CM 5 - Grandes Sd. Endocrinas Flashcards
Fisiologia da tireoide (unidade funcional / celulas da tireoide / enzima-o que faz / o que acontece quando o hormonio e’ produzido)
1) Foliculo tireoidiano
2) Celula folicular
Célula parafolicular (célula C) [produz calcitonina]
3) Tireoperoxidase. Liga o iodo a tireoglobulina, produzindo T3 e T4
4) Fica armazenado no foliculo (por 10-14 dias)
Hormonio T3 (principal fonte de producao / funcoes)
1) PERIFERICA (conversao de T4 em T3 pelas Desiodase I e II)
2)
- Forma receptores B-adrenergicos
- Estimula o metabolismo basal
- produz calor
hormonio rT3 (como e’ produzido / funcao)
1) Desiodase III converte T4 em rT3
2) Inibir a Desiodase I
Eixo hipotalamo-hipofise-tireoide (funcionamento)
1) Feedback positivo:
Hipotalamo - TRH - Hipofise - TSH - TPO (tireoide) - T4 e T3
GH - aumenta conversão periférica de T4 em T3
Estrogênio - aumenta TSH e Tireoglobulina
2) Feedback negativo: T4 e T3 - Hipotalamo e Hipofise Somatostatina - Hipófise Glicocorticóide - Hipotálamo Jejum - Desiodase (conversão periférica)
Primeiro hormonio a se alterar em disturbios tireoidianos
TSH (o mais sensivel, usado para rastreio)
TSH diminuido + T4L aumentado =…
Hipertireoidismo primario
TSH aumentado + T4L aumentado =…
Hipertireoidismo secundario
Papel dos hormonios na avaliacao do funcionamento da tireoide (TSH / T4L / T3)
1) Rastrear e topografar
2) Diagnostico sindromico (hipo ou hipertireoidismo)
3) Solicitar apenas no HIPERtireoidismo (5% dos Hipertireoidismo aumentam apenas T3, sem aumento de T4L)
Significado clinico dos Bocios
Aumento de TSH
Efeito de Wolff-ChaikOFF
e
Fenomeno de Jod-Basedow
(Definicao / Causas)
1) Da iodo e faz hipotireoidismo
2) Da iodo e faz Hipertireoidismo
3) Contraste iodado, ingesta de sal iodado, amiodarona
Diferenca entre Hipertireoidismo e Tireotoxicose
Hipertireoidismo = Hiperfuncao
Tireotoxicose = Sd clinica do excesso de hormonio tireoidiano
“Todo Hipertireoidismo causa tireotoxicose, mas nem toda tireotoxicose e’ causada por hipertireoidismo”
Tireotoxicose (Quadro clinico / Causas)
1) - Sd Simpatica
- HAS DIVERGENTE
- Aumento do metabolismo basal (emagrecimento, Hipercalcemia)
2)
- 1 Com Hipertireoidismo
- Doenca de Graves (principal causa de hipertireoisdismo)
- Bocio Multinodular Toxico
- Adenoma Toxica (Doenca de Plummer)
- Tumor hipofisario produtor de TSH (hiper secundario) - 2 Sem Hipertireoidismo
- Tireoidite (principal diagnostico diferencial de Graves)
- Tireotoxicose facticia (Exogeno)
Como diferenciar Doenca de Graves de Tireoidite?
1) RAIU
- Normal: 5 a 30% de captacao
- Com Hipertireoidismo: 35 a 95% de captacao
- Sem Hipertireoidismo: <5%
Doenca de Graves (Anticorpo-funcao / Clinica / Diagnostico / Tratamento)
1)
- Anti-TRAb: se liga ao receptor de TSH, ESTIMULANDO a glandula
- Anti-TPO: “Indica doenca autoimune da tireoide”
2) Tireotoxicose + Bocio (DIFUSO, c/ sopro, fremito…) + Mixedema + Exoftalmia
3)
- 1 Essencial:
- Clinica
- TSH baixo; T4L alto - 2 Na duvida:
- Anticorpos
- RAIU
4)
4. 1 Medicamentoso
- Beta-bloqueador
- METIMAZOL (melhor custo-beneficio)
- Propriltiouracil (indicacao: 1o trimestre da gestacao)
- 2 Iodo radioativo (indicacao: Recidiva ou Reacao toxica as drogas)
- NAO USAR em GRAVIDAS e LACTANTES
- NAO USAR em GRANDES BOCIOS (risco de obstrucao de via aerea) - 3 Tireoidectomia (normalmente SUBTOTAL - tecnica usada somente em graves)
- Indicacao: S/ melhora farmacologica + contraindicacao ao Iodo radioativo
Fases da Tireoidite
1) Aguda/subaguda: Inflamacao - Tireotoxicose - Hipotireoidismo
2) Cronica: Inflamacao - Hipotireoidismo
Principal causa de Tireoidite subguda (nome / clinica / laboratorio)
1) Tireoidite granulomatosa (de Quervain) [Dor-Que-Vem]
2) Pos infeccao viral (IVAS); Dolorosa
3) Aumento de VHS
Principal causa de Tireoidite cronica (nome / fisiopatologia / clinica / Tratamento)
1) Tireoidite Linfocitica Cronica (Doenca de Hashimoto)
2) Autoimune (anti-TPO em 95-100%)
3)
- Tireotoxicose (hashitoxicose)[incomum]
- Hipotireoidismo COM bocio (maioria quando ha tireotoxicose)
- RISCO DE LINFOMA DE TIREOIDE
- PRINCIPAL CAUSA DE HIPOTIREOIDISMO NO BRASIL
4)
- 1 Na fase de tireotoxicose
- Somente Beta-Bloqueador!! (tireotoxicose e’ transitoria) - 2 Na fase de hipotireoidismo
- Levotiroxina
Hipotireoidismo (Clinica)
1)
- Diminuicao adrenergica (bradicardia)
- HAS convergente
- Diminuicao do metabolismo basal (Dilipidemia, Ganho de peso, anemia, pancitopenia…)
- Hiperprolactinemia
- Mixedema
TSH aumentado + T4L normal =… (diagnostico / semelhanca / conduta / quando tratar)
1) Hipotireoidismo subclinico
2) = ao hipotireoidismo primario
3) Esperar 1 mes e dosar novamente o TSH
4) Se 2 amostras de TSH aumentados. Tratar se:
- Gravida
- TSH > 10mU/L
- Anti-TPO em altos titulos
TSH diminuido + T4L diminuido =… (Diagnostico / Causa / Conduta)
1) Hipotireoidismo central (normalmente, secundario)
2) Doencas hipofisaria (raramente doenca hipotalamica)
3) Solicitar RNM de Sela turcica
Local de Disturbio mais comum de T4 e T3
PRIMARIO (na Tireoide)
TSH aumentado + T4L diminuido =… (diagnostico / Causas / Conduta / tratamento)
1) Hipotireoidismo primario
2) Hashimoto, Outras tireoidites, Iatrogenica, Drogas, Carencial
3) Solicitar Anti-TPO
- Positivo: Hashimoto
- Negativo: outra tireoidite
4) Levotiroxina (1,6mcg/kg/dia)
- CUIDADO COM CORONARIOPATIA!
Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal
(Hipotalamo) - CRH - (Hipofise) - POMC - ACTH - (Cortex Adrenal) - Cortisol
Doencas relacionadas a hipo/hiperfuncao de adrenal
1) Hipofuncao
Insuficiencia Adrenal
2) Hiperfuncao
- Sd de Cushing
- Hiperplasia de Adrenal Congenita
- Hiperaldosteronismo Primario
- Feocromocitoma
Diminuicao de ACTH + Diminuicao de Cortisol + Aldosterona normal =…
(Diagnostico / Causas / Tratamento)
Insuficiencia adrenal secundaria
Suspensao de corticoterapia (mais comum)
Lesao hipotalamo/hipofise
Hidrocortisona (EMERGÊNCIA MÉDICA)
Aumento de ACTH + Diminuicao de Cortisol + Diminuicao de Aldosterona =… (Diagnostico / Causas)
Insuficiencia adrenal Primaria
Destruicao da Glandula (Adrenalite autoimune, Infeccoes…)
Diminuicao de PA + Diminuicao de Glicemia + Dor abdominal + Eosinofilia (Diagnostico Sindromico/ Causas)
1) HIPOcortisolismo
2) Insuficiencia adrenal (primaria ou secundaria)
Insuficiencia Adrenal PRIMARIA (Manifestacoes clinicas / Tratamento)
1)
Hipocortisolismo
Hiperpigmentacao (aumento de POMC)
Hiponatremia + Hipercalemia + Acidose (Hipoadosteronismo)
2)
Glicocorticoide (hidrocortisona)
Mineralocorticoide (Fludrocortisona)
Tratamento da Insuficiencia Adrenal Secundaria
Repor APENAS glicocorticoide
Desmame de corticoide (quando fazer / como fazer)
1) Se uso de corticoide por mais de 2a3 semanas de terapia
2)
- Dose de prednisona em uso / Reducao da dose a cada 2sem
> ou = 40mg / 10mg
20 a 40mg / 5mg
10 a 20mg / 2,5mg
5 a 10mg / 1mg
Sindrome de Cushing (classificacao-causas / clinica / Algoritmo diagnostico-terapeutico)
1)
-Iatrogenia (mais comum)
-ACTH dependentes:
Doenca de cushing (adenoma de hipofise produtor de ACTH)
Secrecao ectopica (oat cell, Carcinoide, CA Medular de Tireoide)
-ACTH independentes:
Adenoma/hiperplasia suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
2) Obesidade central gibosidade / Face “lua cheia” Hiperglicemia Hirsutismo Estria violacea Osteopenia
*Hiperpigmentacao (se aumento de ACTH)
3)
- 1 Screening:
- Dexametasona 1mg as 23h [normal: suprimir cortisol serico as 8h]
- Cortisol livre urinario (24h)
- Cortisol salivar a meia-noite
*Se 2 exames alterados = Sd. de Cushing
- 2 Dosar ACTH
- 2.1 ACTH alto/normal: Doenca de Cushing e ACTH ectopico
- RNM de sela turcica (hipofise)
- Teste supressao com altas doses de Dexa (2mg, 6/6h por 48h) [Liddle 2]: Faz feedback negativo na hipofise, mas nao no ectopico - 2.1.1 Ressonancia + e supressao = Doenca de cushing
- Cirurgia transesfenoidal - 2.1.2 Ressonancia - e sem supressao = ACTH ectopico
- Exames de imagem para localizar tumor
- Cirurgia - 2.2 ACTH suprimido: Adenoma/hiperplasia ou carcinoma de adrenal
- TC de abdome
- Adrenalectomia!
Causas de Hipercalcemia
- Hiperparatireoidismo primario (PTH alto; com lesao ossea)
- Neoplasia (PTH baixo; com lesao ossea) [por lesao litica ou paraneoplasia]
- Hipervitaminose D (PTH baixo; sem lesao ossea) [Sarcoidose…]
Hiperparatireoidismo primario (Causas / Laboratorio / Clinica/ Tratamento)
1)
- Adenoma unico (PRINCIPAL!)
- Hiperplasia
- Carcinoma
2)
- Calcio alto
- PTH alto
3)
- Assintomatico (maioria)
- Fraqueza, mialgia difusa…
- Nefrolitiase
- Osteite fibrosa cistica
4) Paratireoidectomia
4. 1 Indicacoes (MEMORIZAR!!!)
4. 1.1 Sintomatico , sempre que possivel
4. 1.2 Assintomatico, se:
- Calcio serico > 1,0 do limite
- < 50a
- Osteoporose (T-score < -2,5)
- Clearance < 60
- Nefrolitiase
- Calciuria > 400mg/24h
Causas de hiperprolactinemia
- Drogas
- Adenoma de hipofise
- Hipotireoidismo
Valor normal de TSH e T4L
TSH: 0,5 a 5
T4L: 0,9 a 2
TSH normal + T4L normal + T4 total aumentado =…..
Aumento de proteínas ligadoras [Inespecífico]
Paciente hospitalizado + T4 normal + T3 baixo + TSH normal =…
Síndrome do eutireoideo doente
Paciente na UTI + T4 baixo + T3 baixo + TSH baixo =…
Síndrome do eutireoideo doente
Paciente RECÉM-HOSPITALIZADO + T3 baixo + T4 baixo + TSH alto = ….
Síndrome do eutireoideo doente
Mecanismos da Síndrome do eutireoideo doente
1) Doença leve: Diminuição da conversão periférica de T4 em T3 (aumento de T3r)
2) Doença grave: Diminuição de TSH
Classificação dos Bócios
Grau 0: sem bócio
Grau 1: visível com pescoço em extensão
Grau 2: visível com pescoço em posição normal
Grau 3: visível com pescoço em qualquer ângulo
Mixedema PRÉ-TIBIAL =…
Graves
Efeito colateral grave do Metimazol
Agranulocitose
Preparo para cirurgia em Graves
1) Beta-bloq
2) Metimazol
3) Lugol (efeito Wolff-Chaikoff)
Seguimento pós-ablação de tireóide com iodo radioativo
Manter B-bloq + metimazol por 2 a 3 meses
Idoso (>50a) + palpitações + FC irregular (arritmia atrial inexplicada) + depressão + perda ponderal + ausência de sintomas adrenérgicos =….
Hipotireoidismo apático
Graves + febre alta + infecção + coma + choque =…. (hipótese / tratamento)
1) Tempestade tireoidiana / crise tireotóxica
2) Propiltuouracil em altas doses \+ Iodo \+ Propranolol IV \+ Dexametasona IV
Bócio + dor há 48h + leucocitose c desvio =….
Tireoidite supurativa aguda
Tireoidite por amiodarona (conduta)
Suspender amiodarona + Iniciar corticoide
DM2 + DRC estágio 4 + Hipercalemia + Acidose metabólica =… (hipótese / justificativa)
Hipoaldosteronismo hiporreninêmico
A DRC só cursa com hipercalemia + Acidose per si quando a TFG <10 (estágio 5)
Como diferenciar hipotireoidismo 2º de 3º ?
Teste do TRH:
1) Administra TRH e dosa TSH:
- se aumento de TSH = problema 3º
- se baixo TSH = problema 2º
TSH normal + T4 baixo =…
Hipotireoidismo central
Hipotireoidismo + Diminuição do nível de consciência + hipoglicemia + infecção associada + bradipneia =…. (hipótese / tratamento)
Coma mixedematoso
levotiroxina + hidrocortisona + correção da hipoglicemia + suporte ventilatório
Causa mais comum de hipotireoidismo congenito
Tireoide ectópica
Hiperlipidemia + Hipercalemia + Osteoporose =…
Sd de Cushing
Paciente com hemianopsia bitemporal + cefaléia + hiperpigmentação cutânea após adrenalectomia bilateral para tratamento de síndrome de cushing =…
Síndrome de Nelson
Ritmo circadiano do cortisol (começa em que idade / horario de pico / horario mais baixo)
1) a partir do primeiro ano de vida
2) ao despertar
3) fim da tarde
HiperCALEMIA + HiperCALCEMIA + Hipoglicemia =…
Insuficiência adrenal primária
CRIANÇA + insuficiência adrenal + candidíase mucocutânea + hipoparatireoidismo =…
Síndrome poliglandular autoimune tipo I
ADULTO + insuficiência adrenal + doença tireoidiana autoimune + DM1 =…
Síndrome de Schmidt (Síndrome poliglandular autoimune tipo II; mais comum)
Jovem sexo masculino + hipocortisolismo + distúrbios neurológicos =…
Adrenoleucodistrofia
Paciente com hiperaldosteronismo faz edema por retenção hidrossalina (verdadeiro x falso)
FALSO
Apesar de intensa absorção de Sódio e consequente hipervolemia, há liberação de peptídeo natriurético atrial para balancear o processo.
lactente apresentando vomitos incoercíveis + hipotensão
+ genitalia ambígua =… (Hipótese / principal causa / hormonios afetados / diagnóstico / tratamento)
1) Hiperplasia de adrenal congênita
2) deficiência de 21-hidroxilase
3) Hipoaldosteronismo + hipocortisolismo + hiperandrogenismo
4) Dosagem de 17-OH-Progesterona elevada
5) Hidrocortisona + fludrocortisona ad eternum
mulher 20a + obesidade + oligomenorreia + hirsutismo =… (2 principais diagnosticos diferenciais / como diferenciar)
1) SOP; Hiperplasia de adrenal congenita forma nao-classica
2)
- SOP: cortisol elevado + testosterona livre aumentada
- HAC: cortisol normal ou baixo + 17-hidroxiprogesterona aumentada
Como diferenciar laboratorialmente paraganglioma (feocromocitoma extra-adrenal) de feocromocitoma adrenal?
Paraganglioma - tumor produtor de noradrenalina
Feocromocitoma - tumor produtor de noradrenalina E adrenalina
Quais sao os tipos de NEM e os tumores/achados relacionados?
- NEM1: [PPP] Paratireoide + Pituitaria + Pancreas
- NEM2a: [PPM] Pheocromo + Paratireoide + Medular da tireoide
- NEM2b: [PMM] Pheocromo + Medular da tireoide + Marfan
Exames para diagnostico e localizacao de feocromocitoma
1) Catecolaminas, metanefrinas, acido vanilmandelico urinarios de 24h
2) metanefrina plasmatica (mais sensivel)
3) TC / RNM de abdome
4) Cintilografia com metaiodobenzilguanidina
Preparo pre-operatorio do feocromocitoma
- Iniciar alfa-bloqueador
- Fazer beta-bloqueador apenas APOS o alfa-bloq, SE paciente continuar sintomatico
Transfusao macica + parestesia perioral + arritmia cardiaca =… (hipotese / fisiopatologia)
Hipocalcemia
Citrato das bolsas de sangue quela o calcio
No Tratamento cirurgico da sindrome de Sipple, qual tumor deve ser retirado primeiro?
1) Sd Sipple = NEM 2
2) Retirar primeiro o feocromocitoma, para melhorar condicoes cirurgicas dos outros tumores
Regra dos dez do feocromocitoma
- 10% sao extra-renais
- 10% sao malignos
- 10% sao bilaterais
- 10% sao pediatricos
- 10% sao familiares (ha divergencia)
Anemia + glossite + eritema migratório necrolítico =…
Glucagunoma
Lesao maligna mais comum encontrada na adrenal
1o: Metastase
2o: Carcinoma adrenocortical
Incidentaloma de adrenal nao-funcionante + tamanho >4cm =…. (conduta)
1) Cirurgia
Obs: Rastrear ANTES para feocromocitoma, hiperaldosteronismo, sd. cushing.
Obs: NAO PUNCIONAR na suspeita de feocromocitoma
Metastase ossea + confusao mental + poliuria + desidratacao + polidipsia + intervalo QT curto=…
Hipercalcemia
Causa mais comum de hiperparatireoidismo primario
Adenoma solitario
Quadro clinico mais comum do hiperparatireoidismo primario (em ordem decrescente de frequencia)
1) ASSINTOMATICO!
2) Miastenia
3) Mialgia
4) Artralgia
Medidas contra a crise hipercalcemica
1) HV com SF0,9%
2) Furosemida
3) Inibidores de rabsorcao ossea (“dronatos”) [iniciar junto com HV em hipercalcemia grave]
4) Prednisona
5) Hemodialise
Principal causa de hiperparatireoidismo normocalcemico.
Deficiencia de vitamina D
Clinica da hipocalcemia
Tetania
Trousseau
Chvostek
Diante de um quadro de hipocalcemia, quais distubios eletroliticos devem ser investigados
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia (administracao excessiva em pacientes com eclampsia)
Tratamento da deficiencia de Vitamina D
ATAQUE: Vitamina D 50000 UI/semana por 6 a 8 semanas
MANUTENCAO: Varia de acordo com IDADE e RISCO
Causas de hipercalcemia PTH-independente
Feocromocitoma Hipertireoidismo Insuficiência adrenal Neoplasias malignas Sarcoidose
Paciente 40 anos + radiografia com areas líticas e áreas de esclerose + aumento de FA = ….
Doença de Paget
Os anticorpos contra tireoglobulina e peroxidase tireoidiana são os responsáveis no mecanismo etiopatogênico da tireoidite de Hashimoto (verdadeiro x falso)
FALSO
Eles têm papel secundário
Principal mecanismo: resposta linfocítica TCD8
Diminuicao de ACTH + Diminuicao de Cortisol + Aldosterona normal =…
(Diagnostico / Causas)
Insuficiencia adrenal secundaria
Suspensao de corticoterapia (mais comum)
Lesao hipotalamo/hipofise
Complicacao mais comum pos-paratireoidectomia
Hipocalcemia
