69 - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte Flashcards
ANOREXIE MENTALE : Epidémiologie
⇒ prévalence vie entière à 0,6 % ⇒ 1 homme pour 8 femmes ⇒ ++ 15 - 25 ans ⇒ mortalité de 1 % par an ⇒ 50% rémission complète, 30 % partielle, 20 - 30 % chronicité / décès
ANOREXIE MENTALE : Définition
= Anorexie + Amaigrissement (poids < 15% du poids N) + Aménorrhée
Critère DSM-5 :
- Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas
- Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale
- Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie), faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle), ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle
→ TYPE RESTRICTIF : perte de poids ++ par régime / jeûne / exercice physique excessif
→ TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : crises d’hyperphagie récurrentes, vomissements provoqués ou comportements purgatifs
ANOREXIE MENTALE : Clinique
→ Début :
- ++ adolescentes, avec quelques groupes à risques (sportifs, mannequins, danseurs)
- ++ au moment de l’apparition des transformations corporelles
- ++ par régime restrictif (du fait d’un léger surpoids)
→ Perte de poids :
- banalisée
- réassurance initiale, absence de fatigue, euphorie, toute puissance effacement des aspects sexués
- troubles trophiques (phanères, hypertrichose, lanugo, acrocyanose et oedèmes carentiels)
- hypotension, bradycardie, hypothermie
→ Restriction :
- progressive, quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et sucrés surtout)
- évitements des aliments caloriques puis viandes et féculents, règles inflexibles
→ Autres stratégies de contrôle du poids :
- Vomissements provoqués +++
- Laxatifs ⇒ ± hypokaliémie et mélanose colique
- Diurétiques, coupe-faim, hormones thyroïdiennes ou dérivés des amphétamines
- Potomanie ⇒ ± hyponatrémies : convulsion et coma
- Hyperactivité physique
- Expositions au froid
→ Distorsions cognitives :
- Absence de conscience du trouble (insight)
- Perturbation de l’image du corps
- Envahissement et préoccupations excessives
- Croyances erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments
- Anomalies des fonctions exécutives (altération flexibilité +++)
→ Aménorrhée : primaire ou secondaire ⇒ FdG
- Panhypopituitarisme hypothalamique
- Infertilité associée
ANOREXIE MENTALE : Retentissement
- Ostéoporose
- Cytolyse hépatique
- Amyotrophie
- Oedèmes
- Troubles hydroélectrolytiques : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie, hypoPh, carence en zinc et cuivre / IRéF
- Hypoglycémie
- Anémie carentielle
- Thrombopénie, leucopénie et lymphopénie (Rq infection)
- Troubles du rythme, allongement du QT, bradycardie, hypotension sévère
- Elargissement des espaces cérébro-spinaux, atrophie cérébrale, neuropathie sensitivo-motrice
- Brûlures oesophagiennes, retard vidange gastrique, hypertrophie glandes salivaires, érosions dentaires, cpct° liées au vomissements avec Sd Mallory-W
- Sd de renutrition inapproprié
- Tb psychiatrique
ANOREXIE MENTALE : Formes spécifiques et traits associés
Forme spécifique :
- Homme : rare et mauvais pronostic
- Prépubère : risque de retard staturo-pondéral, aménorrhée primaire
Traits associés :
- Traits obsessionnels fréquents
- Surinvestissement
- Altération sexualité : désinvestie ou hyperactive
ANOREXIE MENTALE : DD
- tumeurs cérébrales : tronc cérébral ou craniopharyngiomes (TDM et IRM)
- certaines hémopathies telles que les leucémies : NFS
- maladie de Crohn : NFS, VS, endoscopie
- achalasie de l’oesophage : transit oesophagien baryté, endoscopie
- hyperthyroïdie : TSH, T3, T4
- DID : Glycémie, Auto Anticorps
- panhypopituitarisme, maladie d’Addison : hormones de l’axe corticotrope
- trouble obsessionnel compulsif
- trouble psychotique chronique / schizophrénie
- phobies alimentaires, autres TCA
- Épisodes dépressifs caractérisés
ANOREXIE MENTALE : comorbidité psychiatrique
- Épisodes dépressifs caractérisés
- troubles obsessionnels et compulsifs
- phobie sociale
- trouble anxieux généralisé
- personnalité borderline ou état limite
- troubles addictifs aux psychotropes
ANOREXIE MENTALE : Evolution
→ Évolution spontanée :
- mortalité par suicide ou complications cachexie +++
- chronicité / enkystement du trouble
- +/- rémissions spontanées
→ Évolution sous traitement :
- évolution favorable (rémission partielle ou totale) dans 50 % des cas sur anorexie, amaigrissement, aménorrhée
- chronicité dans 30 % des cas > 5 ans
- rechutes fréquentes : 30-50 % dans l’année qui suit une hospitalisation
- fluctuations pondérales + succession d’épisodes anorexiques +/- boulimiques
- mortalité de 5-10 % dans les 10 ans suivant le premier épisode
- décès ++ sur arrêt cardiaque par troubles de conduction, déséquilibre métabolique, infection, suicide
ANOREXIE MENTALE : Bilan clinique et para clinique
→ Interrogatoire :
- Antécédents
- Histoire pondérale, pourcentage de perte de poids et cinétique
- Restriction et comportements associés
- Comorbidités
- Evaluation de l’environnement social et familial.
→ EC :
- Poids, taille, IMC, percentile d’IMC pour l’âge et courbe de croissance
- Évaluation du stade pubertaire de Tanner
- Aménorrhée, dysfonction érectile
- FC, TA, T°
- Déshydratation
- État cutané et phanères, oedèmes, acrosyndrome
- Complications musculaires, neurologiques et endocriniennes
→ Paraclinique :
- NFS, ionogramme, urée, créatinine
- Calcémie, phosphorémie, Vit D
- BHC, Albumine, préalbumine
- CRP, TSH
- ECG, Ostéodensitométrie si tb > 6 mois, Impédancemétrie +/- Imagerie cérébrale à discuter
ANOREXIE MENTALE : Critères d’hospitalisation
- Perte de poids ≥ 20 % en 3 mois
- Malaises, chutes ou pertes de connaissance
- Vomissements incoercibles
- Amyotrophie importante avec hypotonie axiale
- Déshydratation, hypothermie, hypotension artérielle ou bradycardie
- Échec de la renutrition ambulatoire
- Restriction extrême (refus de manger et/ou boire)
- Idéations obsédantes intrusives et permanentes
- Incapacité à contrôler les comportements compensatoires
- Nécessité d’une assistance nutritionnelle (sonde nasogastrique)
- Anomalies de l’ECG
- Hypoglycémie
- ASAT ou ALAT › 10 N
- Troubles HE ou métaboliques sévères
- IRé
- Leucopénie ou neutrophiles
- Tentative de suicide ou projet suicidaire précis
- Automutilations répétées
- Dépression, abus de substances, anxiété sévère, symptômes psychotiques, troubles obsessionnels compulsifs
- Patient peu coopérant aux soins ambulatoires
- Problèmes familiaux ou absence de famille
- Épuisement de l’entourage
- Critiques environnementales élevées
- Isolement social sévère
ANOREXIE MENTALE : PEC
→ Psychothérapie : Objectifs : - alliance thérapeutique - accepter la renutrition - plaisir de l’alimentation - distorsions cognitives et attitudes dysfonctionnelles - renforcer le « moi » - améliorer les relations - comorbidités psychiatriques \++ en « hôpital de jour » psychothérapies envisageables : thérapie familiale, TCC, entretiens motivationnels ⇒ maintien au moins 1 an après amélioration
→ Médicaments pour traiter les comorbidités uniquement
→ Renutrition :
⇒ Phase 1 : renutrition = obtention et le maintien d’un poids
prudente et progressive
/!\ Syndrome de Renutrition Inapproprié : cytolyse hépatique, rétention hydrosodée et états hyperosmolaires, troubles de l’hémostase, hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, dysglycémie, carences vitaminiques, insuffisance cardiaque avec risque de trouble du rythme cardiaque)
+/- nutrition entérale discontinue / réanimation
⇒Phase 2 : rééducation nutritionnelle et diététique = alimentation correcte + comportements adaptés pour
souplesse, caractère hédonique et sociable
Objectif : gain de 1 kg par mois en ambulatoire (surveillance phosphorémie)
/!\ Ne pas oublier le TTT des carences vitaminiques / oligoéléments, et supplémentation Ph si besoin
BOULIMIE : Epidémiologie
⇒ prévalence vie entière = 1-1,5 %
⇒ prévalence de 1,5 % des femmes / 0,5 % des hommes
⇒ ++ 10-19 ans et urbaine > rurale
BOULIMIE : Définition
- Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée :
- absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne et en peu de temps
- associées à une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter - Mise en oeuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif)
- Avec une fréquence moyenne d’au moins 1 fois par semaine durant au moins 3 mois
- L’estime de soi est perturbée de manière excessive par la forme du corps et le poids
- Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’une période d’anorexie mentale
BOULIMIE : Clinique
→ Début :
++ femme jeune de bon niveau intellectuel / social
++ après régime restrictif et/ou après vomissements / traumatisme / perte
→ Crise de boulimie :
- « craving » : compulsion irrépressible et angoissante de faim
- absorption d’une quantité ++ élevée et rapide d’aliments hypercaloriques surtout
- puis vomissement provoqué avec soulagement mais fatigue intense et somnolence
- culpabilité marquée
- conscience de son trouble et en souffre
→ Stratégies de contrôle du poids :
- Vomissements provoqués
- laxatifs
- diurétiques
- Restriction alimentaire « inter-crise » ⇒ boulimie à poids normal
/!\ fluctuations pondérales rapides (2 - 5 kg/sem)
→ Distorsions cognitives :
- Trouble de l’image du corps
- préoccupations sur poids et formes corporelles
- peur excessive de prendre du poids
- renforcement négatif par culpabilité
→ Dysménorrhée
- Dysménorrhée secondaire ou troubles des cycles menstruels
- rares aménorrhée secondaire ou ostéoporose
BOULIMIE : Retentissement
- Syndrome pseudo-occlusif
- Hypertrophie des glandes salivaires, érosions dentaires, oesophagites peptiques, syndrome de Malory Weiss
- Prise de poids (exceptionnelle obésité) +/- dénutrition
- Ostéoporose
- Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements
- Troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie)
- Insuffisance rénale fonctionnelle et oedèmes
