6. Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas Flashcards
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - O que têm em comum em relação ao padrão de atingimento do Nervo Optico? Porque?
- Grupo de Neuropatias ópticas genéticas ou adquiridas que se caracterizam pelo atingimento PREFERENCIAL do Feixe Papilomacular
- Porque é a zona mais metabolicamente activa
Neuropatias Nutricionais - Quais são as causas mais frequentes? (3)
- Cirurgia Bariátrica
- Dietas vegetarianas / vegan
- Dietas pobres (países em desenvolvimento)
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Fisiopatologia - Qual é o organelo afectado? Qual é a zona do Nervo Optico mais vulnerável? Porque é que é mais vulnerável nessa zona?
- Mecanismo em comum é a DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL
- A porção PRE-LAMINAR do Nervo óptico é a mais vulnerável
- Feixe papilo-macular particularmente afectado - metabolismo alto
Mitocondria
- Abundantes na parte inicial NÃO mielinizada dos axónios anteriores à lâmina crivosa
- Numero diminui drasticamente posteriormente à medida que nervo começa a ser mielinizado
Sistema Vascular
- Também apresenta grandes diferenças anterior - posterior, provavelmente no contexto das diferentes necessidades metabólicas (que são muito altas na cabeça do Nervo Optico)
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Apresentação clínica - Quais são as diferenças para os outros tipos de neuropatia?
Perda de visão
- Progressiva
- Bilateral e simétrica
- INDOLOR
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Alteração da visão cromática atinge mais que especto de cores?
- Atinge mais o eixo do VERMELHO
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Qual é o padrão de campo visual mais comum? Porque?
- Escotoma central
- Escotoma centro-cecal
Devido ao atingimento preferencial do Feixe Papilo-Macular
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Que sinal do exame oftalmológico é caracteristicamente diferente? Porque?
AUSENCIA de DPAR !! - atingimento SIMETRICO
- Pode haver discreta lentificação
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - Qual é o aspecto do Disco Optico na Fase Precoce e na Fase Tardia?
FASE PRECOCE
- Geralmente NORMAL
- Excepção é défice de Tiamina, onde pode ter edema precoce
- Perda de espessura da RNFL no feixe papilomacular
FASE TARDIA
- Palidez TEMPORAL, seguida de palidez difusa
- Perda de espessura da RNFL generalizada
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - O que deve ser feito no Diagnóstico? Como é que se estabelece diagnóstico?
- Teste Visão cromática
- Campo visual
- Electrofisiologia
- OCT
-EM
Diagnóstico de Exclusão
Neuropatias Tóxicas, Nutricionais e Metabólicas - PEV - Que alteração poderá ter?
- SEM atraso
- COM diminuição da amplitude
Neuropatias Tóxica - Quais são as causas mais comuns?
- Amiodarona
- Etambutol
- Isoniazida
- Sildenafil
- Tabaco/álcool
- Metanol
- Linezolide
- Anti-retrovirais
- Cloranfenicol
Neuropatias Tóxica - Amiodarona - Para que tecidos sistémicos é tóxica? Como varia a toxicidade com a dose? Surge quanto tempo depois do início?
- Toxicidade pulmão, tiróide, pele, fígado e sistema nervoso
- Dose comulativa administrada (podem começar meses após inicio)
- Toxicidade geralmente ocorre ao fim de 9 meses (monitorização a partir do primeiro ano, com periodicidade anual)
Neuropatias Tóxica - Amiodarona - Alterações Oculares?
- Córnea verticillata - 90% dos casos
- Cataratas subcapsulares ANTERIORES
- Olho seco e chalázios :O
Neuropatias Tóxica - Amiodarona - Como é a Neuropatia Óptica? Quanto tempo permanece com descontinuação? Características para DDx? Qual é o padrão de perda de campo visual?
- Características de NOIA-NA com EDEMA da papila em fase aguda :O
- Edema da papila pode permanecer 3 meses mesmo após descontinuação do fármaco (porque fármaco tem elevada semivida) :O
Difere da NOIA tradicional em:
- É mais comum no sexo MASCULINO :O
- Perda visual é INSIDIOSA e BILATERAL
- Padrão de perda campimétrica é geralmente retração periférica :O
Neuropatias Tóxica - Etambutol - Qual é a importância epidemiológica? Qual é o mecanismo? Em que % ocorre? Qual é a relação com a dose? Como é excretado?
- É o fármaco que MAIS FREQUENTEMENTE causa neuropatia optica tóxica
- É um quelante de iões metálicos (destrói a micobactéria dessa forma), mas também afecta fosforilação oxidativa na mitocondria
- 10% dos utilizadores referem sintomas visuais e 1,5% tem NOIA
- Toxicidade é dose dependente (= amiodarona) - - Parece estar associada a sobredosagem por não ser considerado o peso do doente, ou não ser correctamente adequada à função renal :O
- Excreçao renal, o que leva a que TFG seja importante na toxicidade
Neuropatias Tóxica - Etambutol - Qual é o padrão de dano nos axónios? Qual é o prognóstico pós-suspensão?
- Causa edema axonal, cuja diminuição pode ser objectivada no OCT quando é suspenso. - No entanto, perda axonal é irreversível
Neuropatias Tóxica - Isoniazida - Qual é o padrão de Neuropatia mais frequente? Qual é o timing dos sintomas?
- Muito associada a neuropatia periférica (reversível com a piridoxina, que também se dá no esquema da tuberculose)
- Também associada a neuropatia óptica, agravada pela doença renal terminal
- Inicio dos sintomas pode ser logo após 10 dias (mas pode levar meses)
Neuropatias Tóxica - Isoniazida - Qual é o quadro clínico? Qual é o aspecto do Nervo Optico?
Diminuição AV
- UNI ou BILAteral da AV
Alteração da visão cromática
Alterações do campo visual
- Hemianopsia bitemporal :O
- Escotoma central
Disco óptico
- Hiperémia bilateral
- Bordos esbatidos
(aparência semelhante a Papilopatia Diabética)
Neuropatias Tóxica - Isoniazida - Como é a recuperação pós-suspensão?
- Interrupção fármaco promove melhoria geralmente logo na primeira semana, que se mantem até às 4 semanas (muito mais rápido que amiodarona)
- Reintrodução do fármaco volta a fazer piorar (e piora mais rápido)
- Se interrupção do fármaco não ocorrer, dano pode ser irreversível
Neuropatias Tóxica - Sildenafil - Qual é o mecanismo de dano ao N. Optico? Que outras alterações tóxicas pode dar à retina?
- Associado a NOIA (hipoperfusão)
- Devido aos efeitos vasomotores do fármaco e por libertação de factores vasoconstritores
- Pode ter alterações da percepção do azul e do brilho (reversíveis)
Neuropatias Tóxica - Tabaco - Qual é a evidencia? Que tipo de tabaco é pior? Qual parece ser o principal contributo?
- Neuropatia propriamente dita e causada directamente pelo tabaco é contestável devido a todos os viezes associados ao tabaco
- Mais associada ao cachimbo e charuto do que cigarros :O
- Um dos factores principais de toxicidade directa parece ser o cianeto presente no fumo
Neuropatias Tóxica - Etanol - Mecanismos de toxicidade? Quais os outros factores de risco nestes doentes?
- Toxicidade directa
- Toxicidade indirecta - Envolvido na absorção, metabolismo e défice Vitaminico
- Doentes alcoólicos geralmente têm comportamentos que levam a défice nutricional, a infeção e a trauma
Neuropatias Tóxica - Metanol - Qual é o quadro clínico sistémico da intoxicação?
- Inicia-se com náuseas e vómitos
- Posteriormente insuficiência respiratória, cefaleia e perda de visão
- Acidose metabólica por acumulação de formaldeído
Neuropatias Tóxica - Metanol - Quais são os sintomas de apresentação ocular? Qual o aspecto do disco na fase aguda e crónica?
- Dim Visão aguda - pode ser total
- DPAR - extensão pode ser preditora do prognóstico
Fase AGUDA
- Papila hiperemiada
- Bordos mal definidos
Fase CRONICA
- Palidez
- Adelgaçamento a arteriolar
