uma consequência, melhorando o recrutamento alveolar
A Fibrose Cística poderá ter um conjunto de sinais e sintomas muito vasto. Mais
comumente, quando o diagnóstico é realizado tardiamente, encontraremos a tríade
Edema, anemia e hipoproteinemia
Agosto/2023: quais critérios clínicos para indicação do uso do Trikafta para tto de FC?
Crianças >= 6 anos com >=1 mutação f508del no gene regulador de condução transmembrana CFTR
Aprovado via CONITEC em 2023
Trikafta modula a função da proteína CFTR, aumentando condutância do íon Cl, controlando exacerbações da doença, o que muda o prognóstico da doença
Manifestações clínicas da FC decorrem do
aumento da viscosidade de secreções
Asma - como iniciar o tratamento
Sintomas raros (1x/mês) - Step 1
Sintomas toda semana - Step 2
Sintomas todo dia/acordando à noite - Step 3
Abriu o quadro com exacerbação / sintomas graves - Step 4
