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EF - Neuroftalmologia > 16. Parésia do IV Par > Flashcards

16. Parésia do IV Par Flashcards

1
Q

Parésia do IV par - Como se compara a frequência com outras causas de estrabismo vertical? E com as parésias do III e VI?

A
  • A parésia do IV par é a causa de estrabismo vertical mais frequente
  • Apesar disso, a parésia do IV par é MENOS comum que a parésia do III ou VI :O
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Q

Parésia do IV par - Que tipo de fibras tem o N. Troclear?

A

IV par é exclusivamente motor

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3
Q

Parésia do IV par - Musculo Obliquo Superior - Origem? Qual é o trajecto? Que ângulo forma com o eixo visual?

A

Origem
- Origem na Pequena asa do esfenoide a nível do Ápex da orbita, acima do anel de Zinn
Trajecto
- Segue anteriormente na orbita supero-medial até atingir a tróclea
- O tendão é redirecionado inferior, posterior e temporalmente
- Forma ângulo de 51º com o eixo visual na PPO
- Insere-se no quadrante póstero-superior

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4
Q

Parésia do IV par - Musculo Oblíquo Superior - Como se relaciona com o Recto Superior?

A
  • Passa inferiormente ao recto superior
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Q

Parésia do IV par - Musculo Oblíquo Superior - Ações?

A
  • Inciclotorsor
  • Depressão
  • Abdução
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6
Q

Parésia do IV par - Núcleo do IV par - Onde está?

A
  • Mesencéfalo
  • Próxima da junção com a ponte
  • Abaixo do colículo inferior
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7
Q

Parésia do IV par - Trajecto do IV par - Como é? Que particularidades tem?

A
  • Sai posteriormente na região dorsal do tronco cerebral cruzando medialmente para o lado oposto ao nível do véu medular anterior
  • Rodeia todo o mesencéfalo anteriormente e passa entre A. Cerebelar superior e cerebral posterior
  • Segue anteriormente no espaço subaracnoideu até ao seio cavernoso
  • É o ÚNICO nervo oculomotor que CRUZA A LINHA MÉDIA !! :O
  • É o ÚNICO nervo oculomotor que sai na região DORSAL (por trás) do tronco cerebral :O
  • É o nervo com MAIOR PERCURSO INTRACRANIANO (desprotegido) :O
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8
Q

Parésia do IV par - IV Par - que posição tem no Seio Cavernoso?

A
  • Passa abaixo do III par e acima do V1
  • Entra na órbita pela Fissura Orbitária Superior, FORA do anel de zinn
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9
Q

Parésia do IV par - IV Par - Por onde entra na Órbita? Que outras estruturas entram pelo mesmo sítio?

A
  • Entra na órbita pela Fissura Orbitária Superior, FORA do anel de zinn
  • N. Frontal (Ramo V1)
  • N. Lacrimal (Ramo V1)
  • V. Oftalmica Superior
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10
Q

Parésia do IV par - IV Par - Porque é que é tão vulnerável a traumatismos?

A
  • Núcleo e fascículo em posição dorsal
  • Nervo tem o trajecto intracraniano MAIS LONGO
  • É um Nervo bastante FINO
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11
Q

Parésia do IV par - IV Par - Quadro Clínico?

A
  • Diplopia vertical e/ou torcional
  • Hipertropia do olho parético em PPO
  • Défice de depressão do olho parético em adução
  • Exciclotropia
  • Geralmente associado a Hiperação do obliquo inferior IPSIlateral

Torcicolo

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12
Q

Parésia do IV par - Em que % leva a torcicolo? Como é o torcicolo? Em que % pode ser paradoxal?

A

Torcicolo - 70%
- Inclinação sob o ombro contrario (para evitar diplopia)
- Pode haver componente de rotação da cara e de depressão do mento
- Em 3-10% dos casos pode ser PARADOXAL - para aumentar disparidade entre imagens e separá-las

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13
Q

Parésia do IV par - Um torcicolo crónico pode levar a que? Grau de assimetria é proporcional a que?

A
  • Hipoplasia da hemiface CONTRALATERAL à paresia :O
  • Grau de assimetria é indicador de duração do torcicolo
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14
Q

Parésia do IV par - Porque é que o Bielchowsky dá desvio vertical?

A
  • Inclinação da cabeça leva a activação do par de músculos torsionais (recto superior e obliquo). A acção vertical superior do recto superior não e compensada pela acção vertical inferior do oblíquo, pelo que há hipertropia
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15
Q

Parésia do IV par - Quais são os 3 passos do Teste trifasico de Parks-bielchowsky?

A
  1. Qual o olho com hipertropia em PPO
  2. Desvio agrava em levo ou dextroversao
  3. Desvio agrava com inclinação para direita ou para esquerda
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16
Q

Parésia do IV par - De que formas se pode avaliar o grau de desvio torcional?

A

Objectiva
- Oftalmoscopia Indirecta
- Retinografia
Subjectiva
- Dupla vareta de Maddox

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17
Q

Parésia do IV par - Como se pode usar a oftalmoscopia indirecta para avaliar a torsão?

A
  • Numa situação normal, linha horizontal que parte da fóvea alinha-se com 1/3 inferior do disco optico
  • Se houver exciclodesvio, essa linha passa por baixo do disco optico
  • É qualitativo e menos reproductivel
18
Q

Parésia do IV par - Como se pode usar a Retinografia para avaliar a torsão?

A

Desenhadas 2 linhas
1 - horizontal que passa no centro do disco
2 - une o centro do disco à fovea
- Valor 0-12º é normal (média é 7º)
- Valores > 12º são indicatívos de Exciclotorsão
- É quantitativo e MAIS reproductivel
(há sites que fazem automaticamente)

19
Q

Parésia do IV par - Como se pode avaliar a torsão com a Dupla Vareta de Maddox? O que requer?

A
  • Cor vermelha no olho direito
  • Sem cor no esquerdo
  • Paciente diz quando linhas ficarem paralelas - quantifica torção SUBJECTIVA em graus
  • Avalia estado de torção de um olho EM RELAÇÃO ao outro
  • Requer boa colaboração
  • Requer Correspondência retiniana normal
20
Q

Parésia do IV par - Parésia BILATERAL - Qual é a etiologia particularmente comum? quais os pormenores da apresentação?

A
  • Particularmente comum em etiologia TRAUMATICA
  • Pouca hipertropia em PPO
  • Hipertropia alternante nas versões HORIZONTAIS
  • Bielschowskky BILATERAL
  • Excliclotorsão é geralmente > 10º
  • Torcicolo com chin-dow
21
Q

Parésia do IV par - O que é a classificação de Knapp? O que distingue?

A
  • Distingue e caracteriza o desvio predominante na presença de uma parésia do IV par, tendo em conta a hipoação, a hiperação dos antagonistas, a lateralidade e a presença concomitante de S. Brown
  • Tem VII níveis
22
Q

Parésia do IV par - Qual é a causa mais frequente de um quadro concomitante de Parésia do IV par + S. Brown?

A
  • Um quadro concomitante de Parésia do Obliquo Superior + S. Brown ocorre sobretudo perante trauma da tróclea
23
Q

Parésia do IV par - Parésia Nuclear - Qual é a lateralidade da alteração?

A
  • Dá alteração CONTRALATERAL (nervo cruza !!)
24
Q

Parésia do IV par - Quais são as causas mais frequentes de parésias isoladas?

A

Congénitas - 50-75% :O
Adquiridas
- Traumáticas 36% (traumatismo mesmo com POUCA energia pode levar a lesão)
- Idiopáticas 34%
- Vasculares 16%
- Outras causas

25
Q

Parésia do IV par - Porque é que muitas vezes as parésias congénitas só se manifestam na idade adulta? Como se chamam neste contexto? Quais podem ser os triggers?

A
  • Podem se manifestar SÓ na idade ADULTA após interrupção aprupta ou progressiva dos mecanismos de fusão vertical :OO
  • Neste caso, podem-se chamar de Pseudo-adquiridas
  • Idade
  • Intercorrencias infecciosas
  • Cirurgia catarata
26
Q

Parésia do IV par - Parésia Congénita - que pistas diagnósticas estão geralmente associadas?

A
  • Grandes amplitudes de fusão vertical - > 10-15 DP
  • Por vezes pode ser visto torcicolo em fotos antigas
27
Q

Parésia do IV par - Parésia Congénita - Quais são as causas mais associadas? (3)

A
  • Agenesia do núcleo
  • Lesão do nervo
  • Alterações anatomicas do musculo ou tendao
28
Q

Parésia do IV par - Parésia Adquirida - Quaios são as causas mais frequentes?

A

Traumática
- Devido ao trajecto do nervo
Idiopática
- Diagnostico de exclusão
Vasculares
- Doença microvascular isquémica
- Doentes > 50 anos ou FR cardiovascular
Outras causas - muito mais raras
- Tumores do proprio nervo
- Tumores compressivos
- Malformações vasculares
- Iatrogenia cirurgica (cirurgia palpebral)

29
Q

Parésia do IV par - Quando é que se deve realizar Neuroimagem?

A
  • > 85% casos tem etiologia benigna

Obrigatória em
- Paresias não isoladas
- Paresias isoladas com RAPIDA progressão ou ausencia de resolução em 2-3 meses

30
Q

Parésia do IV par - Diagnóstico Diferencial (5)

A
  • Skew Deviation
  • Estrabismo Vertical Restritivo
  • Outros estrabismos verticais paréticos (III par incompleto)
  • Miastenia Gravis
  • Plageocefalia / alterações da conformação da órbita
31
Q

Parésia do IV par - Diagnóstico Diferencial - Skew Deviation - Como se distinguem?

A
  • Inciclotorsão do olho hipertropico
  • Tipicamente cursa com redução em posição de decubito
32
Q

Parésia do IV par - Diagnóstico Diferencial - Estabismo vertical restritivo - Causas?

A
  • Orbitopatia Tiroideia
  • Fracturas
  • Doença inflamatórias da orbita
33
Q

Parésia do IV par - Diagnóstico Diferencial - Outros estrabismos verticais paréticos - o que pode dar?

A
  • Parésia incompleta do III par
34
Q

Parésia do IV par - Tratamento - Quais são os objectivos?

A
  • Correção da causa subjacente sempre que possivel
  • Eliminar diplopia, torcicolo e desvio em PPO
35
Q

Parésia do IV par - Tratamento Médico - Que alternativas há e em que contexto?

A

Prismas
- Desvios pequenos (< 10DP), estáveis e SEM torção
- NÃO são uteis se desvio for TORCIONAL

Oclusão
- Em fase inicial para eliminar diplopia

36
Q

Parésia do IV par - Tratamento Cirurgico - Em que contextos se deve fazer?

A
  • Torcicolo significativo
  • Hipertropia em PPO > 10 DP
  • Hipertropia em adução significativa
  • Diplopia em PPO ou em posição de leitura
37
Q

Parésia do IV par - Tratamento Cirurgico - Quando se deve operar logo? Quando se deve aguardar?

A

Congenitas com torcicolo significativo
- Cirurgia precoce - para evitar assimetria facial
Adquiridos de inicio recente
- Atitude expectante nos primeiros 6 meses tendo em conta possibilidade de resolução
Adquiridios antigos
- Pode ser abordar logo com cirurgia se houver indicação

38
Q

Parésia do IV par - Tratamento Cirurgico - Quais são as diferentes técnicas? O que deve levar a fazer cada uma delas?

A
  • Magnitude desvio vertical (operar mais rectos)

Grau de Hiperação e Hipoacção dos diferentes musculos
- Diplopia maior no campo do OS - actuar no OS
- Diplopia maior no campo do OI - actuar no OI

Grau de exciclotorsão significativa - operar obliquos

39
Q

Parésia do IV par - Tratamento Cirurgico - Até quantas DP corrige um enfraquecimento de um Obliquo Inferior homolateral?

A

Até 10-15 DP verticais

40
Q

Parésia do IV par - Tratamento Cirurgico - Em que casos se deve operar o próprio Obliquo Superior?

A
  • Problema principal é LAXIDEZ do músculo
  • Problema principal é EXCICLOtorsão
41
Q

Parésia do IV par - Tratamento Cirurgico - O que é a Técnica de Harada-Ito? Em que casos deve ser ponderada?

A
  • Cirurgia bilateral com ANTEPOSIÇÃO e LATERALIZAÇÃO da metade anterior do tendão
  • Actua sobretudo sobre o componente TORCIONAL

EF - Neuroftalmologia (25 decks)

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