CX 4 - Dor Abdominal Flashcards
Abdome agudo clinico x cirurgico (na prova)
1) Cirurgico
- Apendicite
- Diverticulite
- Pancreatite
- Isquemia mesenterica
- Colecistite
Dor abdominal + encefalopatia =….
SEMPRE investigar intoxicacao
Dor abdominal + Encefalopatia + Alteracao Hematologica + Linha gengival + Exposicao a toxigenos =….
Intoxicacao por chumbo
Intoxicacao por chumbo (fontes de exposicao / Manifestacoes clinicas / Diagnostico / Tratamento)
1) Mineradores, baterias, industria automobilistica, tintas, projeteis de arma de fogo, bebidas clandestinas
2) os 3 A’s:
- Abdome: Dor abdominal
- Anemia: Hemolise + reticulocitos (c/ pontilhados basofilicos); Hipocromica normocitica
- Amnesia: Encefalopatia; dificuldade de concentracao
- Outras manifestacoes: Nefrite proximal; gota; HAS; Infertilidade;
LINHA GENGIVAL DE BURTON
3)Dosagem de chumbo serico (>25 mcg/dL)
4)
- Interromper exposicao
- Quelantes (dimercaprol, DMSA, EDTA)
Dor abdominal + Encefalopatia + Jovem + Piora ao tabagismo/drogas + TC normal (sem doenca estrutural) =…
Doenca metabolica, principalmente PORFIRIA!
Porfiria (De onde vem / O que e’ / Tipos)
1) - Hemoglobina = Heme + globina
- Heme = Ferro + Protoporfirina IX (“porfirina”)
2) Disturbio na sintese de porfirina do heme (grupo de doencas)
3)
- Manifestacoes de medula ossea (heme da hemoglobina)
- Manifestacoes de figado (heme do citocromo)
- Porfiria cutanea tarda (deficiencia de uroporfirinogenio descarboxilase)
- Porfiria intermitente aguda (deficiencia na HMB-sintase)
Porfiria intermitente aguda (O que e / Como e / Fatores precipitantes/ Como Trato)
1) Def. de HMB-sintase, com acumulo de Acido AminoLevulinico + PorfoBilinoGenio
2)
- Dor abdominal
- Hiperatividade simpatica (ddx: feocromocitoma)
- Neuropatia periferica (ddx: sd. Guillain-Barre)
- Crises convulsivas
- Sintomas psiquiatricos
3)
- Alcool
- Tabagismo
- Medicamentos
- Infeccoes / Cirurgia
- Chumbo
4)
- Administrar Heme (hematina / arginato)
- Aumento do aporte de carboidratos (SG 5%)
- suspender fatores precipitantes
Dor abdome + encefalopatia + Sinal de faget + Complicacoes gastrointestinais =…
FEBRE TIFOIDE!
Febre tifoide (sinonimo / ag. etiologico / transmissao / HNA -quadro clinico / Complicacao / Diagnostico / Tratamento / profilaxia)
1) Febre enterica
2) Salmonella enterica (Salmonella typhi)
3) Agua/ alimentos / contato
4)
# 1a - 2a semana: Bactermia
- Febre + sinal de Faget
2a - 3a semana: Hiperreatividade
- Rash (roseolas)
- Hepatoesplenomegalia
- torpor
# 4a semana: Convalescenca - 5% vira portador cronico (mais comum em idosa, doenca biliar)
5)
- Sangramento (+ comum)
- Perfuracao (ileal, + grave)
6) # Cultura - 1a - 2a semana: Hemocultura - 3a - 4a semana: Coprocultura *Mielocultura se paciente em uso de antibiotico
Biopsia:
- Roseolas
- Placas de peyer
Outros:
- Sorologia (nao diferencia infeccao recente de cicatriz)
- PCR
7)
- Ceftriaxona ou Ciprofloxacino
- Cloranfenicol
- Dexametasona (se choque ou coma)
8)
- Medidas de higiene
- VACINA EXISTE (baixa imunogenicidade, indicacao restrita)
Apendicite aguda (Clinica / Sinais classicos / Diagnostico / tratamento)
Se peritonite difusa:
1) Dor periumbilical que migra para FID
- anorexia
- Nauseas/vomitos
- Febre
- Disuria, Abaulamento em FID…
2)
- Blumberg: descompressao subita dolorosa em McBurney
- Rovsing: Pressao FIE e dor FID
- Obturador: flexao da coxa + rotacao interna do quadril
- Dunphy: Dor FID que piora com tosse
- Lenander: Temperatura retal > Tax em pelo menos 1oC
3)
# Se alta probabilidade (historia classica, homem):
- DIAGNOSTICO CLINICO
# Se probabilidade intermediaria ou duvida (crianca, idoso, mulher): SOLICITAR IMAGEM
- Idoso, homem, nao gestante: Tomografia
- crianca ou gestante: USG. RNM se duvida.
4) # Quadro simples (sem complicacoes e <48h) - HV - ATB PROFILATICO!!! - Apendicectomia
Suspeita de complicacao (massa ou tardia >48h)
- Solicitar imagem
a) Exame normal: Apendicite simples
b) Abscesso: drenagem + ATB + colono (4a6 sem) [+ apendicectomia tardia]
c) Fleimao: ATB + colonoscopia (4a6 sem) [+ apendicetomia tardia]
- Medidas gerais
- ATB
- CIRURGIA!!!
Quando suspeitar de complicacao na apendicite aguda? Qual a conduta?
1) Palpacao de massa ao exame fisico. Evolucao >48h
2) Solicitar exame de imagem
Doenca diverticular dos colons (o que e? quem tem? Como e? como diagnostico?)
1) Presenca de diverticulos nos colons, onde vasa recta penetra. Mais comumente no lado esquerdo
2) Ocidental; idoso
3) Assintomatico
4) Colonoscopia; enema
Diverticulite (o que e’? quem tem? Como e’? Como diagnostico? Como trato?)
1) isquemia de um diverticulo colonico, que evolui com necrose e abscesso pericolonico.
2) Idoso
3) - Dor em FIE!
- Dor ha alguns dias e recorrente
4) # Historia clinica + exame fisico # Se duvida: fazer imagem a) TC (padrao-ouro) * EVITAR COLONOSCOPIA OU ENEMA OPACO
5)
# Sem complicacao (Hinchey I)
a) Sintomas minimos
- ATB VO + dieta liquida + colono (4a6 sem)
b) Sintomas exuberantes
- Internar + ATB IV + HV + dieta ZERO + colono (4a6 sem)
Com Complicacao (abscesso > 4cm, peritonite, obstrucao)
a) Abscesso >4cm (Hinchey I / II)
- Drenagem + ATB IV + colono (4a6 sem) + cx eletiva
b) Peritonite ou Obstrucao (Hinchey III / IV)
- Drenagem + ATB IV + colono (4a6 sem) + cx URGENCIA (colectomia a Hartmann)
* Fazer lavagem laparoscopica se Hinchey III
Classificacao de Hinchey
1) Para diverticulite
2) I: Abscesso pericolico II: Abscesso pelvico (ou a distancia) III: Peritonite purulenta IV: Peritonite fecal
Quando fazer a colonoscopia na diverticulite?
fazer apenas apos resolucao do quadro, 4 a 6 semanas, para afastar neoplasia
Quando indicar cirurgia na diverticulite nao complicada?
- Imunodeprimido
- Incapaz de excluir CA
- Fistula (colovesical, + comum)
- *apos 2o episodio
- *<50 anos
Isquemia Mesenterica Aguda (causa/ clinica / diagnostico / tratamento
1)
- Embolia (50%): FA; IAM
- Vasoconstriccao (20%): Sepse/choque; Vasoconstrictor; Cocaina
- Trombose arterial (15%): Paciente vascular; insuficiencia vascular previa
- Trombose venosa (5%): Hipercoagulabilidade (fator V de leiden, SAF, trauma)
2)
- Dor abdominal intensa, desproporcional ao exame fisico
- T retal < T axilar
- Acidose metabolica (taquipneia, aumento de lactato)
3)
TC / AngioTC: mais utilizado
Angiografia (padrao-ouro)
4)
# Se embolo/trombose: SUPORTE + ATB + heparinizacao + laparotomia (ou embolectomia/trombectomia) + avaliar alca
- Pos-op: Papaverina (evitar vasoespasmos)
# se vaconsctriccao: Papaverina intra-arterial - laparotomia, se refratario
Isquemia mesenterica cronica (clinica / Diagnostico / tratamento)
1)
- Angina mesenterica
- Emagrecimento
- Sinais de sistemicos de aterosclerose
2)
- Angiografia mesenterica
3)
- Revascularizacao (cirurgica / stent)
Colite Isquemica (o que e’? quem tem? Como diagnostico? Como trato?)
1) Problema na microcirculacao do colon, comprometendo principalmente mucosa
2) Idoso + hipoperfusao + colite
(isquemia intestinal mais comum)
3)
-Clister opaco: Sinal das impressoes digitais (thumbprinting)
- Retossigmoidoscopia ou colono: edema, ulceras.
4)
- Suporte
- Se complicacao (aguda ou cronica) ou refratariedade: Colectomia parcial ou total
Pancreatite aguda (Causas / diagnostico / passos do tratamento)
1)
- Biliar (30-60%)
- Alcoolica (15-30%)
- Drogas: Ac. valproico, Estrogenio, Azatioprina
- Pos-CPRE
- Idiopatica
2) 2 dos 3 criterios
- Clinica: dor abdominal em barra, nausea, vomitos
- Laboratorio: amilase e LIPASE (mais especifica) [>3x]
- Imagem: tomografia + USG (colelitiase)
3) 1o passo: definir a causa e a gravidade 2o passo: definir o tratamento 3o passo: acompanhar as complicacoes 4o passo: antes da alta hospitalar
1o passo do tratamento da pancreatite aguda
Definir a causa
- Biliar: Avaliar CPRE
- Alcoolica: exacerbacao de um quadro cronico
- Drogas: suspender a droga responsavel
Avaliar gravidade
- Disfuncao organica (choque, IRA, IRpA)
- Complicacao local (necrose, abscesso…)
- Complicacao sistemica (CIVD, Ca<7,5)
- DECORAR RANSON, saber apache II e Bisap
2o passo do tratamento da pancreatite aguda
Definir tratamento
# Leve
- Repouso + Dieta zero + Analgesia + HV + eletrolitos + suporte
Grave
- Todo o suporte da leve
- UTI
- Se precisar de ATB (NAO FAZER DE ROTINA): Imipinem
- Suporte nutricional: enteral x NPT
- Vias biliares acometidas (comprimidas por edema ou colangite): CPRE
3o passo do tratamento da pancreatite aguda
Acompanhar as complicacoes
1) Colecao Fluida Aguda (30-50%)
- Cd: expectante
- Se infectado: puncao + ATB
2) Necrose pancreatica
a) Esteril: Suporte
b) Infectada: Puncao + necrosectomia + IMIPENEM!
3) Pseudocisto pancreativa = >4-6sem, nao epitelizado
- amilase persistente elevada, presenca de massa
- Se sintomatico ou complicado: EDA + drenagem endoscopica
4o passo do tratamento da pancreatite aguda
Antes da alta hospitalar
1) Colecistectomia
a) leve: fazer na mesma internacao
b) grave: apos 6 semanas
Revisao dos criterios de Atlanta (o que mudou)
- Pancreatite Leve: sem falencia organica ou complicacoes
- Pancreatite Moderadamente Grave: Falencia organica transitoria (<48h) ou complicacao local isolada
- Pancreatite Grave: Falencia organica persistente
Criterios de Ranson
LEGAL (imediato)
- Leucocitos > 16.000
- Enzimas (TGO) > 250
- Glicose >200
- Anos > 55 anos
- LDH > 350
FECHOU (48h)
- Fluidos > 6L
- Excesso de base < -4
- Calcio > 8
- Hematocrito queda > 10
- Oxigenio (PaO2) <60
- Ureia aumento > 10.7
[3 ou mais criterios = grave]
Criterios BISAP
BUN>25 (ureia>53) Inconsciencia (alteracao do nivel de consciencia) SIRS Age > 60 Pleura (derrame pleural)
[3 ou mais criterios = grave]
Pancreas divisum (definicao / anatomia)
1) Nao ha fusao das 2 partes embriologicas do pancreas
2)
- Pancreas dorsal: colo, corpo e cauda. Ducto de Santorini (mais estreito, maior risco de obstrucao)
- Pancreas ventral: cabeca e processo uncinado. Ducto de Wirsung (mais largo)
Causa de Pancreatite associada a maior mortalidade
Pancreatite Traumatica (maior chance de ser grave)
Conduta na pancreatite sem causa aparente
Sempre pesquisar neoplasia (mais comum: carcinoma intraductal mucinoso)
Causas de pancreatite aguda na infancia
Trauma
Virose (caxumba)
Pancreas divisum
Pancreatite aguda + perda subita da visao =…
Sinal de Purtscher
Pancreatite aguda + gas no retroperitoneo =…
Infeccao pancreatica
Pancreatite aguda resolvida + nauseas + vomitos + pirose =…
Pseudocisto
Indicacoes de cirurgia na pancreatite aguda
Necrose infectada (o mais tardio possivel) abscesso pancreatico
Cirurgia na pancreatite cronica (indicacao - tipos de cirurgia)
1) Dor persistente
- Grandes ductos: dilatacao
- Pequenos ductos: Puestow (pancreatoduodenostomia lateral)
2) Suspeita de cancer
- Whipple
Principais bacterias da apendicite
E. coli
Bacterioides fragilis
Historia Natural da Apendicite
1o sintoma: Anorexia
2o sintoma: Dor abdominal
3o sintoma: vomitos
USG de FID com imagem em alvo =….
Apendicite
Achados USG da apendicite
- Diametro antero-posterior >6-7mm
- Fecalito no apendice
- Ausencia de gas no interior
- Alteracao na gordura periapendicular
- Alteracao do fluxo vascular
Conduta na Apendicite precoce SUSPEITA (passo a passo)
1) Homem
- quadro tipico = cx
- quadro atipico = TC
2) Mulher [sempre fazer algum exame antes]
- Gravida ou fertil = USG
- Nao-gravida = TC
Complicacao pos-op mais frequente da apendicite
1a) Infeccao de ferida operatoria
2a) Obstrucao intestinal
Apendicite aguda (fases-conduta)
I: edematosa ou catarral - Apendicetomia + ATBprofilaxia
II: Ulcera flegmatosa - Apendicectomia + ATBprofilaxia
III: Fase gangrenosa - Apendicectomia + ATBterapia + drenagem
IV: Fase perfurativa - Apendicectomia + ATBterapia + dreno + lavagem de cavidade
Conduta na Apendicite TARDIA (passo a passo)
1) Peritonite
- SIM = CX
- NAO = passo 2
2) Fazer TC
- Sim = Drenar + ATB + colonoscopia (4a6sem) + Apendicectomia (6a8sem)
- Nao = ATB + colonoscopia (4a6sem) + Apendicectomia (6a8sem)
Quando indicar a cirurgia eletiva na diverticulite
- Apos 1o episodio, se paciente imunodeprimido ou nao conseguiu excluir cancer
- Apos 2 episodio (principalmente apos o 3o): quem tiver condicao cirurgica.
Areas mais propensas a isquemia de colon
Areas menos irrigadas
- Flexura esplenica (Griffiths)
- Juncao retossigmoide (Sudeck)
Dor abdominal em quadrante inferior esquerdo + febre + hematoquezia =…
Isquemia Colonica
Oclusao intestinal + pneumatose intestinal =….
Isquemia Mesenterica aguda
Dor abdominal + hiperperistaltismo =…
Dor abdominal
Porfiria
Fonte de contaminacao da febre tifoide
Ostra, molusco, derivados leite
Perfil do portador cronico de Salmonella
Mulher
Idosa
com litiase billiar
Tratamento de Salmonella
Ceftriaxone, azitromicina, CLORANFENICOL…
Sd Wilkie (definicao - causas)
1) Compressao da 3a parte do duodeno pela a. mesenterica superior
2) Perda rapida de peso; retificacao de coluna toracica
Melhor exame para INICIAR a investigacao de isquemia mesenterica
AngioTC
Conduta na diverticulite Hinchey III
Nao ha consenso…
- Laparotomia + operacao de Hartmann
- Lavagem + dreno
Achados da TC na diverticulite
- Espesse inflamatorio da parede intestinal > 5mm
- Densificacao da gordura pricolica
- Bolhas de ar extraluminais
- Presenca de abscesso e liquido livre na cavidade
Pancreatite aguda + aumento de TGP = ….. (etiologia)
Pancreatite biliar
Complicacao mais comum da pancreatectomia distal
Deiscencia
Sinal de Fothergill (para que serve / como avaliar)
1) Diferenciar massa de parede abdominal de intracavitaria.
2) Contrair abdome. Se ainda palpar massa, provavelmente e’ da parede abdominal
Complicacao mais grave da Apendicite
Pileflebite (trombose de veia porta)
Principal causa de pileflebite
Diverticulite
