21. Miastenia Gravis Flashcards
Miastenia Gravis - Epidemiologia - Idade? Sexo? Associação com HLA?
2ª e 3ª décadas
- Mais frequente em Mulheres 3:1
- Associação com HLA-B8, HLA-DR3 e HLA-DR1
6ª e 7ª décadas
- Mais frequente em Homens
- Associação com HLA-B27 e HLA-DR2
Miastenia Gravis - Factores de Risco?
- NÃO se conhecem factores de risco
Miastenia Gravis - Fisiopatologia - Quais são os anticorpos? Qual é o target? Que % é afectada?
- Doença Auto-imune em que os anticorpos destroem Junções Neuromusculares
- Anticorpos anti-receptores acetilcolina na junção muscular POS-sináptica.
- Leva à diminuição em aproximadamente 66% dos receptores pos-sinápticos
Causa
- Bloqueio dos receptores
- Dano à membrana
- Destruição
Miastenia Gravis - Fisiopatologia - Qual é a consequência fisiológica da lesão? Como funciona o processo normal de activação muscular sustentada? O que acontece na Miastenia?
- A quantidade de acetilcolina libertada na sinapse é NORMAL, mas como há menos receptores pos sinápticos, o estímulo poderá ser demasiado baixo para gerar potencial de acção
Processo normal
- Activação muscular sustentada leva quantidade de Acetilcolina libertada na junção seja progressivamente mais baixa
- A transmissão do impulso NÃO é afectada
- A força muscular mantém-se
Miastenia Gravis
- A quantidade de acetilcolina progressivamente mais baixa (pela activação sustentada) em receptores lesados, faz com que haja fatigabilidade muscular e diminuição dos parâmetros electrofisiológicos
Miastenia Gravis - Fisiopatologia - Que músculos afecta primeiro?
- Músculos mais pequenos tendem a ser afectado primeiro
- Elevador da Palpebra (por isso é que a ptose é geralmente o sinal inicial)
- Extraoculares (Recto Medial é o mais afectado)
- Orbicular
- Músculos da face, das expressões e da mastigação
- Extensores do pescoço, e músculos PROXIMAIS dos membros
Miastenia Gravis - Fisiopatologia - Porque é que afecta tanto os músculos extraoculares?
- O facto dos músculos extraoculares serem inervados em 80% por fibras de acção rápida, aumenta a sua susceptibilidade à fadiga
Miastenia Gravis - Fisiopatologia - Em que casos é que as pupilas podem estar envolvidas?
- Pupilas NUNCA estão envolvidas
Miastenia Gravis - Quais são os Factores de Agravamento?
- Gravidez
- Stress emocional
- Infeções
- Ácool
- Luz UV (wtf)
- Temperaturas extremas
- Patologia da tiroide
- Parecido com o agrava a mioquimia palpebral e com o que agrava o blefarospasmo essencial
Miastenia Gravis - Quadro clínico - Qual é o sinal inicial mais frequente? Quais são os 2 sinais característicos?
Ptose
- Sinal inicial MAIS FREQUENTE
- Pode-se apresentar como Unilateral ou alternar
Sinal de Cogan - Cogan Lid Twitch
- Overshoot da pálpebra superior quando se passa da infraversão para a supraversão
Sinal da Cortina (Demonstração da Lei de Hering na Miastenia Gravis)
- Elevação manual de uma das pálpebras em ptose leva à diminuição do input muscular para o elevador da pálpebra contralateral, e pode dar trigger a ptose contrateral
Miastenia Gravis - Quadro clínico - O que é o Sinal de Cogan?
- Overshoot da pálpebra superior quando se passa da infraversão para a supraversão
Miastenia Gravis - Quadro clínico - O que é o Sinal da cortina?
- Elevação manual de uma das pálpebras em ptose leva à diminuição do input muscular para o elevador da pálpebra contralateral, e pode dar trigger a ptose contrateral
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Quais são os principais testes de diagnóstico?
- Teste da fatigabilidade
- Teste do Edrofónio
- Teste de estimulação nervosa repetida
- Electromiograma de fibra única
- Teste do Sono
- Teste do gelo
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Teste da Fatigabilidade - como se faz?
- Pedir ao doente para olhar fixamente para cima e ver se passado algum tempo pálpebras começam a descer
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Teste do Edrofónio - O que é o Edrofónio? O que leva a um teste negativo e positivo? Como é a sensibilidade e especificidade? Quais são os efeitos secundários do Edrofónio? Qual é o antidoto?
- O edrofónio (Tensilon) é um inibidor das ACETILCOLINESTERASES, prolongando o tempo da acetilcolina na junção neuromuscular.
Teste Positivo
- Palpebra eleva 2-5 minutos DEPOIS da administração de Edrofonio
Teste Negativo
- Ausência de resposta após 3 minutos quer dizer teste NEGATIVO
Sensibilidade e Especificidade
- Sensibilidade relativamente baixa - 60%
- Falsos positivos na ELA e outras doenças
Pode causar a SOBREactivação das fibras parassimpáticas com sintomas como desmaio, tonturas, DEFECAÇÃO INVOLUNTARIA, bradicardia, apneia…
Antidoto é ATROPINA !
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Teste da Estimulação nervosa repetida - Qual é a importância? Como se faz? O que é uma resposta positiva? Como é a sensibilidade e especificidade?
- Nervo estimulado 6-10 vezes a uma frequência de 2-3 Hz
Resposta Positiva
- DECLINIO na resposta após os primeiros 4-5 estímulos
Sensibilidade e Especificidade
- Sensibilidade de 75% na MG generalizada e 50% na ocular…
- Especificidade de 95%
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Electromiograma de Fibra Única - Em que casos específicos pode ser útil? Como é a sensibilidade?
- O melhor para a forma congénita (rara)
- Altamente sensível
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Teste do sono - em que consiste?
Melhoria do quadro após o sono
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Teste do gelo - Como se faz? O que é um teste positivo? Qual é o mecanismo?
- Encostado saco com gelo à pálpebra afectada durante 2-5 minutos
Teste positivo - Se houver MELHORIA da ptose superior a 2mm
- Isto ocorre porque o frio DIMINUI a degradação de acetilcolina na junção neuromuscular, acumulando-se mais
- No entanto, frio demais pode diminuir contratibilidade muscular e levar a um falso negativo
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Medição dos anticorpos - Quais são os 3 tipos principais? Qual é o mais frequente? Qual é a utilidade dos outros? O que pode dar falsos positivos e negativos?
- Binding - (90% dos doentes com MG sistémica e 50% ocular)
- Blocking
- Modulating
(Quando os binding estão ausentes, testam-se os restantes)
Sensibilidade e Especificidade
Falsos Positivos
- Patologia
- Timoma sem Miastenia Gravis
- Lupus
- Carcinoma do Pulmão
Falsos negativos
- Em 10-15% dos doentes com sistémica
- Em 30-50% dos doentes com ocular
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Medição dos anticorpos - Que outros anticorpos se podem testar quando os Anti-Receptor de Acetilcolina estão ausentes?
- Anticorpos anti-tirosina quinase musculo-especifica (anti-MUSK)
- Anticorpos anti-LRP4
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Em que % dos casos ocorre juntamente com Orbitopatia Tiroideia?
5% dos casos :O
Miastenia Gravis - Diagnóstico - Quais são os cut-offs para diagnosticar a ptose? Qual é a altura normal da fenda palpebral?
- MRD1 (margin to reflex diameter) de < 2 mm
- Assimetria superior a 2 mm entre os olhos
- A ALTURA normal da fenda palpebral é 9 mm
Miastenia Gravis - Diagnóstico Diferencial
- S. Miasténico de Lambert-Eaton
- Orbitopatia de Graves
- Parésia do III par
- Parésia Supranuclear
- Fibrose Congénita dos MEO
- Oftalmoplegia externa crónica progressiva
- Distrofia Miotónica
Miastenia Gravis - Diagnóstico Diferencial - O que é o S. Miasténico de Lambert-Eaton?
- Fraqueza músculos próximais e hiporreflexia, mas que MELHORA com estimulação repetida
- Devido a anticorpos PRE-SINAPTICOS contra CANAIS DE CALCIO
