Ciąża wielopłodowa Flashcards
Nadpłodnienie
- dodatkowe zapłodnienie drugiej kom. jajowej uwolnionej w tej samym cyklu, przez plemniki z oddzielnych stosunków
- kolejne zapłodnienie zazw. po 3-4 dniach
- ciąża dwuzygotyczna, DK, DO
Ciąża trojacza
- 50% - z 2 kom. jajowych, z których jedna uległa dalszemu podziałowi
- 25% - trójzygotyczne, z 3 kom. jajowych
- 20% - z 1 kom. jajowej
Czynniki ryzyka ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej
- rasa czarna
- wiek > 35 rż.
- wysoki wzrost
- > 3 odbytych porodów
- otyłość
- duża liczba odbywanych stosunków płciowych
- ciąża poczęta w okresie laktacji
- pora roku (maj-wrzesień)
- preparaty stymulujące owulację
- po zaprzestaniu doustnej antykoncepcji (1-2 cykle po)
Ciąża wielopłodowa jatrogenna
- po leczeniu cyklów bezowulacyjnych klomifenem i gonadotropinami - wzrost prawd. o 20-40%
- przeniesienie > 1 zarodka w IVF/ICSI
Popłody ciąż monozygotycznych
- 30% - łożysko dwukosmówkowe dwuoowodniowe
- 66% - JK, DO
- 4% - JK, JO
Czas podziału zygoty
- ≤4 dnia od zapłodnienia - DK, DO
- 4-7 dnia od zapłodnienia - JK, DO
- ≥ 7 dnia od zapłodnienia - JK, JO
- po 13 dniu od zapłodnienia - płody nierozdzielone
Powikłania
1) Poród przedwczesny
(najczęstsze powikłanie ciąży wielopłodowej).
2) Asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne bliźniąt.
3) Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów.
4) Ciążowa choroba trofoblastyczna.
5) Zespół przetoczenia krwi między płodami.
6) Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi.
7) Płody niecałkowicie rozdzielone.
8) Płody pasożytujące.
9) Zespół „lustrzanego odbicia”
4-11x większa umieralność okołoporodowa niż w ciążach pojedynczych (gł IUGR, wcześniactwo)
Czynniki skrócenia ciąży
1) Zbytnie rozciągnięcie mięśnia macicy,
2) Zwiększona wrażliwość na prostaglandyny i oksytocynę.
3) Nadmierna reakcja na zmiany stosunku stężenia estrogenu do progesteronu.
4) Wzrost połączeń typu gap junction
5) Wielowodzie.
6) Subkliniczne zakażenie.
7) Krwawienie.
8) Niewydolność cieśniowo-szyjkowa.
9) Stres.
Zgon jednego z płodów
- I trym - z. znikającego płodu
- II trym. - płód papierowaty
- III trym. - płód zmacerowany
Zgon jednego z płodów
Przyczyny
I trymestr :
– wady rozwojowe (80%) oraz nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu pępowiny.
II i III trymestr :
– niewydolność łożyskowa (nadciśnienie tętnicze, IUGR),
– nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu pępowiny,
– wady rozwojowe,
– ucisk sznura pępowinowego, węzeł prawdziwy pępowiny,
– TTTS (w ciąży jednokosmówkowej),
– zapętlenie i zawęźlenie sznurów pępowinowych
(w ciąży jednoowodniowej).
Zgon jednego z płodów
Obraz kliniczny
1) Nagłe zahamowanie powiększania się macicy.
2) Chwilowe krwawienie pochwowe.
3) Gwałtowne wystąpienie lub ustąpienie objawów stanu przedrzucawkowego.
4) Nagły ból w dole brzucha.
5) Pojawienie się skurczów macicy.
6) Pęknięcie błon płodowych.
7) Ustąpienie TTTS.
Zgon jednego z płodów w II lub III trym.
Postępowanie
Zakończenie ciąży
- DK/JK DO - po 34 tc.
- JK JO - po 28 tc.
Zachowawcze: GKS i tokoliza
TTTS
Postać ostra
- 18%
- przez anastomozy powierzchowne
- podczas skurczów porodowych
- niemożliwy do stwierdzenia w USG
- hipo i hiperwolemia
- niedokrwistość i policytemia
TTTS
Postać przewlekła
- 82%
- przez głębokie anastomozy tętniczo-żylne
Skala Quintero
Ocena TTTS
I - mało/wielowodzie
II - zapadnięty pęcherz moczowy dawcy
III - niepraw. przepływy w USG
IV - obrzęk uogólniony płodu
V - zgon jednego lub obu płodów
TTTS
Powikłania
1) Uszkodzenie OUN.
2) Kardiomegalia.
3) Niedomykalność zastawki trójdzielnej.
4) Niewydolność prawokomorowa serca (obrzęk uogólniony).
5) Hipotensja.
6) ONN.
7) Wady strukturalne.
TTTS
Postępowanie
- Selektywna laserowa fotokoagulacja naczyń łączących w łożysku (SLPCV) –
jedyna skuteczna, przyczynowa metoda leczenia! - zachowawcze: powtarzane amnioredukcje, zakończenie ciąży po osiągnięciu dojrzałości płuc
Zespół odwróconego przepływu krwi (TRAP)
- biorca - brak akcji serca i jego zanik → górna część ciała staje się kulistą, obrzękniętą masą
- dawca - niewydolność serca → obrzęk uogólniony, hepatosplenomegalia
- 70% noworodków umiera
TRAP
Postępowanie
1) SLPCV.
2) Amnioredukcje.
3) Digoksyna w leczeniu NS „dawcy”.
4) Zaciśnięcie sznura pępowinowego „biorcy” (płodu „bez serca”).
TAPS
- przez anastomozy o b. małej średnicy
- w odróżnieniu od TTTS nie ma mało/wielowodzia
- L: laseroterapia, transfuzje dopłodowe
Wady rozwojowe u bliźniąt
U bliźniąt występują istotnie częściej:
– stopa końsko-szpotawa,
– wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,
– wady serca,
– przepuklina mózgowa,
– wady przepony,
– nerki torbielowate.
Płody niecałkowicie rozdzielone
Czynniki ryzyka
- zmniejszona aktywność genu Lepthy
- ciąża bliźniacza po długotrwałej antykoncepcji
- niedowaga
- nadmierne spożywanie alkoholu
- zamieszkanie w Afryce lub Indiach
Płody niecałkowice rozdzielone
Którymi częściami zrośnięte?
1) Thoracopagus (złączone klatkami piersiowymi) – 35%.
2) Omphalopagus (złączone środkową częścią brzucha) – 30%.
3) Pygopagus (złączone okolicą kości krzyżowej) – 19%.
4) Cephalopagus (złączone głowami) – 1%.
Płody niecałkowicie rozdzielone
Postępowanie
- zakończenie ciąży przez CC w 38 tc.
