CX 1 - Hipertensao Portal Flashcards by Beatriz Cardoso

Esplenomegalia + Circulacao colateral + Varizes

Sd da hipertensao porta

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Formadores do sistema porta-hepatico

Porta = v. Mesenterica superior + Esplenica + Gastrica esquerda + gastro epiploica

v. Mesenterica inferior > v. esplenica

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Definicao de hipertensao porta (limite de pressao ou gradiente)

pressao >5mmHg

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Drenagem da v. mesenterica superior

i. delgado + colon ascendente + 1/2 colon transverso

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Drenagem da v. mesenterica inferior

1/2 colon transverso + Colon descendente + sigmoide + reto

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2 complicacoes graves da Hipertensao porta

Ascite

- Varizes de esofago

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Classificao da Hipertensao porta

Pre-hepatico
Intra-hepatico: pre, sinusoidal, pos
Pos-hepatico

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Hipertensao porta Pre-hepatica (locais-causa)

1) trombose de v. porta - Hipercoagulabilidade, cateterismo de v. umbilical
trombose de v. mesenterica superior (RARO)
trombose de v. esplenica (hipertensao porta segmentar) - Pancreatite cronica

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Achados da trombose de veia esplenica

trombose de v. esplenica - varizes de fundo gastro isoladas

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Hipertensao intra-hepatica (local-causa)

Pre-sinusoidal - Esquistossomose
Sinusoidal - Cirrose
Pos-sinusoidal - Doenca enxerto-hospedeiro, Cha da Jamaica

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Hipertensao portal pos-hepatica (causas / Clinica)

1)
Sd de Budd-Chiari
Hipercoagulabilidade
Obstrucao de VCI (trombose, neoplasia
Doencas cardiacas: pericardite constrictiva, Insuficiencia tricuspide

2)
Hepatomegalia
Ascite mais que varizes

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Obstrucao de veia cava inferior (clinica)

Ascite mais que ascite
Hepatomegalia
Edema de MMII

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Hepatomegalia + ascite + varizes + turgencia jugular

Doenca cardiaca + Hipertensao portal pos-hepatica

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Condicao basica para formacao de varizes (fisiopatologia / Valor de pressao causadora / Valor de pressao com risco de ruptura)

1) 2 sistemas de drenagem
2) Pressao portal>10mmHg
3) Pressao portal> 12mmHg

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Abordagem das varizes com paciente que nunca sangrou (rastreio / indicacao de intervencao / conduta-indicacao)

1) EDA logo apos diagnostico de CIRROSE

2) Calibre medio ou grande (>3mm)
Child B ou C
Cherry-red spots

3) Profilaxia primaria
- B-bloq (carvedilol, propranolol, nadolol)
ou
- Ligadura elastica: paciente com DAOP, intolerancia ao B-bloq, asma grave

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Abordagem das varizes com paciente que esta sangrando (conduta)

1) Estabilizar paciente

2) Descobrir fonte e tratar sangramento

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Paciente sangrando por varizes esofagicas (estabilizacao)

Cristaloides
Hemoderivado (meta:hb 7 a 9)
Plasma (se INR>1,7)

Paciente sangrando com varizes esofagicas (investigacao-tratamento)

1) EDA:
Ligadura elastica (melhor)
Escleroterapia
Cianoacrilato (para varizes gastricas)

2) Drogas IV:
- vasoconstrictores esplacnicos: terlepressina, octreotide, somatostatina

3) Se etapas 1 e 2 nao resolver: BALAO! (Usar no maximo por 24h)
- Sengstaken-Blakemore
- Minnesota

4) TIPS - derivacao v. porta-v. hepatica por via transjugular

4’) Cirurgia de Urgencia (quando nao houver TIPS)
- Shunts nao-seletivos:
Shunt porto-cava termino-lateral
Shunt porto-cava latero-lateral
Shunt parcial (“calibrado”): controle do fluxo portal

Vantagens e desvantagens da TIPS

Melhora sangramento de varizes
Melhora Ascite

Piora encefalopatia
Pode estenosar
Pouca disponibilidade

Desvantagens do shunt porto-cava

Sobrevida 10 meses
Encefalopatia
Insuficiencia hepatica

Paciente sangrou por varizes esofagicas (complicacoes-prevencao)

1) PBE (sangramento - hipoperfusao - translocacao bact)
- Profilaxia primaria: Ceftriaxona 1g IV, seguido por norfloxacino 400mg 12/12h (total de 7 dias)

2) Ressangramento
- Profilaxia secundaria: B-bloq E Ligadura elastica
- TIPS/ transplante
- Cirurgia Eletiva (shunt seletivo/desconexao)

3) Encefalopatia
- Lactulose (discutivel)

Dois grandes grupos causadores de ascite

Hipertensao porta

Doenca do peritonio

Como diferenciar os tipos de ascite

1) GASA - Gradiente de albumina soro-ascite:
Albumina soro - Albumina ascite
- >1,1 - Transudato - principalmente Hipertensao porta
Se PTN < 2,5g/dL: Cirrose (< 1,5g/dL: Risco de PBE)
Se PTN > 2,5g/dL: IC, Budd-Chiari
- <1,1 - Exsudato - principalmente Peritoneo
Se PTN < 2,5g/dL: Sd Nefrotica
Se PTN > 2,5g/dL: Neoplasia, TB (pedir ADA), Pancreas

Tratamento da Ascite

1) Restricao de SODIO: 2g/dia
* Restricao hidrica se hiponatremia dilucional

2) Diureticos: se a restricao nao adiantar
- Espironolactona 100 - 400mg/dia
- Furosemida 40 - 60mg/dia
* meta: pedir 0,5kg/dia ou 1,0kg/dia com edema

Tratamento da ascite refrataria

1) restricao de sodio 2) diureticos 3) Paracenteses terapeuticas seriadas * Se retirar >5L: fazer reposicao de albumina (6 a 10g de albumina por litro retirado) 4) TIPS 5) Transplante

sonolencia + ascite = ....

Encefalopatia hepatica

Dor abdominal + ascite=...

PBE

PBE (Causa-germe / clinica / laboratorio / tratamento / sobrevida / ddx)

1) translocacao bacteriana - monobacteriana (geralmente E.coli) 2) Febre + dor abdominal + encefalopatia + ascite ... 3) PMN em liquido ascitico>250/mm3 + cultura positiva - faz ATB * Ascite neutrofilica: >250mm3 + cultura negativa - faz ATB * Bacterascite: <250mm3 + cultura positiva - AVALIAR sintomas - sintomatico: trata - assintomatico: repetir paracentese 4) Cefalosporina de 3a (cefotaxima melhor que ceftriaxona) por 5 dias 5) 9meses 6) Peritonite Bacteriana secundaria

Profilaxias na PBE

Primaria: - aguda: pos-sangramento por varizes: ceftraxona seguida de norfloxacino por 7 dias - cronica: PTN ascite<1,5: norfloxacin 400mg/d pelo resto da vida ``` # Secundaria: - Norfloxacino 400mg/d ``` ``` # Profilaxia de sd Hepatorrenal - Albumina 1,5g/kg no 1o dia e 1g/kg no 3o dia ```

Como diferenciar Peritonite bacteriana espontanea de secundaria

- Polibacteriana - Leucocitose com desvio - Irritacao peritoneal - 2 ou + dos criterios proteina >1g/dl glicose <50mg/dl LDH elevada

Tratamento da peritonite bacteriana secundaria

Ceftriaxona de 3a + metronidazol | Avaliar necessidade de cirurgia

Sindrome Hepatorrenal (causas / fisiopatologia / dados clinico-laboratoriais / tipos / tratamento)

1) PBE ou Doenca hepatica grave 2) Vasodilatacao periferica e vasoconstriccao renal 3) sem hipovolemia, lesao renal ou obstrucao CR>1,5 Na urinario baixo “pre-renal que nao responde a volume” 4)tipo 1: rapida progressao (<2 semanas) tipo 2: Insidiosa, melhor prognostico 5) Albumina + terlipressina transplante

Profilaxias Primarias

1) Cirrose EDA - se varizes: B-bloq ou Ligadura 2) Sangramento por varizes: Ceft + Norfl 3) PBE: Albumina + terlipressina + transplante 4) SHR

Profilaxia secundaria

1) varizes - Bbloq + ligadura | 2) PBE - norfloxacino

Encefalopatia hepatica (fisiopatologia / diagnostico / precipitadores / Tratamento)

1) Aumento de Amonia - Diminuicao da depuracao (insuficiencia hepatica) - Aumento da producao 2) flapping, sonolencia, letargia + estigmas de hepatopatia 3) Hemorragia (aumento de proteina no TGI - substrato de amonia) Constipacao (aumento da concentracao bacteriana) PBE (aumento da concentracao bacteriana) Alcalose (pouco H+, pouca conversao de NH3 em NH4+, mais toxico) 4) - EVITAR restricao proteica - Lactulose: laxativo + acidifica pH (maior conversao de NH3 em NH4+) - ATB: neomicina, metronidazol, rifaximina

Classificacao das varizes gastroesofagicas por localizacao

Tipo I - Pequena curvatura | Tipo II - Grande curvatura

Classificacao das varizes gastricas isoladas por localizacao

Tipo I - Fundo | Tipo II - outro lugar do estomago

Metodo de escolha para profilaxia secundaria de varizes sangrantes na esquistossomose

Desconexao Azigo-portal + esplenectomia (cirurgia de Vasconcelos) ou Ligadura de veia gastrica esquerda + esplenectomia

Metodo nao-cirurgico para controle de sangramento de varizes esofagicas

TIPS

Nome da derivacao portal seletiva

Derivacao esplenorrenal distal

taxa de Encefalopatia em Paciente Cirrotico com TIPS

30%

Sinal de Cruveilhier-Baumgarten

Fremito/sopro periumbilical