CM 1 - Sindrome Icterica Parte 2 Flashcards
Definicao de Colestase
Obstrucao do trato biliar
3 principais etiologias da colestase
- Doenca calculosa biliar
- Neoplasia Maligna
- Doenca autoimune de via biliar
Primeiro exame a ser solicitado apos o diagnostico de sd colestatica (explique)
US abdominal (Localiza a obstrucao)
Tipos de calculos (cor / composicao / local de formacao / frequencia/ particularidades / fatores de risco)
- Amarelo: Colesterol; Vesicula; Mais comum 80%; radiotransparente; mulher, estrogenioterapia, idade avancada, obesidade, emagrecimento rapido, DOENCA ILEAL (Crohn, resseccao)
- Preto: Bilirrubinato de calcio; Vesicula; frequencia 15%; hemolise cronica, cirrose hepatica, DOENCA ILEAL
- Marrom: Bilirrubinato de calcio; Coledoco; Mais raro 5%; Colonizacao bacteriana (obstrucao: cisto tumor; Parasita: C. sinensis)
Ciclo entero-hepatico de sais biliares (local de reabsorcao)
Ileo
Doencas calculosas biliares
Colelitiase Colecistite aguda Coledoco litiase Colangite aguda Pancreatite litiasica
Colelitiase (quadro clinico mais comum)
assintomatico (80%)
Colelitiase (quadro clinico classico)
Episodio de libacao alimentar
Dor abdominal em hipocondrio direito <6h de duracao
NAO HA ICTERICIA
NAO HA MAIS NADA!
Colelitiase (primeiro exame a ser solicitado / achados do exame / diagnostico diferencial pelo exame-diferenca)
1) US abdominal (S: 95%, E: 98%)
2) Imagem hiperecogenica + sombra acustica posterior
3) Polipo de vesicula (imagem hiperecogenica SEM sombra acustica)
Colelitiase (Tratamento padrao ouro / Indicacoes de tratamento)
1) Colecistectomia videolaparoscopica
2)
- Assintomatico: >2,5 - 3cm (risco de cancer de vesicula); vesicula em porcelana (risco de cancer de vesicula); presenca de polipo (risco de cancer de vesicula); associacao com anemia hemolitica cronica
* paciente candidatos a transplante
* paciente candidato a cx bariatrica
-Sintomatico: TODOS, menos se houver risco cirurgico alto ou recusa do paciente
Tratamento nao-cirurgico da colelitiase (nome / indicacoes)
1) Ursodesoxicolico
2)
- So para calculos de colesterol
- Calculo < 1cms
Colecistite aguda (Quadro clinico/ Laboratorio)
1)
- Dor abdominal > 6horas
- Febre
- Sinal de Murphy
- NAO HA ICTERICIA
2)
- Leucocitose
- Bilirrubinas Normais
Por que ha febre na colecistite aguda
Inflamacao por obstrucao
estase biliar > 6h, crescimento bacteriano
Diagnostico de Colecistite aguda (exame padrao-ouro / exame mais comum)
Cintiliografia biliar
USG abdominal
Tratamento da colecistite aguda
1) Antibioticoterapia - Ceftriaxona + Metronidazol
2) Colecistectomia videolaparoscopica precoce (<72h)
Colecistite aguda + Caso grave (sem condicao cirugica). Qual a conduta?
Colecistostomia percutanea
Principais complicacoes da colecistite aguda
Empiema de vesicula Perfuracao livre na cavidade abdominal Fistula Bilio-duodenal Ileo Biliar Colecistite enfisematosa
Achado de imagem no ileo biliar (para prova)
Pneumobilia
Colecistite enfisematosa (fatores de risco / germe / achado de imagem)
1) Homem diabetico
2) Clostridium
3) Ar no interior e na parede da vesicula
Coledocolitiase (tipos-frequencia/ Clinica / Diagnostico)
1) Primaria (10%); Secundaria (90%)
2) Ictericia flutuante
SEM VESICULA PALPAVEL
3) Exame inicial: USG abdome
MELHORES: ColangioRNM, USG endoscopica, CPRE
Coledocolitiase (tratamento)
1) Principal forma (diagnostico antes de colecistectomia): CRPE (papilotomia endoscopica)
2) Descobrta durante colecistectomia: Exploracao cirurgica
2. 1 - Via transcistica
2. 2 - Coledocotomia + Dreno de Kehr
3) Derivacao bileo-digestiva (indicacoes especificas)
Indicacoes para derivacao biliodigestiva na coledocolitiase
1- Coledoco muito dilatado (> 1,5 a 2cm de diametro) 2- Multiplos calculos (>6) 3- Calculos intra-hepaticos 4- Colecolitiase primaria 5- Dificuldade para cateterizar a ampola 6- diverticulo duodenal
Passo-a-passo antes da colecistecomia por calculo
1) Estimar risco de coledocolitiase
- Risco alto: Ictericia; USG com calculo no coledoco; Bilirrubina>4
- Risco intermediario: Coledoco > 6mm (USG viu coledoco dilatado, mas nao viu calculo); Bilirrubina 1,8 a 4; Outro laboratorio anormal; idade > 55a
- Risco Baixo: Tudo negativo
2) Conduta de acordo com risco
- Risco Alto: CPRE (antes da cirurgia de colecistectomia)
- Risco Intermediario: Colangiografia intraop; ColandioRNM pre-op; USG endoscopica pre-op
- Risco Baixo: so colecistectomia
Colangite aguda (definicao/ Clinica / tratamento)
1) Obstrucao + infeccao
2) - Nao-grave: Triade de Charcot (Ictericia + Febre com calafrio + dor abdominal)
- Grave: Pentade de Reynolds (Charcot + hipotensao + rebaixamento do sensorio)
3) - antibiotico
- drenagem biliar (eletiva - 24 a 48h; imediata)
Formas de drenagem biliar na colangite aguda
Obstrucao baixa: CPRE
Obstrucao alta: drenagem transhepatica transcutanea
Colestase + Vesicula palpavel
Obstrucao duradoura abaixo do ducto cistico (normalmente tumores periamuplares)
Tumores periampulares (tipos / Clinica / Diagnostico / Tratamento curativo)
1) CA cabeca de pancreas (mais comum) CA de ampola de vater Colangiocarcinoma distal Duodeno
2)
Ictericia colestatica progressiva
Vesicula de Courvosier
Emagrecimento
3) Inicial: USG abdome
Padrao-ouro: TC abdome (lesao hipodensa na topografia da ampola de Vater
4) Cirurgia de whipple (Duodenopancreatectomia)
Complicacao dos tumores periampulares
Colangite
Tratamento paliativo para ictericia dos tumores periampulares
Endoproteses
Derivacao bilio-digestiva
Ictericia colestatica progressiva + Vesicula murcha + coledoco sem dilatacao
Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin)
Colangiocarcionoma (tipo mais comum-clinica-usg-complicacao-prognostico)
- Klatskin
- Ictericia colestatica progressiva + emagrecimento
- Vesicula murcha + dilatacao de via biliar intrahepatica
- Colangite
- Sobrevida de 5 a 8 meses
Hepatite alcoolica (Clinica / condicoes preciptantes / Toxina)
1) Febre + ictericia + dor abdominal
2) Bebedor cronico + libacao
3) Acetaldeido
Sd hepatocelular + Reacao leucemoide
Hepatite alcoolica
Achados histopatologicos da hepatite alcoolica
Necrose centro-lobular
Corpusculo de mallory
DDX de hepatite alcoolica
Infeccoes: Colangite e PBE
Sd Mirizzi (definicao / clinica /classificacao / tratamento preferencial / associacao)
1) Calculo no ducto cistico + compressao extrinseca do ducto hepatico
2) Colecistite + colestase
3) Grau I: compressao, Grau II, III e IV: Fistula entre cistico e ducto hepatico
4) Colecistecomia aberta (menor risco de lesao iatrogenica de via
biliar)
5) Maior incidencia de Cancer
Doencas autoimunes da via biliar (clinica / nomes-local acometido-sexo-associacoes-anticorpos / Tratamento)
1) Ictericia colestatica + Prurido + Fadiga
2)
- Colangite biliar primaria: Ductos do espaco porta/ Mulher/ AR, Sjogren, Hashimoto / Ac antimitocondria
- Colangite esclerosante primaria: Grandes vias biliares/ Homem / RCU / p-ANCA
3) Ac. Ursodesoxicolico (retardar a evolucao/ ainda sem muita evidencia para colangite esclerosante) Transplante hepatico (casos avancados)
Achado da CPRE na colangite esclerosante primaria
Vias biliares extra-hepaticas em conta de rosario
RESUMAO
As coles…
Colelitiase: dor <6h + nada
Colecistite: dor >6h + febre + murphy
Coledocolitiase: Ictericia intermitente
Colangite: Charcot, Reynolds
Conduta na colangite aguda de acordo com sintomas
1) Charcot: ATB primeiro, programar a CPRE ou drenagem
2) Reynolds: CPRE ou drenagem IMEDIATA (junto com ATB)
RESUMAO
Os tumores
Periampular: perda de peso + ictericia progressiva, Courvoisier
Klatskin: Idem sem Courvoisier
Quando indicar colecistectomia em polipo da vesicula biliar
1) Associado a colelitiase
2) >50-60a
3) >1cm
4) Crescimento documentado no USG
Polipo de vesicula sessil x umbilicado (qual tem pior prognostico)
Sessil
Cancer de vesicula (tipo histologico mais comum / estadiamento-conduta)
1) adenocarcinoma
2)
T1a - ate lamina propria - colecistectomia SIMPLES
T1b - ate muscular - Com margem livre: colecistectomia SIMPLES
T1b - ate muscular - Com margem ocupada: colecistectomia extendida = Cx de Fain = colecistectomia + linfadenectomia regional + hepatectomia lobos IV e V (leito hepatico da vesicula)
T2 - ate serosa - Cx de Fain
T3 e T4 - Ultrapassa serosa e invade estruturas adjacentes - colecistectomia radical = Colecistectomia + hepatectomia Direita
Drogas relacionadas a formacao de calculo amarelo
ACO octreotide Ceftriaxona Genfibrozil Clofibrato
Dor em regiao escapular direita (origem)
Etiologia biliar
Relacao entre DM e doenca calculosa biliar
Na colecistite, AUMENTA o risco de gangrena e perfuracao
mas NAO aumenta o risco de colecistite, e nao deve se fazer colecistectomia profilatica
Apos a coledocostomia, Com qnt tempo se tira o dreno de Kehr?
2 a 3 semanas
Ictericia pos-colecistectomia (causas)
1) Ictericia progressiva com inicio semanas a meses de PO: estenose cicatricial de via biliar
2) Ictericia flutuante < 2 anos de PO: calculo residual
3) Ictericia flutuante > 2anos de PO: calculo recidivante (primario)
Colica biliar arrastada + emagrecimento (hipotese diagnostica)
Cancer de vesicula
Classificacao do Tumor de Klatskin (nome / estagios)
1) Classificacao de Bismuth-Corlette
2) I - Hepatico comum II - confluencia dos hepaticos IIIa - Hepatico D IIIb - hepatico E IV - Hepatico D + E
Arteria cistica e’ ramo de qual arteria?
A. Hepatica Direita
Principal fator de risco adquirido para CA de Pancreas
Tabagismo
Ictericia + elevacao de CA 19.9 (hipoteses diagnosticas)
1) CA de pancreas
2) Obstrucao biliar tbm pode aumentar
Colecistite aguda na gestante (conduta)
1 e 2o trimestre: colecistectomia
3o trimestre: ATB (protelar cx)
Tipo histologico do tumor de pancreas com melhor prognostico
Cistoadenocarcinoma
Fatores de risco para colecistite alitiasica
1) UTI, Politrauma, Grande queimado, instabilidade hemodinamica
2) NPT, jejum prolongado
3) imunodepressao
4) uso de opiaceos
5) doenca coronariana
Colecistites agudas que tem preferencia por colecistectomia aberta
1) Mirizzi
2) Alitiasica
3) dificil visualizacao de A. cistica
4) instabilidade hemodinamica
Massa tumoral em pancreas + elevacao de IgG4
pancreatite autoimune
Causas de prurido cronico
- Colestase
- Pocitemia Vera (Prurido + Hepatoespleno + >50a)
- Insuficiencia renal
- Linfoma Hodgkin
Hiperpigmentacao + cirrose
- Cirrose biliar primaria
- Hemocromatose
Classificacao dos cistos bilares (nome / estagios / conduta)
1) Classificacao de TODANI
2)
I - dilatacao de toda via biliar extrahepatica
II - diverticulo
III - dilatacao na ampola de vater
IVa - Cistos intra e extra-hepaticos
IVb - Cistos extra-hepaticos
V (Doenca de CAROLI) - Cistos intra-hepaticos
3)
- I, II, IV - Colecistectomia + ressecar cistos + derivacao biliodigestiva
- III - Papilotomia ou papiloplastia
- V - lobectomia ou transplante hepatico
Doenca hepatico do 3o trimestre da gestacao que tem bom prognostico
Colestase intra-hepatica
Cancer de vesicula (epidemiologia)
- 5o cancer mais comum do TGI (incomum)
- Mulheres > homens
- > 65a
Tratamento paliativo de CA de cabeca do pancreas (opcoes de tto)
1) se for decidido paliacao durante laparotomia: derivacao biliodigestiva
2) se foi decidido em outro momento: stent por CPRE
3) QT em 2o plano
Colica biliar + ictericia obstrutiva + hemorragia digestiva
hemobilia (fístula entre circulação esplâncnica e via biliar)
Sinais de USG indicativos de colecistite aguda
Espessamento de parede
Calculo impactado
Halo hiperecoico
Volume diario de bile produzida
500 a 1000ml
Doenca colestatica com osteoporose (hipótese diagnóstica)
Cirrose biliar primaria
Ausencia de Urobilinogenio no EAS
Ictericia obstrutiva
Complicacao mais comum da colecistite aguda
Gangrena
Exame mais indicado para diagnostico de ictericia obstrutiva
ColangioRM
Alfafetoproteina + colestase
Carcinoma Hepatocelular
Sindrome de Sump (sinonimo / complicacao de qual procedimento)
1) Sindrome do coletor
2) Coledocoduodenostomia
Conduta no tumor de Klatskin
Drenagem de via biliar
RESUMAO
As autoimunes
Colangite biliar primaria: Prurido + antimitocondria
Colangite esclerosante: colestase + retocolite (p-anca)
Principais complicacoes da CPRE
Pancreatite
Colangite
Perfuracao de parede posterior do duodeno
CA de cabeça de pâncreas (tipo histológico mais comum / marcador)
- Adenocarcinoma ductal
- Marcador tumoral: CA19.9 (usado para acompanhamento)
CA de papila duodenal (particularidade clínica)
Pode necrosar, gerando icterícia flutuante.
