Casos UP 07 Flashcards
Caso 01 - UP 07
¿Qué conducta tomaría inicialmente? ¿Qué signos buscaría al examen físico? Enumere y justifique los exámenes complementarios que solicitaría
Paciente de 6 años que consulta a la guardia del Hospital Roque S. Peña por cuadro clínico de 24 horas de evolución de cefalea intensa holo craneana, fiebre de jerarquía, su madre refiere registros de 39- 40° C y tres episodios de vómitos abundantes. Ud. observa a una niña decaída, con regular estado general, febril, taquicárdica y pálida.
Antecedentes personales: RNTPAEG, convulsiones febriles (último episodio hace 1 año), BOR de tratamiento ambulatorio. Refiere vacunas completas para la edad.
Evaluación y Monitoreo Inicial:
* Estabilización del paciente: Manejo de la vía aérea, respiración y circulación (ABC).
* Monitoreo de signos vitales: Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura.
* Reevaluación del Estado Neurológico: con la escala de Glasgow y nivel de consciencia
* Buscar signos de irritación meníngea: Rigidez de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski.
* Acceso Venoso y Laboratorio Inicial: colocar un acceso venoso para hidratación y administración de medicamentos.
* Solicitar hemocultivos, hemograma completo, glucemia, y PL, antes de iniciar antibióticos.
Caso 01 - UP 07
¿Qué diagnóstico se plantea inicialmente? Diagnósticos diferenciales.
Paciente de 6 años que consulta a la guardia del Hospital Roque S. Peña por cuadro clínico de 24 horas de evolución de cefalea intensa holo craneana, fiebre de jerarquía, su madre refiere registros de 39- 40° C y tres episodios de vómitos abundantes. Ud. observa a una niña decaída, con regular estado general, febril, taquicárdica y pálida.
Antecedentes personales: RNTPAEG, convulsiones febriles (último episodio hace 1 año), BOR de tratamiento ambulatorio. Refiere vacunas completas para la edad.
Diagnóstico inicial de meningitis Bacteriana, debido a los síntomas de fiebre alta, vómitos, cefalea intensa y estado general decaído.
Diagnósticos Diferenciales:
* Meningitis Viral.
* Sepsis.
* Encefalitis.
* Absceso cerebral.
* Migraña severa.
* Infección del tracto urinario con síntomas sistémicos.
Caso 01 - UP 07
Tratamiento empírico inicial, según sospecha diagnóstica y etiológica por la edad de la paciente
Paciente de 6 años que consulta a la guardia del Hospital Roque S. Peña por cuadro clínico de 24 horas de evolución de cefalea intensa holo craneana, fiebre de jerarquía, su madre refiere registros de 39- 40° C y tres episodios de vómitos abundantes. Ud. observa a una niña decaída, con regular estado general, febril, taquicárdica y pálida.
Antecedentes personales: RNTPAEG, convulsiones febriles (último episodio hace 1 año), BOR de tratamiento ambulatorio. Refiere vacunas completas para la edad.
El tratamiento empírico inicial seria con ceftriaxona 100mg/kg/día c/12h, pero puede ser ajustado de acuerdo a la sospecha por el examen directo en LCR y el antibiograma posterior.
Caso 01 - UP 07
Indique cual debería ser el esquema completo de vacunación según la edad ¿Le interesa conocer datos de los convivientes del paciente? ¿Cuáles?
Paciente de 6 años que consulta a la guardia del Hospital Roque S. Peña por cuadro clínico de 24 horas de evolución de cefalea intensa holo craneana, fiebre de jerarquía, su madre refiere registros de 39- 40° C y tres episodios de vómitos abundantes. Ud. observa a una niña decaída, con regular estado general, febril, taquicárdica y pálida.
Antecedentes personales: RNTPAEG, convulsiones febriles (último episodio hace 1 año), BOR de tratamiento ambulatorio. Refiere vacunas completas para la edad.
- RN: BCG y hepatitis B
- 2 meses: rotavirus, neumococo, salk y penta
- 3 meses: meningococo
- 4 meses: rotavirus, neumococo, salk y penta
- 5 meses: meningococo
- 6 meses: penta y polio + covid o gripe
- 12 meses: hepatitis A, triple viral y neumococo
- 15 meses: varicela y meningococo
- 15 a 18 meses: salk, penta, fiebre amarilla
- 5 años: salk, triple viral y triple bacteriana celular.
Es importante saber quienes son las personas que conviven en caso de ser necesario hacer profilaxis contra neumococo y h influenzae.
Caso 02 - UP 07
¿Detecta algún dato que indique posibilidad de gravedad del cuadro clínico? ¿Cuál o cuáles?
Paciente de 2 meses de vida que concurre a su primer control el pediatra en el centro de salud luego de haberse mudado de barrio. Refiere su madre que su bebe es “sanito”, pero que hoy le ha llamado la atención que no puede alimentarlo correctamente ya que lo encuentra muy irritable, le cuesta consolarlo, y que “por primera vez le ha subido la temperatura a 38,5°”. Además, le costó despertarlo, y no ha cambiado tantos pañales durante las últimas 12 horas aproximadamente. Le administró paracetamol a dosis correspondiente, con respuesta parcial al mismo.
Al examen físico paciente febril, pálido, irritable (no consolable), taquicárdico, pulsos palpables. FC 150 FR 48. Buena entrada de aire bilateral, abdomen sin particularidades, no se observan lesiones en piel.
- Edad: Paciente de 2 meses
- Fiebre
- Irritabilidad.
- Alteración del Estado de Conciencia: dificultad para despertarlo.
- Disminución de Diuresis
- Signos Vitales: Taquicardia (FC 150), taquipnea (FR 48).
- Respuesta Parcial al Paracetamol
Caso 02 - UP 07
¿Qué conducta toma inicialmente? ¿Solicita algún examen complementario? Mencione y justifique.
Paciente de 2 meses de vida que concurre a su primer control el pediatra en el centro de salud luego de haberse mudado de barrio. Refiere su madre que su bebe es “sanito”, pero que hoy le ha llamado la atención que no puede alimentarlo correctamente ya que lo encuentra muy irritable, le cuesta consolarlo, y que “por primera vez le ha subido la temperatura a 38,5°”. Además, le costó despertarlo, y no ha cambiado tantos pañales durante las últimas 12 horas aproximadamente. Le administró paracetamol a dosis correspondiente, con respuesta parcial al mismo.
Al examen físico paciente febril, pálido, irritable (no consolable), taquicárdico, pulsos palpables. FC 150 FR 48. Buena entrada de aire bilateral, abdomen sin particularidades, no se observan lesiones en piel.
Estabilización Inicial:
* Triangulo de evaluación pediatrica, colocaria un acceso venoso periférico para administrar fluidos y medicación
* monitoreo de signos vitales
Examenes complementarios que se hacen siempre en menores de 3 meses con fiebre sin foco.
* hemocultivos x2 antes de ATB
* hemograma completo
* PCR y VSG
* urocultivo y analisis de orina
* PL
* Glucemia
Caso 02 - UP 07
¿Considera derivarlo a un efector de 2 o 3 nivel de complejidad? Justifique
Paciente de 2 meses de vida que concurre a su primer control el pediatra en el centro de salud luego de haberse mudado de barrio. Refiere su madre que su bebe es “sanito”, pero que hoy le ha llamado la atención que no puede alimentarlo correctamente ya que lo encuentra muy irritable, le cuesta consolarlo, y que “por primera vez le ha subido la temperatura a 38,5°”. Además, le costó despertarlo, y no ha cambiado tantos pañales durante las últimas 12 horas aproximadamente. Le administró paracetamol a dosis correspondiente, con respuesta parcial al mismo.
Al examen físico paciente febril, pálido, irritable (no consolable), taquicárdico, pulsos palpables. FC 150 FR 48. Buena entrada de aire bilateral, abdomen sin particularidades, no se observan lesiones en piel.
Dado los signos de posible infección grave y la edad del paciente, es necesario derivar al bebé a un hospital de segundo o tercer nivel de complejidad, donde se dispone de unidades de cuidados intensivos pediátricos y equipos multidisciplinarios para manejo avanzado.
Caso 02 - UP 07
Plantee diagnósticos diferenciales según los signos y síntomas recabados en la historia clínica y examen físico.
Paciente de 2 meses de vida que concurre a su primer control el pediatra en el centro de salud luego de haberse mudado de barrio. Refiere su madre que su bebe es “sanito”, pero que hoy le ha llamado la atención que no puede alimentarlo correctamente ya que lo encuentra muy irritable, le cuesta consolarlo, y que “por primera vez le ha subido la temperatura a 38,5°”. Además, le costó despertarlo, y no ha cambiado tantos pañales durante las últimas 12 horas aproximadamente. Le administró paracetamol a dosis correspondiente, con respuesta parcial al mismo.
Al examen físico paciente febril, pálido, irritable (no consolable), taquicárdico, pulsos palpables. FC 150 FR 48. Buena entrada de aire bilateral, abdomen sin particularidades, no se observan lesiones en piel.
Diagnósticos Diferenciales:
* Sepsis Neonatal: Fiebre, irritabilidad, letargia, disminución de la diuresis.
* Meningitis Bacteriana: Fiebre, irritabilidad, dificultad para despertar.
* Infección Urinaria: Fiebre, irritabilidad, disminución de la diuresis.
* Infección Viral Grave: Fiebre, irritabilidad.
* Deshidratación: Irritabilidad, disminución de la diuresis, fiebre.
Caso 02 - UP 07
¿Encuentra algún criterio de internación?
Paciente de 2 meses de vida que concurre a su primer control el pediatra en el centro de salud luego de haberse mudado de barrio. Refiere su madre que su bebe es “sanito”, pero que hoy le ha llamado la atención que no puede alimentarlo correctamente ya que lo encuentra muy irritable, le cuesta consolarlo, y que “por primera vez le ha subido la temperatura a 38,5°”. Además, le costó despertarlo, y no ha cambiado tantos pañales durante las últimas 12 horas aproximadamente. Le administró paracetamol a dosis correspondiente, con respuesta parcial al mismo.
Al examen físico paciente febril, pálido, irritable (no consolable), taquicárdico, pulsos palpables. FC 150 FR 48. Buena entrada de aire bilateral, abdomen sin particularidades, no se observan lesiones en piel.
Criterios de Internación:
* Edad: Menor de 3 meses con fiebre.
* Estado General: Bebé irritable y difícil de consolar.
* Alteración del Estado de Conciencia: Dificultad para despertarlo.
* Disminución de la Diuresis: Signo de posible deshidratación o disfunción renal.
* Signos Vitales: Taquicardia y taquipnea.
Caso 03 - UP 07
¿Qué conducta asume? ¿Qué estudios diagnósticos serían de utilidad?
Antonella de 9 años, buen crecimiento y desarrollo y rendimiento escolar. Comenzó hace un año con cefaleas frontales bilaterales, pulsátiles, de intensidad variable, de frecuencia variable (a veces mensual), de más de una hora de duración, que calman con analgésicos y con el sueño, acompañadas de decaimiento, palidez, fotofobia y vómitos. En dos oportunidades presentó cefaleas severas acompañadas de parestesias. En ambos episodios presentó un examen físico normal al momento de la consulta, luego de finalizados los mismos.
Haria una anamnesis y examen fisico completo, se podría preguntae sobre traumas previos, secrecion nasal o tos (descartar infecciones), sintomas asociados y cuando aparecen, antecedente de menarca, antecedentes familiares de cefalea, ansiedad, mareos, la localización del dolor, si hay aura o no, si hay algun examen escolar o presentaciones cercas o problemas en casa.
Haría una evaluación neurológica para determinar el abordaje y si necesario otros estudios. Es necesario descartar meningitis que en este caso parece poco probable ya que se presenta en más de un año y además tumoraciones por cuenta de las parestesias.
Neuroimagen:
* Resonancia Magnética (RM) Cerebral: Indicado para descartar causas secundarias de cefalea (tumores, malformaciones vasculares, etc.), especialmente en presencia de síntomas neurológicos como parestesias.
* Evaluación de Laboratorio: Puede incluir hemograma completo, electrolitos, función renal y hepática, niveles de glucosa, para descartar condiciones subyacentes.
Diagnostico diferencial:
* Migraña Infantil: Cefaleas frontales bilaterales, pulsátiles, con fotofobia, vómitos y alivio con el sueño son características clásicas de migraña.
* Cefalea Tensional: Menos probable dado el carácter pulsátil y la presencia de síntomas acompañantes como vómitos y fotofobia.
* Cefaleas Secundarias: Necesidad de descartar causas estructurales (tumores, malformaciones vasculares) debido a los episodios acompañados de parestesias.
Plan de Manejo:
* Medidas No Farmacológicas: educación sobre la identificación y evitación de factores desencadenantes (estrés, falta de sueño, ciertos alimentos).
* Implementación de una rutina regular de sueño y alimentación.
* Tratamiento Farmacológico: como analgésicos comunes (ibuprofeno, paracetamol) en dosis adecuadas y con moderación para evitar cefaleas de rebote.
* Tratamiento Preventivo: En caso de migrañas frecuentes o severas, considerar la profilaxis con medicamentos como amitriptilina, propranolol o topiramato (bajo supervisión médica).
* Seguimiento Regular: Monitorear la frecuencia e intensidad de las cefaleas.
Evaluar la efectividad de las intervenciones y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Caso 04 - UP 07
¿Cuál sería su interpretación y qué conducta seguiría en este caso?
Pablo de 6 años acude a la guardia por cefalea intensa de 2 horas de evolución acompañada de vómitos. Sin antecedentes patológicos de jerarquía El niño se encuentra obnubilado, palidez,TA 110/60, signos meníngeos negativos, afebril, sin otros datos relevantes. Comienza con convulsiones
Empezaria por la evaluación inicial con el triangulo pediatrico y la estabilización del paciente, asegurando una vía area, oxigeno si necesario y monitoreo de la respiración y circulación, control de las convulsiones con diazepam o midazolam si todavía no tiene la vía.
Haria un examen fisico con signos vitales, examen neurológico como escala de glasgow, signos meningeos que hayq eu revisa nuevamente después de la estabilización, pares craneales y reflejos.
Pediria examenes complementarios como hemograma completo, bioquimica sanguinea como glucosa, electrolitos, funcion renal y hepatica, una TC para descartar lesiones, hemorragias y hipertensión intracraneal y después la PL para descartar contraindicaciones.
Haria diagnóstico diferencial pensando en:
* encefalitis/meningoencefalitis: cefalea, vomitos, alteración del estado de conciencia
* hemorragia intracraneal: subaracnoidea, hematoma subdural, especialmente en inicio subito de sintomas neurológicos
* Tumor
* Epilepsia con mal estado epileptico: convulsiones, alteración del estado de conciencia.
El manejo seria controlar las convulsiones con diazepam IV, en caso de confirmación de hipertensión cabeza elevada a 30 grados y manitol o solución salina hipertonica, se hace tratamiento empírico con ceftriaxona hasta el resultado de la PL cuando sea posible realizarla.
Caso 05 - UP 07
¿Desearía conocer algún dato más? ¿Cuál sería el manejo inicial? ¿Solicitaría algún estudio complementario? ¿Qué les diría a los padres, cuales serían sus indicaciones al alta?
Kevin de 3 años, traído a la guardia por su madre en brazos por episodio convulsivo tónico clónico generalizado, que inició hace 12 minutos. Fiebre de 38 grados. Sin antecedentes personales ni familiares de jerarquía. Peso 15 k
seria importante preguntar si es la primera vez que le pasa, la duración de la convulsión y sus caracteristicas si es tonico clónico, todo el cuerpo o si perdió la conciencia, sobre la fiebre cuando inició, si es intermitente o continua, si tomó medicaciones, algun otro síntoma como vómito, diarrea, tos, secreción nasal antes del episodio?
En caso de crisis activa se hace la evaluación con triangulo pediatrico y estabilización inmediata, asegurando la vía aérea, oxigeno si necesario, monitoreo de respiración y circulación, se controla las convulsiones con midazolam rectal, oral o nasal sin via o con acceso diazepam EV.
Se podría pedir estudios de laboratorio como hemograma completo para descartar infecciones u otros transtornos, glucosa para descartar hipoglucemia, electrolitos y calcio para desequilibrio electrolítico. La neuroimagen no es de rutina en la primera convulsión, pero se considera si hay signos neurológicos focales, lo mismo para la PL con los signos meningeos.
Explicar a los padres que la mayoria de las convulsiones febriles son benignas y que no hay con que se preocupar, enseñar signos de alarma como convulsiones prolongadas, dificultad para despertar, vomitos, irritabilidad extrema, llamar la emergencia si dura más de 5 minutos, poner el nino de lado. Podría indicar uso de antitérmicos y no es necesario el uso de quimioprofilaxis, y recordarlos del seguimiento con el pediatra.
Caso 06 - UP 07
¿Desearía conocer algún dato más? ¿Cuál sería el manejo inicial? ¿Solicitaría algún estudio complementario? ¿Qué les diría a los padres, cuales serían sus indicaciones al alta?
Julieta de 8 meses es traída a la guardia por un episodio convulsivo tónico clónico generalizado de 10 minutos de duración. Refieren que hoy comenzó con fiebre muy alta, pero hace 48 hs que esta decaída y con vómitos. Peso 10 k
preguntar si ya ha tenido convulsiones previas, si hay otros sintomas como tos, diarrea, rigidez de nuca, si utiliza alguna medicación y si el carnet esta completo.
En el examen fisico, evaluar los signos vitales, examen neruologico con nivel de conciencia, reflejos y signos meningeos, examen general buscando infecciones, deshidratación u otros hallazgos importantes.
El manejo inicial seria la evaluación y la estabilización del paciente, si sigue en convulsión se puede administrar diazepam IV 0,2 a 0,5 mg/kg (2 a 5mg), antitérmicos como paracetamol 10-15mg/kg (100-150 mg)
Solicitaria laboratorio (hemograma completo, glucemia, función renal, hepatica y electrolitos, PCR y VSG, hemocultivo y urocultivo) y una PL
Caso 07 - UP 07
¿Qué deberían hacer los padres? ¿Cuándo deberían acudir a la guardia? ¿Cuál será la profilaxis indicada?
Lucia de 4 años, presenta convulsiones febriles recurrentes, está con profilaxis. Pero presenta un convulsión tónico-clónica en su casa. Sus padres ya han recibido la capacitación de que hacer en estos casos.
deben mantener la calma, poner lucia en posición segura (de lado), no introducir objetos en la boca, monitorizar la duración de la convulsión o grabar el episodio. Se puede medicar con midazolan rectal con prescripción medica.
Deben acudir a la guardia cuando la convulsión es prologada o sea más de 5 minutos, si repite la convulsión sin recuperar completamente la conciencia entre episodios, si tiene dificultad para respirar o en cianosis, si hay signos de lesión durante la convulsión, si no recupera la conciencia después de la convulsión o comportamiento anormal, y siemrpe en la primera convulsión.
La profilaxis indicada en casos recurrentes seria el fenobarbital o valproato de sodio o seguir con el diazepam oral o rectal.
