CM 1 - Sindrome Icterica Parte 1 Flashcards
Icterícia (primeiros locais observados)
esclera (elastina)
mucosa jugal
pele
Componentes da hemoglobina
Heme (Ferro + protoporfirina)
Globina (haptoglobina carreia)
O que acontece com haptoglobina na hemólise
Baixa o nivel
porque se liga a globina
Formação da bilirrubina indireta
protoporfirina
biliverdina
bilirrubina indireta (albumina)
Formação da bilirrubina direta (local, etapas, enzima)
No hepatocito
Captacao
Conjugacao (glucuroniltransferase)
Excrecao (etapa limitante)
Ciclo entérico da bilirrubina
Bilirrubina direta
Uro/estercobilinogenio (por bacterias)
1- reabsorção: excreção urinária
2- oxidacao: transformacao em estercobilina (coloracao das fezes)
Causa adquirida de aumento de Bilirrubina indireta
Aumento da produção de BI: Hemolise (ictericia + anemia + baixa haptoglobina + aumento de LDH)
Causas adquiridas de aumento de bilirrubina direta
Sd colestatica
Sd lesao hepatocelular
Como diferenciar hepatite (lesao hepatocelular) de colestase
1) Hepatite: TGO, TGP >10x
FA, GGT tocadas
2) Colestase: FA, GGT >4x (producao induzida por aumento da pressao das vias biliares)
TGO, TGP tocadas
PRURIDO (presenca de sais biliares)
Como os valores de TGO e TGP podem orientar a causa de hepatite
Transaminases>1000 fala a favor de hepatite viral.
TGO > TGP (2x), fala a favor de hepatite alcoolica
Por que no alcoolismo TGO>TGP?
Carencia de piridoxina (B6), que e’ essencial para producao de TGP
Disturbio do metabolismo da bilirrubina
1) aumento de bilirrubina indireta:
Gilbert (glucuroniltransferase “preguicosa”)
Crigler-Najjar
2) aumento de bilirrubina direta
Rotor
Dubin-johnson
Gilbert (prevalencia / exames laboratoriais / precipitador / tratamento / curiosidade)
1) >8%
2) Aumento de BI com BT < 4
3) Jejum, estresse, alcool, exercicio
4) melhora com fenobarbital, dieta hipercalorica
5) *BI e’ antioxidade: menor risco CV e de neoplasia
Crigler-Najjar (tipos/ risco / tto)
Tipo 1: deficiencia total
risco de kernicterus
tto: transplante
Tipo 2: deficiencia parcial
tto: fenobrbital
Aumento congenito de bilirrubina direta (doencas / prognostico)
Rotor
Dubin-Johnson
Bom prognostico (Não precisa tratar)
Hepatites virais (classificacao)
Aguda <6meses
Cronica >6meses
Fulminante: encefalopatia <8semanas
Mecanismos de lesao dos hepatocitos nas hepatites virais
Qual a implicacao disso no espectro da doenca?
Nao e’ por lesao direta
e’ por resposta imune do sistema
Boa resposta imune - so’ forma aguda, depois CURA
Ruim imunidade - fraca forma aguda, depois cronifica
Muita imunidade - Alta agressao ao figado, encefalopatia
Historia natural da hepatite viral aguda
1) Contagio
2) Incubacao
3) Inicio de sintomas
- Prodromos
- Fase icterica
4) Convalescencia
Tempo de incubacao de cada virus de hepatite
A = 4 (A~4) E = 5-6 (5a letra do alfabeto) C = 7 (“cete”) BD = 8-12
Prevalencia de fase icterica nas hepatites virais
< 30% (a maioria e’ anicterica, MESMO que cronifique)
Complicacoes das hepatites virais (sintomas-virus)
A - colestase
B - Fulminante
B e C - Cronica
B e C - Autoimune
Caracteristicas gerais das hepatites virais (hemograma / achados na biópsia hepática)
- Leucopenia “com linfocitose”
- Necrose periportal (onde se localiza espaco porta, vasos que transportam leucocitos, logo ha mais agressao imune) [achado relativamente especifico]
- Necrose em ponte (reacao imune intensa, necrosasndo o espaco porta em direcao a veia centro lobular)
Caracteristicas gerais da hepatite alcoolica (hemograma / achados na bx hepática)
- Leucocitose neutrofilica
- Necrose centrolobular (celulas com citocromo p450 estao mais localizadas peri-centrolobular) {mesma coisa com hepatite medicamentosa}
Causas de necrose centrolobular
Isquemica, congestiva, alcoolica, medicamentosa
Hepatite B (RNA ou DNA? / marcadores sorologicos)
DNA (unico virus da hepatite que e’ DNA) HBsAg - presenca do virus AntiHBc - contato com o virus HBeAg - Replicacao do virus AntiHBs - Cura do virus (ou imunizacao)
Hepatite B mutantes (tipos / definicao / prognóstico / suspeita / confirmacao)
1) Pre-core
- Falha na sintese de HBeAg
- Mais agressivo (fulminante, cirrose, cancer)
- Aumento de transaminases/ HBsAg +/ HBeAg -
- DNAHBV
2) Por escape (envelope)
- HBsAg +/ Anti-HBs +
Interpretando marcadores... HBsAg - HBeAg - Anti-HBc IgM - Anti-HBc IgG - Anti-HBs -
Individuo suscetivel a infeccao
Interpretando marcadores... HBsAg + HBeAg + Anti-HBc IgM + Anti-HBc IgG - Anti-HBs -
Hepatite B aguda
Interpretando marcadores... HBsAg + HBeAg - Anti-HBc IgM - Anti-HBc IgG + Anti-HBe + Anti-HBs -
Hepatite B cronica nao-replicativa
ou mutante pre-core (se transaminases elevadas ou DNA-HBV elevada)
Interpretando marcadores... HBsAg - HBeAg - Anti-HBc IgM - Anti-HBc IgG + Anti-HBe + Anti-HBs +
Curado
Interpretando marcadores... HBsAg - HBeAg - Anti-HBc IgM - Anti-HBc IgG - Anti-HBe - Anti-HBs +
Vacinado
Evolucao da Hepatite B
1) Benigna
- Assintomatica
- Anicterica/ assintomatica (95% cura)
2) Maligna
- Fulminante (1% - relacionado a resposta imune, surge anticorpos precocemente)
- Cronica (Adultos 1-5%; Criancas: 20-30%; RN: 90%)
Manifestacoes extra-hepaticas da hepatite B
Vasculite - Poliarterite nodosa
Rim - GN membranosa
Pele - Gianotti-Croste (lesao papular eritematosa e nao-pruriginosa)
Relacao da Hepatite B e Carcinoma hepatocelular
Nao depende da cirrose! (diferente da hepatite C)
1- Evolução da Hepatite C
2- Imunização da hepatite C
Pouco provavel causar ictericia na fase aguda
Pouco imunogenico -> pouca lesao hepatocelular
Nao fulmina (pq e’ pouco imunogenico)
Cronifica facilmente (pq e’ pouco imunogenico)
Nao ha’ vacina (pq e’ pouco imunogenico)
Transmissao de Hepatite B
Sexual (mais importante)
Vertical (mais cai em provas)
Transmissao vertical de hepatite B (porcentagem de transmissao/ cuidados / profilaxia RN / tratamento)
1) HBeAg +: 90%
HBeAg -: 15%
2) Nao ha indicacao de cesarea
o aleitamento e permitido
3) Sempre RN: Vacina + imunoglobulina (ate 12h)
4) Mae: Tenofovir ate 30d pos-parto
Hepatite B Profilaxia (pré e pós-exposição)
1) Pre-exposicao: vacinacao 3 doses
- esquemas especiais:
# Em imunodeprimidos, tx, DRC. Fazer 4 doses duplas.
Se DRC, dosar anualmente Anti-HBs, se <10, fazer reforco
# Anti-HBs negativo apos 3 doses: Revacinar (3 doses)
2) Pos-exposicao: # infeccao perinatal: Imunoglobulina + vacina # Nao-vacinados de vitimas sexuais e acidentes biologicos: imunoglobulina + vacina # Imunodeprimido (mesmo vacinado): imunoglobulina
Hepatite D (tipos de B+D / regiões prevalentes / prevenção)
1) Co-infeccao: D e B agudas
Nao aumenta risco de cronicidade
Superinfeccao: D aguda e B cronica
Aumenta o risco de hepatite fulminate (20%) e cirrose
2) Locais endemicos: mediterraneo e amazonia
3) Prevencao: vacinacao de Hepatite B
Hepatite C (via de transmissao / Taxa de cronificacao / manifestacao extra-hepatica)
1) Parenteral (mais comum e’ usuario de drogas)
2) Cronifica 80 a 90%
3) Vasculite: Crioglobulinemia
Rim:GN mesangiocapilar
Pele: Liquen
Outros: Porfiria (principalmente a Cutânea Tarda)
Conduta na Hepatite A
Tratamento de suporte
Isolar por 7 a 14dias apos o inicio da ictericia
Profilaxia Hepatite A (pre e pós-exposição)
Pre/Pos-exposicao:
<1a Imunoglobulina
>1a Vacina (1 dose, aos 15 meses)
O que precisa saber da Hepatite E
Qnd infecta gestante, tem risco de 20% de fulminante
Raramente pode cronificar
Cirrose biliar primaria (sexo-faixa etária / sd ictérica / semiologia associada / anticorpo / tratamento)
1) Mulher de meia idade
2) Sd Colestatica
3) Xantelasmas
4) Anti-mitocontra
5) UDCA/ Transplante
Autoimunidade + Ictericia + prurido + hipercolesterolemia
Cirrose biliar primaria
Sd colestatica + US sem dilatacao de vias biliares
Cirrose biliar primaria
Prurido + ictericia + hiperpigmentacao
Triade classica da Cirrose biliar primaria
Quanto tempo demora para positivar Anti-HAV IgM
1 semana apos o inicio dos sintomas
Reacao Leucemoide + ictericia
Hepatite Alcoolica
Causa adquirida de hepatocarcinoma em crianca. Explique
Hepatite B. Porque nao precisa evoluir para cirrose para apresentar risco de hepatocarcinoma
Paciente hemofilico + hepatopatia cronica = … Explique
Hepatite C (paciente e’ submetido a varias transfusoes, principal via do HCV)
Paciente com Hemolise cronica + Icterícia + Prurido
Calculo de bilirrubinato de calcio
Ictericia flavinica (achados clínicos e causa)
Ictericia + Palidez
Anemia Hemolitica
Ictericia Rubinica (achados clínicos e causa)
Ictericia + vasodilatacao cutanea
Leptospirose
Hiperestrogenismo
Ictericia hepatocelular + leucopenia + sinal de Faget
Febre amarela
Ictericia colestatica + IRA hipocalemica + hemorragia pulmonar
Leptospirose
Causa mais comum de aumento isolado de TGO (AST)
Causa muscular
Paciente com TGP e TGO > 1000 (sendo TGP > TGO), que evoluiu no 3º dia com reducao de transaminases para <300 + aumento de FA…
Coledocolitiase
hepatite alcoolica (quadro clínico / valores de transaminases / achados na bx hepática)
1)
- Bebedor cronico
- Ictericia + febre + Leucocitose + dor abdominal
2)
- Transaminases ate 400
- AST>2xALT
3)
- Lesao centrolobular
- Corpusculo de Mallory
Hepatite Alcoolica (Tratamento / Prognostico)
1) Suspensao de alcool
Corticoide (prednisolona)
Pentoxifilina
2) Mortalidade de ate 70%
Hepatite medicamentosa (padroes de lesao - exemplos / prevalencia)
1) Hepatocelular: Paracetamol, Isoniazida
Colestase: ACO, rifampicina
Esteatose: Amiodarona
2) Ate 30% dos quadros de hepatite
Hepatite medicamentosa por paracetamol (dose toxica / dose toxica em etilistas / tratamento / controle do tratamento)
1) 10 a 15g
2) 2g
3) Lavagem gastrica (ate 30 min)
N-Acetilcisteina (Ideal ate 8h; pode ser ate: 24h)
4) Lactato e Dosagem de acetaminofeno
Ictericia por esquema RIPE (conduta)
Suspender esquema
Retornar um a um (I depois R depois P)
Etambutol nao e’ hepatotoxico
Complicacoes hepaticas do ACO
- Colestase (calculo de colesterol)
- adenoma hepatocelular
- Sd. Budd-Chiari
Hepatite autoimune (clinica / laboratorio / tipos-marcadores)
1) Sd hepatocelular + artralgias (de pequenas articulacoes) + estigmas de autoimunidade
2) TGO,TGP > 10x + hipergamaglobulinemia (eletroforese de proteinas)
3)
Tipo I (3 marcadores): FAN, Antimusculo liso, Anti-actina
Tipo II (2 marcadores): Anti-LKM, Anti-citosol hepatico
Tipo III (1 marcador): Anti-SLA
Instabilidade hemodinamica + Aumento de transaminases
Hepatite isquemica
Hepatite isquemica (Marco laboratorial para diferenciar das outras hepatites)
ALT/LDH < 1,5
Albumina e INR nao se alteram
Principal valvopatia que cursa com pulso hepatico
Insuficiencia (regurgitacao) tricuspide
Causa de Hepatite congestiva sem refluxo hepatojugular
Sd Budd-Chiari
Hepatite fulminante (principal causa de morte-prevalencia / principais condicoes associadas)
1) encefalopatia hepatica (ate 80%)
2) Hipoglicemia
Predisposicao a sepse
Diagnostico de Hepatite C
Anti-HCV
se positivo, solicitar RNA-HCV
Paciente com HBsAg - AntiHBc + AntiHBs - (hipotese / Conduta)
Hepatite B oculta
Solicitar DNA-HBV
Diagnostico de Hepatite C aguda, quando nao se sabe o tempo de inicio dos sintomas
Anti-HCV -
RNA-HCV detectavel por ate 90 dias da data de exposicao
Tratamento do HCV
daclastavir, simeprevir, sofosbuvir
Enzima deficiente na Porfiria cutanea tarda
Uroporfirinogenio descarboxilase
Tratamento de Hepatite B aguda
Aguardar resposta (saber se cronifica ou nao)
Qual o virus mais infectante: HBV, HCV, HIV
HBV > HCV > HIV
Profilaxia Hepatite C
Nao ha
Solicitar HCV-RNA de 2 em 2 meses por 6 meses
Quando indicar transplante na hepatite fulminante
nome do criterio / principais indicacoes
Criterio de Kings College
1) Hepatite fulminante por paracetamol: pH <7,3
2) Hepatite fulminante nao-paracetamol: INR>6,5 (TAP>100)
HBsAg - AntiHBc + AntiHBs - HBV-DNA - Em Quimioterapia (conduta)
entecavir ou tenofovir profilatico ate 1 ano apos o termino da QT
