6. Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas

Question 1

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - O que têm em comum em relação ao padrão de atingimento do Nervo Optico? Porque?

Answer 1

• Grupo de Neuropatias ópticas genéticas ou adquiridas que se caracterizam pelo atingimento PREFERENCIAL do Feixe Papilomacular
• Porque é a zona mais metabolicamente activa

Question 2

Neuropatias Nutricionais - Quais são as causas mais frequentes? (3)

Answer 2

• Cirurgia Bariátrica
• Dietas vegetarianas / vegan
• Dietas pobres (países em desenvolvimento)

Question 3

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Fisiopatologia - Qual é o organelo afectado? Qual é a zona do Nervo Optico mais vulnerável? Porque é que é mais vulnerável nessa zona?

Answer 3

• Mecanismo em comum é a DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL
• A porção PRE-LAMINAR do Nervo óptico é a mais vulnerável
• Feixe papilo-macular particularmente afectado - metabolismo alto

Mitocondria
- Abundantes na parte inicial NÃO mielinizada dos axónios anteriores à lâmina crivosa
- Numero diminui drasticamente posteriormente à medida que nervo começa a ser mielinizado

Sistema Vascular
- Também apresenta grandes diferenças anterior - posterior, provavelmente no contexto das diferentes necessidades metabólicas (que são muito altas na cabeça do Nervo Optico)

Question 4

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Apresentação clínica - Quais são as diferenças para os outros tipos de neuropatia?

Answer 4

Perda de visão
- Progressiva
- Bilateral e simétrica
- INDOLOR

Question 5

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Alteração da visão cromática atinge mais que especto de cores?

Answer 5

• Atinge mais o eixo do VERMELHO

Question 6

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Qual é o padrão de campo visual mais comum? Porque?

Answer 6

• Escotoma central
• Escotoma centro-cecal

Devido ao atingimento preferencial do Feixe Papilo-Macular

Question 7

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Que sinal do exame oftalmológico é caracteristicamente diferente? Porque?

Answer 7

AUSENCIA de DPAR !! - atingimento SIMETRICO
- Pode haver discreta lentificação

Question 8

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Qual é o aspecto do Disco Optico na Fase Precoce e na Fase Tardia?

Answer 8

FASE PRECOCE
- Geralmente NORMAL
- Excepção é défice de Tiamina, onde pode ter edema precoce
- Perda de espessura da RNFL no feixe papilomacular

FASE TARDIA
- Palidez TEMPORAL, seguida de palidez difusa
- Perda de espessura da RNFL generalizada

Question 9

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - O que deve ser feito no Diagnóstico? Como é que se estabelece diagnóstico?

Answer 9

• Teste Visão cromática
• Campo visual
• Electrofisiologia
• OCT
  -EM

Diagnóstico de Exclusão

Question 10

Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - PEV - Que alteração poderá ter?

Answer 10

• SEM atraso
• COM diminuição da amplitude

Question 11

Neuropatias Tóxica - Quais são as causas mais comuns?

Answer 11

• Amiodarona
• Etambutol
• Isoniazida
• Sildenafil
• Tabaco/álcool
• Metanol
• Linezolide
• Anti-retrovirais
• Cloranfenicol

Question 12

Neuropatias Tóxica - Amiodarona - Para que tecidos sistémicos é tóxica? Como varia a toxicidade com a dose? Surge quanto tempo depois do início?

Answer 12

• Toxicidade pulmão, tiróide, pele, fígado e sistema nervoso
• Dose comulativa administrada (podem começar meses após inicio)
• Toxicidade geralmente ocorre ao fim de 9 meses (monitorização a partir do primeiro ano, com periodicidade anual)

Question 13

Neuropatias Tóxica - Amiodarona - Alterações Oculares?

Answer 13

• Córnea verticillata - 90% dos casos
• Cataratas subcapsulares ANTERIORES
• Olho seco e chalázios :O

Question 14

Neuropatias Tóxica - Amiodarona - Como é a Neuropatia Óptica? Quanto tempo permanece com descontinuação? Características para DDx? Qual é o padrão de perda de campo visual?

Answer 14

• Características de NOIA-NA com EDEMA da papila em fase aguda :O
• Edema da papila pode permanecer 3 meses mesmo após descontinuação do fármaco (porque fármaco tem elevada semivida) :O

Difere da NOIA tradicional em:
- É mais comum no sexo MASCULINO :O
- Perda visual é INSIDIOSA e BILATERAL
- Padrão de perda campimétrica é geralmente retração periférica :O

Question 15

Neuropatias Tóxica - Etambutol - Qual é a importância epidemiológica? Qual é o mecanismo? Em que % ocorre? Qual é a relação com a dose? Como é excretado?

Answer 15

• É o fármaco que MAIS FREQUENTEMENTE causa neuropatia optica tóxica
• É um quelante de iões metálicos (destrói a micobactéria dessa forma), mas também afecta fosforilação oxidativa na mitocondria
• 10% dos utilizadores referem sintomas visuais e 1,5% tem NOIA
• Toxicidade é dose dependente (= amiodarona) - - Parece estar associada a sobredosagem por não ser considerado o peso do doente, ou não ser correctamente adequada à função renal :O
• Excreçao renal, o que leva a que TFG seja importante na toxicidade

Question 16

Neuropatias Tóxica - Etambutol - Qual é o padrão de dano nos axónios? Qual é o prognóstico pós-suspensão?

Answer 16

• Causa edema axonal, cuja diminuição pode ser objectivada no OCT quando é suspenso. - No entanto, perda axonal é irreversível

Question 17

Neuropatias Tóxica - Isoniazida - Qual é o padrão de Neuropatia mais frequente? Qual é o timing dos sintomas?

Answer 17

• Muito associada a neuropatia periférica (reversível com a piridoxina, que também se dá no esquema da tuberculose)
• Também associada a neuropatia óptica, agravada pela doença renal terminal
• Inicio dos sintomas pode ser logo após 10 dias (mas pode levar meses)

Question 18

Neuropatias Tóxica - Isoniazida - Qual é o quadro clínico? Qual é o aspecto do Nervo Optico?

Answer 18

Diminuição AV
- UNI ou BILAteral da AV
Alteração da visão cromática
Alterações do campo visual
- Hemianopsia bitemporal :O
- Escotoma central
Disco óptico
- Hiperémia bilateral
- Bordos esbatidos

(aparência semelhante a Papilopatia Diabética)

Question 19

Neuropatias Tóxica - Isoniazida - Como é a recuperação pós-suspensão?

Answer 19

• Interrupção fármaco promove melhoria geralmente logo na primeira semana, que se mantem até às 4 semanas (muito mais rápido que amiodarona)
• Reintrodução do fármaco volta a fazer piorar (e piora mais rápido)
• Se interrupção do fármaco não ocorrer, dano pode ser irreversível

Question 20

Neuropatias Tóxica - Sildenafil - Qual é o mecanismo de dano ao N. Optico? Que outras alterações tóxicas pode dar à retina?

Answer 20

• Associado a NOIA (hipoperfusão)
• Devido aos efeitos vasomotores do fármaco e por libertação de factores vasoconstritores
• Pode ter alterações da percepção do azul e do brilho (reversíveis)

Question 21

Neuropatias Tóxica - Tabaco - Qual é a evidencia? Que tipo de tabaco é pior? Qual parece ser o principal contributo?

Answer 21

• Neuropatia propriamente dita e causada directamente pelo tabaco é contestável devido a todos os viezes associados ao tabaco
• Mais associada ao cachimbo e charuto do que cigarros :O
• Um dos factores principais de toxicidade directa parece ser o cianeto presente no fumo

Question 22

Neuropatias Tóxica - Etanol - Mecanismos de toxicidade? Quais os outros factores de risco nestes doentes?

Answer 22

• Toxicidade directa
• Toxicidade indirecta - Envolvido na absorção, metabolismo e défice Vitaminico
• Doentes alcoólicos geralmente têm comportamentos que levam a défice nutricional, a infeção e a trauma

Question 23

Neuropatias Tóxica - Metanol - Qual é o quadro clínico sistémico da intoxicação?

Answer 23

• Inicia-se com náuseas e vómitos
• Posteriormente insuficiência respiratória, cefaleia e perda de visão
• Acidose metabólica por acumulação de formaldeído

Question 24

Neuropatias Tóxica - Metanol - Quais são os sintomas de apresentação ocular? Qual o aspecto do disco na fase aguda e crónica?

Answer 24

• Dim Visão aguda - pode ser total
• DPAR - extensão pode ser preditora do prognóstico

Fase AGUDA
- Papila hiperemiada
- Bordos mal definidos
Fase CRONICA
- Palidez
- Adelgaçamento a arteriolar

Question 25

Neuropatias Tóxica - Metanol - Qual é a região do N. Optico mais vulnerável?

Answer 25

• Bainha de mielina na porção RETROLAMINAR do Nervo Optico é particularmente vulnerável

Question 26

Neuropatias Tóxica - Metanol - Como se faz o diagnóstico?

Answer 26

• Doseamento do metanol sérico > 20 mg/dL

Question 27

Neuropatias Tóxica - Metanol - Tratamento? Como se trata a acidose metabólica?

Answer 27

É possível e se for atempado pode-se associar a BOM prognóstico visual
- Administração de ETANOL (vai competir com receptores
- Tratamento da acidose metabólica com bicarbonato, ou diálise

Question 28

Neuropatias Nutricional - Quais são as principais vitaminas potencialmente relacionadas?

Answer 28

• Vitamina B12 - Cobalamina
• Vitamina B6 - Piridoxina
• Vitamina B1 - Tiamina
• Ácido Fólico

Question 29

Neuropatias Nutricional - Vitamina B12 - Quais são as necessidades diárias e as reservas?

Answer 29

• Necessidades diárias são entre 2-5 ug
• Reservas são 2-5 mg (é necessário período muito prolongado para ter défice)

Question 30

Neuropatias Nutricional - Vitamina B12 - Quais são as causas mais frequentes de défice?

Answer 30

Anemia Perniciosa
- Auto-imune contra o factor intrínseco

Dietas Vegan

Question 31

Neuropatias Nutricional - Vitamina B6 - Piridoxina - Evidencia?

Answer 31

• Relação pouco clara.. pode ter a ver com fármacos que afectam necessidade desta vitamina (isoniazida, cloramfenicol)

Question 32

Neuropatias Nutricional - Vitamina B1 - Tiamina - Como se chama o Défice? Qual é a relação?

Answer 32

• Défice dá Doença Beribéri
• Correlação directa não é clara. Beribéri dá anorexia, e défice poderá estar relacionado com o défice de aporte devido à anorexia

Question 33

Neuropatias Nutricional - Ácido Fólico - Quais são os níveis normais e patológicos?

Answer 33

Normais 3-20 ng/mL
Patológicos < 3 ng/mL

Question 34

Neuropatias Nutricional - Ácido Fólico - Qual é o quadro Típico de atingimento?

Answer 34

Neuropatia generalizada
- Neuropatia óptica ocorre no contexto do défice generalizado, mas geralmente não ocorre de forma isolada