CX 1 - Hipertensao Portal Flashcards
Esplenomegalia + Circulacao colateral + Varizes
Sd da hipertensao porta
Formadores do sistema porta-hepatico
Porta = v. Mesenterica superior + Esplenica + Gastrica esquerda + gastro epiploica
v. Mesenterica inferior > v. esplenica
Definicao de hipertensao porta (limite de pressao ou gradiente)
pressao >5mmHg
Drenagem da v. mesenterica superior
i. delgado + colon ascendente + 1/2 colon transverso
Drenagem da v. mesenterica inferior
1/2 colon transverso + Colon descendente + sigmoide + reto
2 complicacoes graves da Hipertensao porta
- Ascite
- Varizes de esofago
Classificao da Hipertensao porta
Pre-hepatico
Intra-hepatico: pre, sinusoidal, pos
Pos-hepatico
Hipertensao porta Pre-hepatica (locais-causa)
1) trombose de v. porta - Hipercoagulabilidade, cateterismo de v. umbilical
trombose de v. mesenterica superior (RARO)
trombose de v. esplenica (hipertensao porta segmentar) - Pancreatite cronica
Achados da trombose de veia esplenica
trombose de v. esplenica - varizes de fundo gastro isoladas
Hipertensao intra-hepatica (local-causa)
Pre-sinusoidal - Esquistossomose
Sinusoidal - Cirrose
Pos-sinusoidal - Doenca enxerto-hospedeiro, Cha da Jamaica
Hipertensao portal pos-hepatica (causas / Clinica)
1) Sd de Budd-Chiari Hipercoagulabilidade Obstrucao de VCI (trombose, neoplasia Doencas cardiacas: pericardite constrictiva, Insuficiencia tricuspide
2)
Hepatomegalia
Ascite mais que varizes
Obstrucao de veia cava inferior (clinica)
Ascite mais que ascite
Hepatomegalia
Edema de MMII
Hepatomegalia + ascite + varizes + turgencia jugular
Doenca cardiaca + Hipertensao portal pos-hepatica
Condicao basica para formacao de varizes (fisiopatologia / Valor de pressao causadora / Valor de pressao com risco de ruptura)
1) 2 sistemas de drenagem
2) Pressao portal>10mmHg
3) Pressao portal> 12mmHg
Abordagem das varizes com paciente que nunca sangrou (rastreio / indicacao de intervencao / conduta-indicacao)
1) EDA logo apos diagnostico de CIRROSE
2) Calibre medio ou grande (>3mm)
Child B ou C
Cherry-red spots
3) Profilaxia primaria
- B-bloq (carvedilol, propranolol, nadolol)
ou
- Ligadura elastica: paciente com DAOP, intolerancia ao B-bloq, asma grave
Abordagem das varizes com paciente que esta sangrando (conduta)
1) Estabilizar paciente
2) Descobrir fonte e tratar sangramento
Paciente sangrando por varizes esofagicas (estabilizacao)
- Cristaloides
- Hemoderivado (meta:hb 7 a 9)
- Plasma (se INR>1,7)
Paciente sangrando com varizes esofagicas (investigacao-tratamento)
1) EDA:
Ligadura elastica (melhor)
Escleroterapia
Cianoacrilato (para varizes gastricas)
2) Drogas IV:
- vasoconstrictores esplacnicos: terlepressina, octreotide, somatostatina
3) Se etapas 1 e 2 nao resolver: BALAO! (Usar no maximo por 24h)
- Sengstaken-Blakemore
- Minnesota
4) TIPS - derivacao v. porta-v. hepatica por via transjugular
4’) Cirurgia de Urgencia (quando nao houver TIPS)
- Shunts nao-seletivos:
Shunt porto-cava termino-lateral
Shunt porto-cava latero-lateral
Shunt parcial (“calibrado”): controle do fluxo portal
Vantagens e desvantagens da TIPS
Melhora sangramento de varizes
Melhora Ascite
Piora encefalopatia
Pode estenosar
Pouca disponibilidade
Desvantagens do shunt porto-cava
Sobrevida 10 meses
Encefalopatia
Insuficiencia hepatica
Paciente sangrou por varizes esofagicas (complicacoes-prevencao)
1) PBE (sangramento - hipoperfusao - translocacao bact)
- Profilaxia primaria: Ceftriaxona 1g IV, seguido por norfloxacino 400mg 12/12h (total de 7 dias)
2) Ressangramento
- Profilaxia secundaria: B-bloq E Ligadura elastica
- TIPS/ transplante
- Cirurgia Eletiva (shunt seletivo/desconexao)
3) Encefalopatia
- Lactulose (discutivel)
Dois grandes grupos causadores de ascite
Hipertensao porta
Doenca do peritonio
Como diferenciar os tipos de ascite
1) GASA - Gradiente de albumina soro-ascite:
Albumina soro - Albumina ascite
- >1,1 - Transudato - principalmente Hipertensao porta
Se PTN < 2,5g/dL: Cirrose (< 1,5g/dL: Risco de PBE)
Se PTN > 2,5g/dL: IC, Budd-Chiari
- <1,1 - Exsudato - principalmente Peritoneo
Se PTN < 2,5g/dL: Sd Nefrotica
Se PTN > 2,5g/dL: Neoplasia, TB (pedir ADA), Pancreas
Tratamento da Ascite
1) Restricao de SODIO: 2g/dia
* Restricao hidrica se hiponatremia dilucional
2) Diureticos: se a restricao nao adiantar
- Espironolactona 100 - 400mg/dia
- Furosemida 40 - 60mg/dia
* meta: pedir 0,5kg/dia ou 1,0kg/dia com edema
Tratamento da ascite refrataria
1) restricao de sodio
2) diureticos
3) Paracenteses terapeuticas seriadas
* Se retirar >5L: fazer reposicao de albumina (6 a 10g de albumina por litro retirado)
4) TIPS
5) Transplante
sonolencia + ascite = ….
Encefalopatia hepatica
Dor abdominal + ascite=…
PBE
PBE (Causa-germe / clinica / laboratorio / tratamento / sobrevida / ddx)
1) translocacao bacteriana - monobacteriana (geralmente E.coli)
2) Febre + dor abdominal + encefalopatia + ascite …
3) PMN em liquido ascitico>250/mm3 + cultura positiva - faz ATB
* Ascite neutrofilica: >250mm3 + cultura negativa - faz ATB
* Bacterascite: <250mm3 + cultura positiva - AVALIAR sintomas
- sintomatico: trata
- assintomatico: repetir paracentese
4) Cefalosporina de 3a (cefotaxima melhor que ceftriaxona) por 5 dias
5) 9meses
6) Peritonite Bacteriana secundaria
Profilaxias na PBE
Primaria:
- aguda: pos-sangramento por varizes: ceftraxona seguida de norfloxacino por 7 dias
- cronica: PTN ascite<1,5: norfloxacin 400mg/d pelo resto da vida
# Secundaria: - Norfloxacino 400mg/d
# Profilaxia de sd Hepatorrenal - Albumina 1,5g/kg no 1o dia e 1g/kg no 3o dia
Como diferenciar Peritonite bacteriana espontanea de secundaria
- Polibacteriana
- Leucocitose com desvio
- Irritacao peritoneal
- 2 ou + dos criterios
proteina >1g/dl
glicose <50mg/dl
LDH elevada
Tratamento da peritonite bacteriana secundaria
Ceftriaxona de 3a + metronidazol
Avaliar necessidade de cirurgia
Sindrome Hepatorrenal (causas / fisiopatologia / dados clinico-laboratoriais / tipos / tratamento)
1) PBE ou Doenca hepatica grave
2) Vasodilatacao periferica e vasoconstriccao renal
3) sem hipovolemia, lesao renal ou obstrucao
CR>1,5
Na urinario baixo
“pre-renal que nao responde a volume”
4)tipo 1: rapida progressao (<2 semanas)
tipo 2: Insidiosa, melhor prognostico
5) Albumina + terlipressina
transplante
Profilaxias Primarias
1) Cirrose
EDA - se varizes: B-bloq ou Ligadura
2) Sangramento por varizes: Ceft + Norfl
3) PBE: Albumina + terlipressina + transplante
4) SHR
Profilaxia secundaria
1) varizes - Bbloq + ligadura
2) PBE - norfloxacino
Encefalopatia hepatica (fisiopatologia / diagnostico / precipitadores / Tratamento)
1) Aumento de Amonia
- Diminuicao da depuracao (insuficiencia hepatica)
- Aumento da producao
2) flapping, sonolencia, letargia + estigmas de hepatopatia
3) Hemorragia (aumento de proteina no TGI - substrato de amonia)
Constipacao (aumento da concentracao bacteriana)
PBE (aumento da concentracao bacteriana)
Alcalose (pouco H+, pouca conversao de NH3 em NH4+, mais toxico)
4)
- EVITAR restricao proteica
- Lactulose: laxativo + acidifica pH (maior conversao de NH3 em NH4+)
- ATB: neomicina, metronidazol, rifaximina
Classificacao das varizes gastroesofagicas por localizacao
Tipo I - Pequena curvatura
Tipo II - Grande curvatura
Classificacao das varizes gastricas isoladas por localizacao
Tipo I - Fundo
Tipo II - outro lugar do estomago
Metodo de escolha para profilaxia secundaria de varizes sangrantes na esquistossomose
Desconexao Azigo-portal + esplenectomia (cirurgia de Vasconcelos)
ou
Ligadura de veia gastrica esquerda + esplenectomia
Metodo nao-cirurgico para controle de sangramento de varizes esofagicas
TIPS
Nome da derivacao portal seletiva
Derivacao esplenorrenal distal
taxa de Encefalopatia em Paciente Cirrotico com TIPS
30%
Sinal de Cruveilhier-Baumgarten
Fremito/sopro periumbilical
