61 - Trouble schizophrénique de l'adolescent et de l'adulte Flashcards
Définition
- Fréquent et sévère
- Invalidité ++ sujets jeunes
- Trouble psychotique chronique : altération du contact avec la réalité
- Facteurs de vulnérabilité génétiques (variants hérités ou mutation de novo, trouble du neurodéveloppement : conséquence retardée d’anomalies du neurodéveloppement débutant des années avant)
- Facteurs environnementaux (difficultés périnatales, cannabis ++, migration, urbanisation)
Epidémiologie
- Prévalence = 0,6-1 %
- Incidence = 15/100 000 /an
- Début fin de l’adolescence ou adulte jeune (plus tard de 5 ans chez la femme) : 15-25 ans
- Prodromes : altérations cognitives 2 à 5 ans avant, difficultés d’apprentissage et de développement
- 1,4 H = 1 F
SEMIOLOGIE : Syndrome positif
⇒ Idées délirantes : Altérations du contenu de la pensée et altération du contact avec la réalité
- Conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits
- Plausible ou invraisemblable
- Pas partagée par les autres
→ Thème (= Sujet principal) : Thèmes Multiples et hétérogènes (persécution, mégalomaniaque, mystique, filiation , somatique, érotomaniaque, influence, référence)
→ Mécanisme (= Processus de l’idée délirante : mode d’élaboration et d’organisation) 4 types :
* interprétatif (Attribution d’un sens erroné à un fait réel)
* hallucinatoire (Construction d’une idée délirante à partir d’une hallucination)
* intuitif (Idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique en dehors de toute donnée objective ou sensorielle)
* imaginatif (Fabulation ou invention où l’imagination est au premier plan et le sujet y joue un rôle central)
→ Systématisation (= Organisation et cohérence des idées) : Peu systématisée dans la schiziphrénie (floue, vague et peu cohérente)
→ Adhésion (= Degré de conviction) : ± totale/partielle (critique de ses propres idées)
→ Retentissement : Anxiété, Risque suicidaire / hétéroagressif
⇒ Hallucinations : Perception sans objet (75 % des patients ++ en phase aiguë)
→ Psychosensorielles : Manifestations sensorielles
* ++ auditives : sons simples (sonnerie, mélodie), ou voix = hallucinations acoustico-verbales HAV (phrases courtes avec une connotation négative)
* visuelles élémentaires (lumières, taches colorées, phosphènes, ombres, flammes, flashs, formes géométriques) ou complexes (objets, figures, scènes)
* tactiles : coups de vent, brûlures, piqûres, corps d’un individu, objets, animaux…
* autres : gustatives, olfactive, cénesthésiques (transformation du corps ou sphère sexuelle ++)
→ Intrapsychiques : Phénomène psychique vécu dans la propre pensée du patient sans manifestation sensorielle et étranger au sujet
* voix intérieures (murmures intrapsychiques), vol, divulgation, devinement, transmission de la pensée, de pensées imposées, d’écho de la pensée
* perte de l’intimité psychique
* syndrome d’automatisme mental (vol de la pensée, devinement, commentaire, écho) et syndrome d’influence (sensation d’être dirigé, avoir sa personnalité modifiée à distance, avoir sa volonté dominée)
SEMIOLOGIE : Syndrome négatif
= Appauvrissement psychique
→ Emoussement des affects :
- Pas de réaction aux événements extérieurs
- absence d’émotions dans l’expression du visage et dans l’intonation
- regard fixe, corps figé, sourire rare
- froideur, détachement, indifférence
- anhédonie : perte de capacité à éprouver du plaisir
→ Pauvreté du discours, algie :
- difficultés à parler
- réponses brèves, évasives, interrompues
→ Comportemental : avolition, apragmatisme et retrait social :
- apragmatisme : incapacité à entreprendre et planifier ⇒ peut rester assis ou au lit (clinophilie), négliger son hygiène (incurie)
- aboulie : incapacité à mettre en oeuvre et maintenir une action, diminution de la motivation ⇒ retrait social
SEMIOLOGIE : Syndrome de désorganisation (au niveau cognitif et affectif)
= perte de l’unité psychique entre idées, affectivité et attitudes
⇒ COGNITIF :
→ Altération du cours de la pensée :
* discours diffluent (elliptique, sans idée directrice)
* propos décousus/incompréhensibles
* sens des phrases obscur, discours hermétique, pensée impénétrable.
* barrages (interruption du discours en pleine
phrase, puis silence), fading (ralentissement réduction du volume)
→ Altérations du système logique ou illogisme :
* ambivalence (simultanément deux sentiments opposés)
* rationalisme morbide (logique incompréhensible)
* raisonnement paralogique (sur des intuitions, des mélanges d’idées, des analogies)
* altération des capacités d’abstraction (premier degré +++)
→ Altérations du langage :
* débit verbal très lent / très rapide
* bégaiement intermittent
* maniérisme : vocabulaire précieux et décalé
* néologismes (nouveaux mots)
* paralogismes (nouveau sens donné)
* +/- jargonophasie ou schizophasie incompréhensible
⇒ AFFECTIF :
- ambivalence affective
- expression d’affects inadaptés aux situations sourires discordants
- rires immotivés
SEMIOLOGIE : Syndrome de désorganisation (au niveau comportemental et autres)
⇒ COMPORTEMENTAL :
- maniérisme gestuel : mauvaise coordination
- parakinésies : décharges motrices imprévisibles
- paramimies (mimiques qui déforment l’expression)
- syndrome catatonique :
- catalepsie : flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées
- négativisme : attitudes de résistance voire d’opposition active pouvant +/- refus de s’alimenter
- stéréotypies, impulsions, écholalie ou échopraxie
⇒ ALTERATION DES FCT° COGNITIVES :
++ Prodromes et stabilité le long de l’évolution
Domaines :
- Fonctions exécutives : tte action orientée vers un but → planification, auto-régulation, gestion des conséquences
et rétrocontrôle
- Mémoire épisodique verbale : Mémoire des expériences personnelles dans leur contexte temporo-spatial et émotionnel
- Attention et vitesse de traitement de l’information : Capacité à identifier un stimulus pertinent dans l’environnement, se concentrer et maintenir l’attention
⇒ SYMPTOMES THYMIQUES :
- 80 % des patients au premier épisode maniaques (excitation psychomotrice, tachypsychie, impulsivité) ++
- épisode dépressif caractérisé post-psychotique = complication la plus fréquente au décours d’un épisode aigu
- trouble schizo-affectif si symptomes thymiques présent tout au long de la maladie
SCHIZOPHRENIE : Dgc positif
Diagnostic = clinique
Critères : ⇒ association d’au moins 2 syndromes sur 1 mois parmi les suivants : - syndrome positif - syndrome de désorganisation - syndrome négatif
⇒ évolution depuis au moins 6 mois :
- si < 1 mois : trouble psychotique bref
- si 1-6 mois : trouble schizophréniforme
⇒ répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles
⇒ absence de diagnostic différentiel (bilan biologique standard, toxiques urinaires, IRM cérébrale, EEG au premier épisode++)
SCHIZOPHRENIE : Forme selon le mode de début
⇒ Début aigu : 50% par épisode psychotique aigu
- Prodromes : malaise, fatigue, difficultés de concentration, angoisses, déréalisation, dépersonnalisation, idées suicidaires, rupture sentimentale, examen, problème de santé, consommation de cannabis
- Syndrome positif et désorganisation +++ marqués
- ± forme de troubles de l’humeur atypiques : associés à des bizarreries, préoccupations à thème sexuel ou hypocondriaque, hallucinations, stéréotypies
- ± troubles du comportement : auto/hétéro agressifs impulsifs et bizarres, sans explications, fugues
⇒ Début insidieux : 50% après manifestations discrètes sur plusieurs mois/années
- Diagnostic tardif et perte de chances
- Retrait social +++
- ± mysticisme ou ésotérisme
- Modifications des traits de personnalité : agressivité, hostilité, indifférence, isolement
SCHIZOPHRENIE : Formes cliniques symptomatiques
→ schizophrénie indifférenciée : aucun type de symptomatologie ne prédomine
→ schizophrénie paranoïde : prédominance du syndrome positif
→ schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique : prédominance du syndrome de désorganisation puis du syndrome négatif
→ schizophrénie catatonique : prédominance du syndrome catatonique
→ schizophrénie héboïdophrénique : conduites antisociales et impulsivité au premier plan
→ schizophrénie pseudo-névrotique : ruminations anxieuses au premier plan
SCHIZOPHRENIE : Formes selon l’âge de début
- avant 18 ans : début précoce (20%)
- avant 13 ans : début très précoce
- après 35 ans : début tardif
SCHIZOPHRENIE : Diagnostics différentiels
→ Pathologies non psychiatrique :
- Neurologiques (épilepsies, tumeurs cérébrales, encéphalite herpétique, chorée de Huntington, neurolupus, encéphalite à anticorps anti NMDA)
- Endocriniennes (dysthyroïdie, altération de l’axe corticotrope)
- Métaboliques (maladie de Wilson, Niemann-Pick type C)
- Infectieuses (neurosyphilis, SIDA)
→ Intoxication par une substance psychoactive :
Intoxication aiguë ou chronique au cannabis, amphétaminiques et autres (anticholinergiques, LSD, kétamine,phencyclidine…)
→ Pathologies psychiatriques :
- Troubles de l’humeur :
- trouble schizo-affectif (cf supra)
- épisode thymique (dépressif ou maniaque) avec caractéristiques psychotiques : si lorsque le syndrome thymique disparaît, les syndromes positif, négatif ou de désorganisation disparaissent
- Troubles délirants persistants :
- Syndrome positif sans bizarrerie
- Pas d’hallucination, de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan
- Troubles envahissant du développement
EVOLUTION
→ déficit variable, stable après 2 à 5 ans
→ premier épisode ou rechutes sont favorisés par facteurs de stress (drogues, ruptures, deuil…)
→ formes résiduelles : diminution du syndrome positif et majoration du syndrome négatif
- suicide = problème majeur de santé publique
- 20 à 25 % de rémission complète voire guérison
- majorité des cas conservent une qualité de vie satisfaisante
- 50 à 75 % des patients ne retrouvent pas leur niveau de fonctionnement antérieur
FACTEURS DE BON PRONOSTIC
- sexe féminin
- environnement favorable
- bon fonctionnement pré-morbide
- début tardif
- bonne conscience du trouble
- traitement antipsychotique précoce et bien suivi
COMORBIDITES
→ Psychiatrique : symptômes thymiques fréquemment associés : en aigu ou au décours ou à distance d’un épisode psychotique (20 à 75 %) ⇒ épisode dépressif caractérisé post-psychotique
→ Addictologiques :
- 70 % tabac
- 50 % cannabis
- 10 à 50 % usage à risque voire dépendance à l’alcool
→ Non-psychiatriques :
- 50% des patients
- anomalies cardiométaboliques (diabète, HTA, dyslipidémie) ⇒ obésité (50%) et syndrome métabolique (30 et 60 %)
± sur traitements antipsychotiques
→ Morbi-mortalité (maladies cardiovasculaires+++)
- 10 % de suicide
- mortalité 2 à 3 fois plus élevée que celle de l’ensemble de la population
PRISE EN CHARGE : Hospitalisation
Hospitalisation en psychiatrie :
⇒ épisode aigu avec troubles du comportement
⇒ risque suicidaire ou de mise en danger
⇒ risque hétéro agressif
