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EF - Neuroftalmologia > 15. Parésia do III par > Flashcards

15. Parésia do III par Flashcards

1
Q

Parésia do III par - Onde se situam os núcleos do III par?

A

Nucleos III encontram-se MEDIALMENTE no MESENCÉFALO, a nível dos Colículos SUPERIORES

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Q

Parésia do III par - Quais são os vários subnúcleos? Quais são as particularidades de cada um?

A
  • Núcleo superomedial – Inerva BILATERALMENTE elevador da pálpebra sup
  • Nucleos de Edinger-Westphal – BILATERALMENTE esfíncter pupila e corpo ciliar
  • 2 Nucleos paralelos, subdivididos em subnúcleos – um para cada músculo extraocular
  • Todos IPSIlaterais, EXCEPTO Recto SUPERIOR, que é CONTRALATERAL :O
  • Núcleo do Recto Medial está disperso em várias regições
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3
Q

Parésia do III par - Qual é o trajecto do Fasciculo? Passa ao pé de que estruturas importantes? Onde emerge?

A

Trajecto Fascicular
- Em direção ventral
Passa próximo de
- Fascículo longitudinal medial
- Núcleo vermelho
- Substância nigra
Emerge na fossa interpeduncular

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4
Q

Parésia do III par - Qual é o trajecto do III par após emergia na fossa interpeduncular?

A

Trajecto Basilar
- Desde a fossa interpeduncular até o Seio cavernoso
- Passa entre a A. cerebelar posterior e a A. cerebelar superior
- Corre paralelamente à A. Comunicante posterior

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5
Q

Parésia do III par - Qual é o trajecto e a posição no Seio Cavernoso?

A
  • Localiza-se LATERAL e SUPERIORMENTE ao IV e ao V1 e V2
  • Patologia neste fase do trajecto QUASE NUNCA é isolada
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6
Q

Parésia do III par - Qual é o trajecto Intra-orbitário? Como se divide?

A

Trajecto Orbitário
- Entra na órbita através da Fissura Orbitária Superior
Divide-se em Ramo Superior e Inferior

Ramo Superior
- Elevador da pálpebra superior
- Recto superior
Ramo Inferior
- Recto medial
- Recto inferior
- Oblíquo inferior
O ramo para o oblíquo inferior transporta fibras para o corpo ciliar e pupila

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7
Q

Parésia do III par - Paralisia Congénita do III par - qual é a frequência? Quais são as causas? Como é o padrão?

A

Etiologia
- Hipóxia perinatal
- Traumatismo no parto

  • Geralmente UNILATERAL e INCOMPLETA
  • Ptose
  • Exotropia
  • Hipotropia
  • COM OU SEM atingimento pupilar
    Os músculos mais frequentemente atingidos são Recto superior e obliquo inferior – quadro de Double elevator palsy
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8
Q

Parésia do III par - Paralisia Congénita do III par - Quais são as associações patológicas?

A
  • Quando é bilateral, está SEMPRE associada a outras malformações
  • 50% das crianças tem outras alterações neurológicas associadas com paralisia cerebral, hemiparesia/hemiplegia CONTRAlateral e atraso no desenvolvimento

Obriga a realização de RM

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9
Q

Parésia do III par - Paralisia Congénita do III par - Como evolui? Que alterações discinéticas pode deixar?

A
  • Recuperação PARCIAL é frequente
    Associada a desenvolvimento de discinesias por Inervação Aberrante
  • Sinal de Pseudo-Graefe

Sinal de pseudo-Graefe
- Elevação paradoxal da pálpebra superior na tentativa de adução ou depressão do globo ocular – inervação das fibras do elevador por fibras destinadas ao recto medial ou inferior

Pseudo-pupila de Argyll-Robertson
- A pupila NÃO reage a luz mas fica miótica na adução do globo ocular. Fibras destinadas ao recto medial a inervar esfíncter da pupila

Discinésia do olhar palpebral
- Pálpebra eleva na adução

Paralisia oculomotora cíclica
- Espasmos curtos de actividade dos músculos envolvidos que podem ser provocados na tentativa de adução, elevação ou acomodação

Síndrome da retração vertical
- Olho retrai quando se tenta supraversão

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10
Q

Parésia do III par - O que é o sinal de Pseudo-Graefe? Em que condições pode ocorrer?

A

Discinésia após Parésia Congénita do III par

  • Elevação paradoxal da pálpebra superior na tentativa de adução ou depressão do globo ocular – inervação das fibras do elevador por fibras destinadas ao recto medial ou inferior
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11
Q

Parésia do III par - O que é a Pseudo-pupila de Argyll-Robertson? Em que condições pode ocorrer?

A

Discinésia após Parésia Congénita do III par

  • A pupila NÃO reage a luz mas fica miótica na adução do globo ocular. Fibras destinadas ao recto medial a inervar esfíncter da pupila
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12
Q

Parésia do III par - Quadro Clínico

A
  • Ptose
  • Infraversão
  • Abdução
  • Midriase e Anisocoria
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13
Q

Parésia do III par - Como se Classificam?

A

Isolada / Não isolada - presença de outros défices neurológicos
Com / Sem disfunção dos músculos oculares intrínsecos - alteração pupilar
Completa / Incompleta - Todos os desvios envolvidos

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14
Q

Parésia do III par - Em que circunstancias pode cursar com dor aguda?

A

Dor intensa pode ocorrer no contexto de
- Apoplexia da hipófise
- Hemorragia subaracnoideia
Dor moderada
- Lesão isquémica das fibras trigeminais do III

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15
Q

Parésia do III par - Lesões Nucleares - Isoladas? Como é o quadro numa parésia Unilateral?

A

NUCLEARES
- Geralmente NÃO-isoladas

Unilateral
- Ptose e défice de elevação BILATERAL !! :O
- Porque núcleo do elevador da pálpebra é único e recto superior tem o núcleo contralateral e obliquo inferior tem o núcleo ipsilateral
- Podem causar envolvimento isolado de determinado músculo, mas parésias isoladas do Recto Medial são RARISSIMAS, tendo em conta a sua distribuição anatómica

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16
Q

Parésia do III par - Qual é o diagnóstico mais provável para uma parésia isolada do Recto Medial? Porque?

A

Oftalmoplegia Internuclear

Porque o núcleo medial do III é distribuído ao longo de uma vasta área, pelo que lesão quase nunca ocorre isolada

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17
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - Isoladas? Completas / Incompletas? O que podem mimetizar?

A
  • Maioritamente NÃO-isoladas
  • Completas ou incompletas
  • Podem mimetizar parésias do ramo superior ou inferior (por organização intra-axial dos fascículos :O
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18
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - Quais são as causas mais comuns?

A
  • Lesões isquémicas dos ramos paramedianos da A. Basilar
  • Oclusão da porção distal da A. Basilar
  • Oclusão dos ramos perfurantes da A. Comunicante Posterior

Menos comum
- Tumores primários ou secundários
- Infeções (Tuberculos, HIV) :O
- Hemorragia do tronco cerebral

19
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - A que Síndromes se podem associar, tendo em conta o atingimento das estruturas adjacentes?

A

Síndromes do Mesencéfalo

  • Síndrome de Nothnagel
  • Síndrome de Benedikt
  • Síndrome de Claude
  • Síndrome de Weber
20
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - S. Nothnagel - Onde é a lesão? Quadro Clínico?

A

Lesão no brachium conjunctivum, afecta tracto Dentato-rubral

  • Paralisia do III ipsilateral + ataxia cerebelar ipsilateral
21
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - S. Claude - Onde é a lesão? Quadro Clínico?

A

Igual ao Nothnagel, mas ocorre do outro lado da decussação do Tracto Dentato-rubral

  • Paralisia do III ipsilateral + ataxia cerebelar contralateral
22
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - S. Benedikt - Onde é a lesão? Quadro Clínico?

A
  • Lesão no núcleo vermelho e substância nigra

Paralisia do III ipsilateral + Motivmentos Involuntários CONTRAlaterais

23
Q

Parésia do III par - Lesões Fasciculares - Síndrome de Weber - Onde é a lesão? Quadro Clínico?

A

Lesão das fibras motoras do pedúnculo cerebral

  • Paralisia do oculomotor + HEMIPARESIA CONTRALATERAL (lesão das fibras motoras no pedúnculo cerebral)
24
Q

Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Frequencia? Isolada? Completa / Incompleta? Quais são as causas mais frequentes?

A
  • É a localização MAIS COMUM da agressão
  • Maioria dos casos é ISOLADA
  • Pode ser completa ou incompleta
  • Com ou sem pupila
  • Isquémica
  • Compressiva (aneurismática)
25
Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Causa Isquémica - Em que % está intacta a função pupilar? Porque?
- Disfunção da musculatura extrínseca e função pupilar intacta em 80-90% dos casos - Afecta primariamente fibras da motricidade extrínseca que são MAIS INTERNAS (porque vasa vasora são internos) - Poupa geralmente fibras pupilares que são mais SUPERFICIAIS
26
Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Causa Aneurismática - Qual é a A. envolvida? Em que % dos casos de Hemorragia subaracnoideia os doentes têm quadro de III par? Qual é o tamanho dos aneurismas para causar compressão?
- Local mais comum de Aneurisma com compressão é A. Comunicante Posterior - Mais de 90% dos doentes com Hemorragia Subaracnoideia devido a Aneurisma da Comunicante Posterior têm sinais de III par prévios :O !! - Aneurismas têm de ter > 5 mm para causar alteração
27
Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Causa Aneurismática - Padrão mais frequente? Em que circunstancias podem poupar pupila?
RARAMENTE, lesões compressivas podem poupar a pupila porque - Compressão distribuída uniformemente, que faz com que fibras pupilares de baixo calibre e resistentes à pressão não sejam afectadas - Compressão inferior, que não afecta fibras pupilomotoras localizadas na região dorsal Por estes motivos
28
Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Ausencia de atingimento pupilar excluir necessidade de imagem?
NÃO
29
Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Causa Aneurismática - Qual é a idade média dos doentes?
55 anos
30
Parésia do III par - Lesões no espaço subaracnoideu - Que etiologias existem para além da Isquémica e da Aneurismática?
- Trauma pós cirúrgico - TCE - Infeções (meningite) - Inflamação
31
Parésia do III par - Seio Cavernoso - Isolada?
- Não-isolada (passa muita coisa junta e perto) - Acompanhada de parésia de outros pares cranianos
32
Parésia do III par - O que geralmente indica uma Parésia III par + S. Horner?
É QUASE PATOGNOMONICO de lesão do Seio Cavernoso
33
Parésia do III par - Seio Cavernoso - Causas?
- Apoplexia hipofisária - Fístula carotídeo-cavernosa - S. Tolosa-Hunt - Lesões Isquémicas Microvasculares Uma Fístula Carótido-Cavernosa INDIRECTA pode ter parésia do III par como única manifestação :O
34
Parésia do III par - Órbita - Quadro de apresentação?
- Polineuropatia craniana unilateral - Dor - Proptose - HTO - Pode ter atingimento selectivo do Ramo Superior ou Inferior
35
Parésia do III par - Órbita - Causas?
- Traumatismo - Tumor da órbita - Infeção - Celulite, Mucormicose - Inflamação
36
Parésia do III par - Quais são os factores de risco gerais para Parésias Isquémicas?
- DM - HTA - Hipertrofia do Ventriculo Esquerdo - Hematocrito elevado - Hipercolesterolémia - Obesidade - Sildenafil, cocaína * Praticamente tudo factores CV
37
Parésia do III par - Em que casos se pode dispensar a avaliação diagnóstica?
- Parésias III par isolada SEM envolvimento pupilar num doente Diabético ou com HTA NÃO obriga a efectuar estudo imagiológico :O (mas na prática faz-se ...)
38
Parésia do III par - Em que casos está indicado estudo diagnóstico?
- Doentes SEM factores de risco - Quadro PROGRESSIVO - Ausência de melhoria ao fim de 12-16 semanas - Quando surge regeneração anómala (porque praticamente não acontece em causas isquémicas)
39
Parésia do III par - Tratamento Médico? Evolução?
- Iniciar AAS e Estatina - Recuperação espontânea geralmente surge em semanas - meses - Défices presentes após 6 meses são geralmente PERMANENTES - Se não houver recuperação - estudo sensorial e motor e ponderar cirurgia
40
Parésia do III par - Que lesões têm maior probabilidade de resolver - Traumáticas ou Isquémicas?
- Lesões traumáticas têm MENOS probabilidade de resolução do que vasculares
41
Parésia do III par - Tratamento Cirúrgico - Princípios Gerais? O que fazer num desvio não concomitante? Qual deverá ser o objectivo cirúrgico?
- Enfraquecer hiperações e fortalecer hipoações - Perante estrabismo não-concomitante - cirurgia não balanceada nos músculos cujo campo de ação está mais afectado Objectivo terapêutico - Visão binocular sem diplopia nos 20º centrais
42
Parésia do III par - Tratamento Cirúrgico - O que se pode fazer na Double Elevator Palsy?
- Transposição total dos rectos horizontais - Técnica de Knapp (corrige 19-38 DP em posição primária
43
Parésia do III par - Tratamento Cirúrgico - Como se pode abordar a ptose?
- Fazer suspensão ao Frontal - Resseção do elevador da pálpebra tem poucos resultados

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