Ciąża wielopłodowa

Question 1

Nadpłodnienie

Answer 1

• dodatkowe zapłodnienie drugiej kom. jajowej uwolnionej w tej samym cyklu, przez plemniki z oddzielnych stosunków
• kolejne zapłodnienie zazw. po 3-4 dniach
• ciąża dwuzygotyczna, DK, DO

Question 2

Ciąża trojacza

Answer 2

• 50% - z 2 kom. jajowych, z których jedna uległa dalszemu podziałowi
• 25% - trójzygotyczne, z 3 kom. jajowych
• 20% - z 1 kom. jajowej

Question 3

Czynniki ryzyka ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej

Answer 3

• rasa czarna
• wiek > 35 rż.
• wysoki wzrost
• > 3 odbytych porodów
• otyłość
• duża liczba odbywanych stosunków płciowych
• ciąża poczęta w okresie laktacji
• pora roku (maj-wrzesień)
• preparaty stymulujące owulację
• po zaprzestaniu doustnej antykoncepcji (1-2 cykle po)

Question 4

Ciąża wielopłodowa jatrogenna

Answer 4

• po leczeniu cyklów bezowulacyjnych klomifenem i gonadotropinami - wzrost prawd. o 20-40%
• przeniesienie > 1 zarodka w IVF/ICSI

Question 5

Popłody ciąż monozygotycznych

Answer 5

• 30% - łożysko dwukosmówkowe dwuoowodniowe
• 66% - JK, DO
• 4% - JK, JO

Question 6

Czas podziału zygoty

Answer 6

• ≤4 dnia od zapłodnienia - DK, DO
• 4-7 dnia od zapłodnienia - JK, DO
• ≥ 7 dnia od zapłodnienia - JK, JO
• po 13 dniu od zapłodnienia - płody nierozdzielone

Question 7

Powikłania

Answer 7

1) Poród przedwczesny
(najczęstsze powikłanie ciąży wielopłodowej).
2) Asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne bliźniąt.
3) Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów.
4) Ciążowa choroba trofoblastyczna.
5) Zespół przetoczenia krwi między płodami.
6) Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi.
7) Płody niecałkowicie rozdzielone.
8) Płody pasożytujące.
9) Zespół „lustrzanego odbicia”

4-11x większa umieralność okołoporodowa niż w ciążach pojedynczych (gł IUGR, wcześniactwo)

Question 8

Czynniki skrócenia ciąży

Answer 8

1) Zbytnie rozciągnięcie mięśnia macicy,
2) Zwiększona wrażliwość na prostaglandyny i oksytocynę.
3) Nadmierna reakcja na zmiany stosunku stężenia estrogenu do progesteronu.
4) Wzrost połączeń typu gap junction
5) Wielowodzie.
6) Subkliniczne zakażenie.
7) Krwawienie.
8) Niewydolność cieśniowo-szyjkowa.
9) Stres.

Question 9

Zgon jednego z płodów

Answer 9

• I trym - z. znikającego płodu
• II trym. - płód papierowaty
• III trym. - płód zmacerowany

Question 10

Zgon jednego z płodów
Przyczyny

Answer 10

I trymestr :
– wady rozwojowe (80%) oraz nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu pępowiny.
II i III trymestr :
– niewydolność łożyskowa (nadciśnienie tętnicze, IUGR),
– nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu pępowiny,
– wady rozwojowe,
– ucisk sznura pępowinowego, węzeł prawdziwy pępowiny,
– TTTS (w ciąży jednokosmówkowej),
– zapętlenie i zawęźlenie sznurów pępowinowych
(w ciąży jednoowodniowej).

Question 11

Zgon jednego z płodów
Obraz kliniczny

Answer 11

1) Nagłe zahamowanie powiększania się macicy.
2) Chwilowe krwawienie pochwowe.
3) Gwałtowne wystąpienie lub ustąpienie objawów stanu przedrzucawkowego.
4) Nagły ból w dole brzucha.
5) Pojawienie się skurczów macicy.
6) Pęknięcie błon płodowych.
7) Ustąpienie TTTS.

Question 12

Zgon jednego z płodów w II lub III trym.
Postępowanie

Answer 12

Zakończenie ciąży
- DK/JK DO - po 34 tc.
- JK JO - po 28 tc.

Zachowawcze: GKS i tokoliza

Question 13

TTTS
Postać ostra

Answer 13

• 18%
• przez anastomozy powierzchowne
• podczas skurczów porodowych
• niemożliwy do stwierdzenia w USG
• hipo i hiperwolemia
• niedokrwistość i policytemia

Question 14

TTTS
Postać przewlekła

Answer 14

• 82%
• przez głębokie anastomozy tętniczo-żylne

Question 15

Skala Quintero

Answer 15

Ocena TTTS
I - mało/wielowodzie
II - zapadnięty pęcherz moczowy dawcy
III - niepraw. przepływy w USG
IV - obrzęk uogólniony płodu
V - zgon jednego lub obu płodów

Question 16

TTTS
Powikłania

Answer 16

1) Uszkodzenie OUN.
2) Kardiomegalia.
3) Niedomykalność zastawki trójdzielnej.
4) Niewydolność prawokomorowa serca (obrzęk uogólniony).
5) Hipotensja.
6) ONN.
7) Wady strukturalne.

Question 17

TTTS
Postępowanie

Answer 17

• Selektywna laserowa fotokoagulacja naczyń łączących w łożysku (SLPCV) –
  jedyna skuteczna, przyczynowa metoda leczenia!
• zachowawcze: powtarzane amnioredukcje, zakończenie ciąży po osiągnięciu dojrzałości płuc

Question 18

Zespół odwróconego przepływu krwi (TRAP)

Answer 18

• biorca - brak akcji serca i jego zanik → górna część ciała staje się kulistą, obrzękniętą masą
• dawca - niewydolność serca → obrzęk uogólniony, hepatosplenomegalia
• 70% noworodków umiera

Question 19

TRAP
Postępowanie

Answer 19

1) SLPCV.
2) Amnioredukcje.
3) Digoksyna w leczeniu NS „dawcy”.
4) Zaciśnięcie sznura pępowinowego „biorcy” (płodu „bez serca”).

Question 20

TAPS

Answer 20

• przez anastomozy o b. małej średnicy
• w odróżnieniu od TTTS nie ma mało/wielowodzia
• L: laseroterapia, transfuzje dopłodowe

Question 21

Wady rozwojowe u bliźniąt

Answer 21

U bliźniąt występują istotnie częściej:
– stopa końsko-szpotawa,
– wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,
– wady serca,
– przepuklina mózgowa,
– wady przepony,
– nerki torbielowate.

Question 22

Płody niecałkowicie rozdzielone
Czynniki ryzyka

Answer 22

• zmniejszona aktywność genu Lepthy
• ciąża bliźniacza po długotrwałej antykoncepcji
• niedowaga
• nadmierne spożywanie alkoholu
• zamieszkanie w Afryce lub Indiach

Question 23

Płody niecałkowice rozdzielone
Którymi częściami zrośnięte?

Answer 23

1) Thoracopagus (złączone klatkami piersiowymi) – 35%.
2) Omphalopagus (złączone środkową częścią brzucha) – 30%.
3) Pygopagus (złączone okolicą kości krzyżowej) – 19%.
4) Cephalopagus (złączone głowami) – 1%.

Question 24

Płody niecałkowicie rozdzielone
Postępowanie

Answer 24

• zakończenie ciąży przez CC w 38 tc.