CX 3 - Hemorragia Digestiva Flashcards
Hemorragia digestiva (Conduta inicial)
1) Estabilizacao clinica
- Nao confiar no Ht nas primeiras 48h
- PAS>100, FC<100 (“Cem” problemas)
- Diurese >0,5ml/kg/h
2) Descobrir fonte e tratar
- Alta ou Baixa?
3) Prevenir novos sangramentos
- Drogas / EDA / Cirurgia
Localizacao das Hemorragias digestivas
- Acima do angulo de Treitz: HD alta
- Abaixo do angulo de Treitz: HD baixa
HDA (clinica / principal exame / causas)
1)
- Hematemase
- Melena
- Cateter nasogastrico com sangue ou borra de cafe
2)
- EDA nas primeiras 24h
3) “U-Vu-LA”
- Ulcera peptica
- Varizes esofagicas
- Laceracoes (Mallory-Weiss)
HDB (Clinica / Cateter nasogastrico / exames)
1)
- Hematoquezia / Enterorragia (10 a 20% sao de hemorragia alta!)
2)
- CNG: bile “limpa”
3)
- Colonoscopia (ate 30% nao visualiza lesao) + outros
Hemorragia digestiva mais comum
Alta (80%)
Hemorragia digestiva mais grave
Alta
Ulcera Peptica Sangrante (epidemio / classificacao / tratamento)
1)
- Complicacao mais comum
- Complicacao mais grave
2) Classificacao de Forrest (MEMORIZAR!!!)
- Ia: Arterial (90% de ressangramento)
- Ib: “babando” (90% de ressangramento)
- IIa: Vaso visivel (50% de ressangramento)
- IIb: Coagulo ( 30% de ressangramento)
- IIc: Hematina (10% de ressangramento)
- III: base clara (<5% de ressangramento)
3)
- I, IIa, alguns IIb: IBP IV + terapia endoscopica (clipe, adrenalina, coagulacao termica)
- III, IIc, alguns IIb: IBP VO / tratar H. pylori
Tratamento cirurgico da ulcera peptica sangrante (indicacoes / tratamento)
Ulcera gastrica: Gastrectomia + Reconstrucao de transito
1)
- falha de 2 tentativas de terapia endoscopica
- choque refratario (>6 concentrado de hemacias)
- sangramento recorrente e continuo (>3U/d)
2) #Ulcera duodenal: - Pilorotomia + - Ulcerorrafia + - Vagotomia troncular + - Piloroplastia
Ulcera sangrante mais comum e arteria acometida
Ulcera duodenal de parede posterior
A. gastroduodenal
Escore prognostico de ROCKALL
- Age: >60a
- Blood pressure: PA e FC
- Comorbidade: IRA, hepatopatia…
- Diagnostico: Causa da hemorragia (pior:neoplasia)
- EDA: Forrest
Laceracao de Mallory-Weiss (Quem tem/ Onde e’ a lesao / Tratamento)
1) Etilistas, gestantes
2) Juncao esofagogastrica
3) Terapia de suporte: 90% autolimitados
Hemorragia + dor no hipocondrio + ictericia (causa/ nome / diagnostico / tratamento)
1) trauma de via biliar ou pos-operatorio
2) Hemobilia / triade de Sandblom
3) arteriografia
4) arteriografia + embolizacao
Ectasia vascular gastrica (sinonimo / sexo / fatores associados / clinica / tratamento)
1) Estomago em melancia
2) mulher
3) colagenoses, cirrose, estrogenio
4) anemia ferropriva
5) reposicao de ferro
Aneurisma de Aorta + protese + hemorragia digestiva (diagnostico/ prognostico / tratamento
1) Fistula aorto-enterica
2) Sangramento de vulto (pessimo prognostico)
3) Retirar protese + fechamento da fistula + derivacao axilobifemoral
Arteria dilatada na submucosa gastrica (diagnostico / localizacao / clinica / tratamento)
- Lesao de Dieulafoy
- Pequena curvatura
- Sangramento macico
- EDA
Hemorragia digestiva baixa (causas)
- Diverticulo
- Angiodisplasia
- Cancer colorretal (adenocarcinoma)
Diverticulo em jovens (<30a)
Diverticulo de Meckel
Lesao de aspecto arboriforme + hemorragia digestiva baixa (diagnostico / local /
1) Angiodisplasia
2) Qualquer lugar (incluindo intestino delgado)
Principal causa de hemorragia digestiva obscura
Angiodisplasia
Abordagem a hemorragia digestiva baixa
1) se sangramento grave = realizar EDA (ate 20% das HDA apresenta-se com hematoquezia)
2) Excluir doenca anorretal = Toque / anuscopia
3) Avaliar hemorragia baixa = Colonoscopia
4) Lesao nao visualizada (ate 30% dos casos)
- cintilografia (+sensivel, detecta fluxo a partir de 0,1ml/min)
- AngioTC (detecta fluxo a partir de 0,3-0,5ml/min)
- Arteriografia (TERAPEUTICA, detecta sangramento 0,5-1ml/min)
5) se embolizacao nao resolver = Colectomia
Volume da Hemorragia digestiva macica
2000 a 3000mL
Qual tipo de Ulcera apresenta mais sangramento macico
Duodenal
Hemorragia digestiva + dor abdominal + historia de pancreatite =….
Hemosuccus pancreaticus
Principais complicacoes da colonoscopia
Aerocolia
Perfuração
Hemorragia
Diverticulose (Causa / local / complicacoes-qual colon)
1)
Enfraquecimento da parece colonica
Aumento da pressao intracolonica
Dieta pobre em fibras
2) Vasa recta (arteriolas colonicas)
3)
Diverticulite - colon esquerdo
Sangramento - Colon direito
Local mais comum da angiodisplasia
Ceco
Local mais comum de sangramento do adenocarcimona de colon
Colon direito
Diverticulo de Meckel ( Origem embriologica / local / principal complicacao / tto)
1) Ducto onfalomesenterico
2) borda antimesenterica do ileo terminal
3) sangramento
4) resseccao segmentar do ileo
Telangiectasia de pele e mucosa + sangramento digestivo + epistaxe =….
Rendu-Osler-Weber
Paciente de 60a com hemorroida + hematoquezia + estabilidade hemodinamica (conduta)
Colonoscopia
Anemia ferropriva + sangue oculto nas fezes (nome / conduta
1) Sangramento oculto
2) Solicitar Colonoscopia (+ EDA)
Sangue oculto nas fezes + Colonoscopia negativa + EDA negativa (nome / conduta / principais causas por idade)
1) sangramento obscuro
2)
- Repetir colonoscopia e EDA
- Avaliar jejuno: se houver obstrucao pedir Angio-TC
se nao houver obstrucao pedir capsula endoscopica
3)
- Maiores de 40a: angiodisplasia de jejuno, uso de AINES
- Menores de 40a: Diverticulo de Meckel, neoplasia
O que sao os abscessos perianais? (fisiopatologia / clínica)
1) Inflamacao + infeccao das glandulas de Chiari
2) Dor perianal + febre + descarga de secreção purulenta
Como classificar os abscessos perianais?
frequencia / tipos / principais características
[Regra dos PI’s]
- “PI” comum
Perianal: mais comum; dor + abaulamento + febre
Interesfincteriano: Origem das fistulas; sem abaulamento
- “PI” raro (“r” de raro e de retal)
Pelvirretal: diverticulite
Isquiorretal: MAIS GRAVE evolui para fournier; fístula em ferradura
O abscesso pelvirretal esta relacionado com qual patologia intrabdominal?
Doenca diverticular
Qual o tratamento de abscesso perianal?
1- Drenagem de urgencia
2- Em centro cirurgico se dificil localizacao ou imunossupressao
3- Antibiotico se celulite extensa ou sinais de sepse
Qual a principal complicacao dos abscessos perianais?
fistulas anais
Qual a classificacao das fistulas anais (do mais para o menos comum)?
45%: Interesfincteriano
30%: Transesfincteriano
20%: Supraesfincteriano
5%: extraesfincteriano
O que é a regra de Goodsall-Salmon?
Fistulas com orificio externo na região posterior tem trajeto curvo passando pela linha mediana posterior
Fistulas com orificio externo na região anterior tem trajeto reto
Regra válida para orifícios externos distantes ATÉ 3cm do ânus
Como tratar as fistulas anais?
Simples (inter e trans): Fistulotomia
Complexa (supra e extra): Dreno de setton (sedenho)
Fatores de risco para abscesso anorretal
Sexo masculino
Doença inflamatório intestinal
Imunossupressão
Como diferenciar hemorroida de fissura anal?
Hemorroida: Sangra muito e doi pouco
Fissura: Doi muito e sangra pouco
Onde sao localizadas as hemorroidas?
Hemorroida interna: acima da linha pectinea
Hemorroida externa: abaixo da linha pectinea
Quais as causas de hemorroidas?
Primaria: contipacao cronica
Secundaria: cirrose com hipertensao portal; gestacao
Qual a classificacao da hemorroida interna e o tratamento de acordo com grau?
1o grau: sem prolapso — dieta
2o grau: reduz espontaneo — ligadura (ambulatorial/sem anestesia)
3o grau: reduz manual — ligadura ou cirurgia
4o grau: irredutivel — cirurgia
Quais os tipos de cirurgia para tratamento da hemorroida
Fechada (com sutura): Ferguson
Aberta (cicatrizacao por segunda intencao): Milligan-Morgan
Qual a complicacao da hemorroida externa
trombosa -> DOR
Qual a complicacao da hemorroida interna
Sangramento
Qual a conduta na trombose de hemorroida externa?
<72h: excisao
>72h: Banho de assento
Qual o ciclo da fissura anal?
Fissura anal (dor)
Hipertonia esfincter
Isquemia
Qual a clínica e o tempo de doença da fissura anal aguda
<6 semanas
Dor ao evacuar
sangue “no papel”
Avermelhada
Quais as caracteristicas da fissura anal cronica
> 6 semanas
plicoma sentinela
Papilite hipertrofica (criptite hipertrofica)
esbranquicada
Qual o tratamento da fissura anal aguda?
Fibras + emolientes topicos (lidocaina, diltiazem ou corticoide)
Qual o tratamento da fissura anal cronica?
Esfincterotomia lateral interna
Quais os tipos histologicos das neoplasias do canal anal?
Carcinoma epidermoide (abaixo da linha pectinea) Adenocarcinoma (acima da linha pectinea)
Quais os fatores de risco para carcinoma epidermoide de ânus
HPV
Promiscuidade
Tabagismo
Imunodeficiencia
Quais os exames para estadiar o carcinoma epidermoide de canal anal?
TC + RM de pelve + pet-CT + HIV/CD4
Como tratar o carcinoma epidermoide de canal anal? (tratamento primário e refratário)
QT + RT exclusivas (esquema NIGRO)
Se persistencia ou recorrencia = cirurgia de MILES (retirada do anus)
