Choque CTI Flashcards
Conceito de choque:
É uma síndrome clínica grave caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos tecidos, levando a redução da perfusão tissular, disfunção celular e à falência orgânica
Quais as principais características clínicas do choque?
Hipotensão, taquicardia, hipoperfusão periférica (extremidades frias, oligúria, sonolência, confusão mental) e hiperlactatemia
Como são classificados os tipos de choque?
Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo
Qual o tipo de choque mais comum atualmente?
Choque séptico (choque distributivo)
Qual tipo de choque menos frequente atualmente?
Choque obstrutivo (
Qual o perfil hemodinâmico dos principais tipos de choque?
- *Choque hipovolêmico:** Resistência vascular periférica (RVP) alta / Débito cardíaco (DC) baixo / Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) baixa/ Pressão venosa central (PVC) baixa /Saturação venosa mista de O2 (SvO2)
- *Choque cardiogênico:** RVP alta / DC baixo/ POAP alta/ PVC alta/ SvO2
- *Choque distributivo:** RVP baixa/ DC normal ou alto (depende do momento do choque)/ POAP baixa/ PVC normal ou baixa / SvO2 > 65%
Choque obstrutivo: RVP alta/ DC baixo/ POAP depende da causa/ PVC normal ou alta/ SvO2 depende da causa
“O lactato no choque funciona bem como um indicador de gravidade e mortalidade.” Verdadeiro ou falso?
Verdade
Qual o melhor critério para avaliar perfusão tecidual no choque?
A diurese
Quais são as medidas terapêuticas básicas no choque?
Dois acessos venosos periféricos calibrosos, ressuscitação com fluidos, vasopressor (se necessário), suporte respiratório e correção da hipoxemia, identificação e tratamento da causa base
Nos pacientes com choque e que não conseguem corrigir a hipotensão com reposição volêmica ou naqueles que já apresentam grave hipotensão, qual deve ser a conduta?
Uso de drogas vasoativas
Qual droga vasoativa/vasopressor de escolha no choque?
Noradrenalina
Quais são os efeitos da dopamina em doses baixas ( 10 µg/kg/min)?
Doses baixas ( efeito dopaminérgico, aumenta o ritmo de filtração glomerular
Doses intermediárias (5-10 µg/kg/min): predomínio da ação beta adrenérgica, aumento do inotropismo cardíaco e da frequência cardíaca
Doses altas (> 10 µg/kg/min): predomínio da ação alfa adrenérgica, aumento da resistência sistêmica e da pressão arterial
Qual droga é indicada nos pacientes com choque e que persistem hipotensos mesmo com uso de noradrenalina ou que precisam aumentar constantemente a dose desse vasopressor para manter uma PAM > 65 mmHg?
Hidrocortisona
De uma maneira geral, quais são as metas que se buscam atingir nos casos de choque em relação aos parâmetros de perfusão sistêmica e função orgânica?
Pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg;
Débito urinário > 0,5 ml/kg/h;
Lactato
Saturação venosa central de O2 > 70%;
Tempo de reenchimento capilar
Pele, mucosas e extremidades com boa perfussão
Como ocorre o choque hipovolêmico?
Ocorre devido a perda de sangue e/ou fluidos, levando à redução do volume sanguíneo circulante e redução das pressões e dos volumes de enchimento diastólicos
Quais as principais causas de choque hipovolêmico?
Hemorragia (relacionada ao trauma, digestiva, etc), perdas gastrointestinais (vômitos e diarreia)
Paciente jovem, vítima de acidente automobilístico, apresentando lesão hepática de grande extensão. Ao exame, apresentando extremidades frias e pálidas, hipotenso, taquicárdico, veias do pescoço colabadas. Esse é o perfil clínico de qual tipo de choque?
Choque hipovolêmico
Paciente jovem, vítima de acidente automobilístico, apresentando lesão hepática de grande extensão. Ao exame, apresentando extremidades frias e pálidas, hipotenso, frequência cardíaca = 125 bpm, frequência respiratória = 32 irpm, tempo de reenchimento capilar prolongado, ansioso e confuso. Apresentou débito urinário de 20 ml/h. Como é classificado esse tipo de choque hipovolêmico?
Como ocorre o choque cardiogênico?
É causado por uma redução importante na função cardíaca devido à lesão miocárdica direta ou a uma anormalidade na mecânica do coração
Quais as principais causas de choque cardiogênico?
Síndromes coronarianas agudas e suas complicações, insuficiência cardíaca avançada, arritmias, valvopatias graves, miocardite aguda
Paciente idoso, portador de insuficiência cardíaca avançada, apresentando alteração do estado mental, oligúria, pele fria e pegajosa, associado a turgência de jugular, congestão pulmonar, ictus desviado, B3, hepatomegalia dolorosa e edema de membros inferiores. Esse é o perfil clínico de qual tipo de choque?
Choque cardiogênico
Qual vasopressor tem grande utilidade no choque cardiogênico?
Dobutamina
Como é caracterizado o choque obstrutivo?
Ele resulta da obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular, levando a um enchimento diastólico inadequado ou a uma redução na função sistólica pelo aumento da pós-carga
Quais as principais causas de choque obstrutivo?
Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, tromboembolia pulmonar, ventilação mecânica com altos valores de PEEP
Como é caracterizado o choque distributivo?
É caracterizado pela vasodilatação periférica, resultante do efeito dos mediadores na microvasculatura e nas células, causando hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos
Quais as principais causas de choque distributivo?
Sepse, anafilaxia, neurogênico
Idoso com diagnóstico de pneumonia comunitária, apresentou piora do quadro clínico, caracterizado por hipotensão, taquicardia, taquipneia, febre, redução do nível de consciência, oligúria e extremidades quentes. Esse é o perfil clínico de qual tipo de choque?
Choque séptico
Criança de 4 anos de idade apresentou quadro clínico súbito de dispneia, cornagem, sibilos, prurido e rash cutâneo após ingestão de analgésico. Qual o diagnóstico?
Anafilaxia
Qual o tratamento do choque anafilático?
Adrenalina IM ou IV (é a base do tratamento da anafilaxia!) +
O2 +
Retirar o agente causal +
Colocar o paciente em posição supina com os membros inferiores elevados +
Ressuscitação hemodinâmica com cristaloides +
Anti-histamínicos (se sintomas cutâneos) +
Beta2 agonistas (se broncoespasmo) +
Corticoesteroides
Quais as principais manifestações clínicas do choque neurogênico?
Hipotensão + Bradicardia + Extremidades quentes + Déficits motores e sensitivos
Conceito atual de sepse:
Sepse atualmente é definida pela presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção (aumento em 2 ou mais pontos no escore SOFA)
O que é sepse grave atualmente?
Não existe mais o conceito de sepse grave! Toda sepse já possui disfunção orgânica grave!
Como é o teste quick SOFA, realizado para estratificar pacientes na beira do leito?
Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg;
Frequência respiratória ≥ 22 irpm;
Alteração do estado mental (Glasgow ≤14) ->
Se o paciente preencher pelo menos 2 critérios já indica provável sepse e aumento da mortalidade
Como o choque séptico é definido atualmente?
Quadro de sepse associado a necessidade de uso de drogas vasopressoras para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e com lactato > 2mmol/l, mesmo após ressuscitação volêmica adequada
Quais as condutas primordiais na primeira hora da sepse?
Obter hemocultura antes do antibiótico (se possível), administrar antibiótico de amplo espectro, rápida administração de cristaloides (30 ml/kg), uso de vasopressor se PAM
Como é feito o controle glicêmico de pacientes com sepse? Quais profilaxias são indicadas de rotina?
Insulina regular caso glicemia > 180 mg/dl
Profilaxias: para trombose venosa profunda com heparina de baixo peso molecular (Clexane) e úlceras de estresse com inibidores de bomba de prótons
Quando indicar transfusão de concentrados de hemácias na sepse?
Se hemoglobina ≤ 7 g/dl na ausência de isquemia miocárdica, hipoxemia grave e hemorragia aguda
Qual a definição de insuficiência respiratória?
PaO2 e/ou
PaCO2 > 50 mmHg (exceto para pacientes retentores de CO2)
Quais os tipos de insuficiência respiratória?
Tipo I ou hipoxêmica - Distúrbios da ventilação-perfusão (V/Q) e shunt pulmonar
Tipo II ou hipercápnica
Quais as principais causas de insuficiência respiratória tipo I?
Pneumonia difusa, edema pulmonar, tromboembolia pulmonar, Síndrome do desconforto respiratório agudo (shunt)
Quais as causas de insuficiência respiratória tipo II?
Causada basicamente pela hipoventilação, que pode ocorrer por asfixia, fadiga de musculatura respiratória e uso de drogas depressoras do centro respiratório
Quais são as principais alterações na gasometria arterial da insuficiência respiratória tipo I e tipo II?
Tipo I: alcalose respiratória + hipocapnia
Tipo II: acidose respiratória + hipercapnia
Como é possível diferenciar a insuficiência ventilatória da insuficiência respiratória hipoxêmica?
Através do cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigênio
Insuficiência ventilatória -> cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigênio normal
Insuficiência respiratória hipoxêmica (shunt ou distúrbio V/Q) -> cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigênio aumentado (> 20)
Como diferenciar o distúrbio V/Q do shunt?
Distúrbio V/Q: hipoxemia pode ser corrigida com O2 a 100%
Shunt: hipoxemia não consegue ser corrigida com O2 a 100%
Quais os principais achados clínicos na hipercapnia?
Sonolência, flapping, inquietação, tremor, cefaleia, papiledema, letargia e coma
Quais os principais achados clínicos na hipoxemia?
Diaforese, ansiedade, taquicardias, arritmias, taquipneia, confusão, rebaixamento do nível de consciência, convulsões, hipotensão ou hipertensão
Quais as principais indicações de ventilação não-invasiva na modalidade CPAP e BIPAP?
CPAP -> edema pulmonar agudo cardiogênico
BIPAP -> exacerbação da DPOC
Quais as principais contraindicações da ventilação não-invasiva?
Rebaixamento do nível de consciência, parada cardiorespiratória, instabilidade hemodinâmica, inabilidade de proteção à via aérea
Quais as principais indicações de ventilação mecânica invasiva?
PCR ou parada respiratória, insuficiência respiratória aguda com fadiga intensa de musculatura acessória ou associada a doenças neuromusculares, hipoxemia grave e refratária ao tratamento com medidas menos invasivas, obstrução de vias aéreas, necessidade de proteção das vias aéreas
Quais os principais modos ventilatórios na ventilação mecânica invasiva?
Assistido-controlado (VCV ou PCV),
Controlado (VCV ou PCV) e
Espontâneo (PSV)
Qual a principal diferença entre o modo ventilatório PCV do VCV?
PCV -> sua ciclagem ocorre através de um tempo inspiratório pré-determinado
VCV -> sua ciclagem ocorre através de um volume pré-determinado
Quais as principais limitações dos modos ventilatórios PCV e VCV?
PCV -> não há como garantir o volume corrente a ser fornecido;
VCV -> risco de barotrauma;
Definição da Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA):
Edema pulmonar não cardiogênico de caráter inflamatório que cursa com insuficiência respiratória e hipoxemia grave (P/F
Quais são as principais causas da Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)?
Sepse, afogamento, aspiração de conteúdo gástrico, traumas graves, choque, grande queimado e pancreatite aguda
Qual a lesão histopatológica clássica da Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Quais são as suas 3 fases evolutivas histopatológicas?
Dano alveolar difuso
Fase exsudativa, proliferativa e fibrótica
Quais os critérios diagnósticos da síndrome do desconforto respiratório aguda (SDRA) de acordo com os novos critérios de Berlim?
1) Aparecimento súbito (em 1 semana) após exposição a fator de risco
2) Opacidades bilaterais não completamente explicadas por outras causas (derrames, atelectasias, etc)
3) Quadro não explicado por insuficiência cardíaca ou hipervolemia
4) Relação P/F
Qual a estratificação de gravidade da Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)?
SDRA leve: P/F 201-300, com PEEP >5 mmHg
SDRA moderada: P/F 200-101, com PEEP > 5
SDRA grave: P/F 5
Como devem ficar os parâmetros da ventilação mecânica em um paciente com Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)?
Modo assistido-controlado (PCV)
Volume corrente de até 6 ml/kg (evitar barotrauma e volutrauma)
Hipercapnia permissiva
PEEP de 5 a 25 cmH2O
FIO2 de preferência até 60% (0,60)
Relação inspiração/expiração invertida (inspiração mais prolongada)
