5a - MONOARTHRITE AIGUE (généralités, liquide synovial, goutte) Flashcards
généralités - causes possibles (4)
- 2nd a déposition de cristaux
- traumatique
- inflammatoire
- doit etre considérée comme arthrite septique ad preuve du contraire → **question d’exam **
liquide synovial - role
la ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial est la procédure Dx la plus importante en clinique
liquide synovial - décire le liquide N (apparence, visciosite, leucocytes, % neutrophile)
- apparence : claire
- viscosité : élevée
- leucocytes : < 200
- % neurophiles : < 25%
liquide synovial - décire le liquide enn arthrose (apparence, visciosite, leucocytes, % neutrophile)
- clair
- viscosité élevée
- leucocytes : 200 - 2000
- % neutrophiles : < 50%
liquide synovial - décire le liquide en arthrite inflamm (apparence, visciosite, leucocytes, % neutrophile)
- apparence : opaque
- viscosité : basse
- leucocytes : 2000 - 100 000
- % neutrpphiles > 50%
liquide synovial - décire le liquide en arthrite septique (apparence, visciosite, leucocytes, % neutrophile)
- opaque
- viscosité basse
- leucocytes : > 50 000
- % neutrophiles : > 75%
goutte - définition (2)
- une des arthrites microcristallines (dues a la déposition de diff critaux dans les tissus)
- critaux impliqués dans la goutte : urate de Na
goutte - épidémio : fréquence H/F et pourquoi
- H > F (7H : 1F)
- l’oestrogene a des propriétés uricosuriques (fait excréter l,acide urique dans l’urine) : la goutte est dnc presqu’impossible chez les F non ménauposées, sauf si déficits enzymatiques rares (maladie de lesch nyhan)
goutte - épidémio : les premiers Sx apparaissent vers ___ ans chez l’H, et ___ ans chez la F
- H : 40-50 ans
- F : après 60 ans
goutte - épidémio : lien avec maladies vasc cardiaques et périph + syndrome métabolique
HTA, DLP, DBT2 et goutteont tous une composante d’hérédité
pour la goutte : ad 40% des Px on un parent du preier degrés souffrant de goutte et 20% d’urolithiase
goutte - types de présentation : selon quoi est-ce qu’elle varie (2)
- selon le tissu dans lequel il se depose
- selon la durée de l’évol lors du Dx
goutte - types de présentation : nommer les 4 modes de présentation
- poussée d’arthrite aigue (mono, oligo ou polyarticulaire)
- arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire)
- formation de topi
- formation de lithiaise urinaires
goutte - types de présentation : comment appelle-t-on les formes d’arthrite aigue ou chronique
goutte ou arthrite goutteuse
goutte - types de présentation : comment appelle-t-on les formes d’arthrite aigue ou chronique
goutte ou arthrite goutteuse
goutte - types de présentation : comment appelle-t-on les formes d’arthrite aigue ou chronique
goutte ou arthrite goutteuse
goutte - types de présentation : comment appelle t on la formation de tophie
goutte tiphac.e
goutte - types de présentation : comment appelle t on la formation de lithiaises urinaires? que doit elle nous faire cehrcher (3)
- lithiaise d’acide urique ou d’oxalate de Ca
- doit nous faire cehrcher hyperuricémie, goutte, tophi
goutte - physiopatho : quel est le pt de départ de la formtion de cristaux d’urate de Na
hyperuricémie
goutte - physiopatho : est-ce qu’un niv d’acide urique dans les limites de la N permet de r/o la ougtte ou la ofmration de lithiaise d’acide urique? expliquer
NON
l’hyperuricémie est nécessaire, maias elle n’est pas nécessairement présente lors de l’épisode aigu
goutte - physiopatho : Sx le hyperuricémie
le plus svsnt ASx
goutte - physiopatho : causes possibles d”hyperuricémie (3)
- (+) sythh acide urique
- (-) excrétion
- combo des deux
goutte - physiopatho : qu’est-ce qui peut augmnter la synthèse de l,acide urique (3)
causes congénitales :
- déficit enzymatique (déficit en HGPRT -> malasdie de lesch nyhan)
acquises (plus freq)
- nuntritionnelles
- hématopoiétique
- 2nd a un renouvellement cellulaire accéléré
- 2nd médication
goutte - physiopatho : la maladie de lesch nyhan est transmise comment
récessive liée a l’X
goutte - physiopatho : causes acquises de diminition de l’excrétion d’acide uriue (5)
- idiopathique
- nutritionnelle : ROH
- rénale/vasc : insuff rénales, HTA
- Mx : ASA faible dose, diurétiques
- métabolisme/hormones : acidose lactique, myxoedeme, hyperPTH
goutte - physiopatho (physiologe de l’acide urique au glomérule) : décrire (5)
- filtré a 100% initialement
- réabsorbé a 99%
- sécrété de nouveau dans le tubule a 50%
- réabsorbé une 2e fois a 40-50%
- DONC, seulement 5-10% est excrété dans l’urine
goutte - physiopatho (synthèse de l’acide urique) : décrire (2)
- provient du catabolisme des purines (adénine, guanine)
- les purines peuvent provenir de l,alimentation ou etre synth de manière endogène
goutte - physiopatho (synthèse de l’acide urique) : fnct des purines (2)
- synth ADN et ARN
- dégradés en acide urique
goutte - physiopatho : résumé
goutte - physiopatho : quelle enzyme permet la dégradation de l’acide urique en allatoine (qui est facile a excréter)
uricase
mais n’existe PAS chez l’H
goutte - physiopatho : conséquence de l’absence d’uricase chez l’H (2)
- l’acide urique n’est pas facilement excrété
- sa solubilité est encore moindre a T plus faible : précipitations dans les tissus les plus froids (articulations,s urtout au bout des extremitésé)
goutte - physiopatho : facteurs favorisant la déposition tissulaire de l’acide urique (3)
- présence hyperuricémie
- cominaison d’une faible solubilité de l’acide urique +
- T plis froide dans les articulations
goutte - physiopatho : de quoi résulte la synovite? décrire (3 étapes_
PAS de la déposition de critaux, mais bien de la phagocytose par les neutrphiles :
- en phagocytant le cristal d’acide urique, il ya rupture des lysosoomes
- = explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques
- = casacde d’inflamm et la rxn inflamm habituellement intense
goutte - physiopatho : les crises de goutte (aigue) surviennent classiquement 2nd a un facteur précipitant, comme ___ (6)
- traumatisme
- Cx
- consommation +++ de ROH (surtout biere)
- jeune
- excès alimentaire d’aliments riches en purines (viande, volailles, fruits de mer, abats, légmineuses, épinards, pois) ou en fructose
- certains Mx
goutte - présentation clinique : présentation la plus fréquente
- forme monoarticulaire
oligo aussi fréquente
goutte - présentation clinique : forme la plus rare
polyarticulaire
goutte - présentation clinique : quand elle est oligoarticulaire, elle touche surtout…
- les articulations contihues
goutte - présentation clinique : lien nb articulations/sévérité
(+) d’articulations ssont impliquées, plus la rxn inflamm peut etre sévère (ad fievre et DEG)
goutte - présentation clinique : présentation initiale
- atteinte de la MTP (podagre)
- 75% des gouttes debutent avec un podagre et 90% vont faire un podagre au cours de l’évol de la maladie
goutte - présentation clinique : décrire le debut (3)
- svnt aigu
- svnt durant la nuit
- typiquement, le Px consulte avec une pantoufle du coté atteint, car le Px ne peut pas endurer qqch qui touche son pied (rxn inflamm intense)
goutte - présentation clinique : apparence à L’EP (3)
- articulation rouge violacée
- hyperesthésie cutanée
- peau se desquasme a la suite (comme un coup de soleil)
goutte - présentation clinique : l’articulation la plus fréquemment atteinte est la 1ere MTP, mais quelles autres sont possibles (6)
- tarse
- chevilles
- genoux
- bcp plus rarement : MS
- bourses
- gaines tendineuses
goutte - présentation clinique : peut elle toucher les IPD
OUI : une des seules arthrites inflamm (avec arthrite psoriasique_
goutte - présentation clinique : décrire l’volution naturelle (3)
- poussées/rémmission
- les épisodes sont svnt auto réolutifs sur quelques jours (max 2 sem)
- si aucun Tx : intervalles ASx se raccourssenet, les dlrs peuvent devenir persistante et s’accompagner d’enraidissement matinal
goutte - présentation clinique : DDx
- PAR
goutte - présentation clinique : indices de goutte (vs PAR) (3)
- présentation initiale en crises séparées par desin tervalles ASx
- atteinte IPD (JAMAIS dans la PAR)
- présence de tophi a L’EP, SANS nodules rhumato
goutte - présentation clinique (tophis) : définir
depots de critaux d’acide urique sous cutanés
goutte - présentation clinique (tophis) : surviennent chez qui (2)
- Px avec une longue Hx d’hyperuricémie non Tx
- environ 50% des Px ont des tophie après10 ans d’évol
goutte - présentation clinique (tophis) : sites les plus fréquents (4)
- 1ere MTP
- bourses olécraniennes
- gaines tendineuses
- helix de l’oreille
en théorie, peuvent aussi survenir das les tissus ou organes (myocarde, valves cardiaqques, espace épidural, rein)
goutte - présentation clinique : les calculs urinaires survienentn chez ___ des Px avec hyperuricémie, et surtout chez ___
- 10-15%
- Px avec Sx de goutte
goutte - présentation clinique : les calculs urinaires peuvent etre composés de… (2)
- acide urique
- oxalate de Ca
les deux sont liés a l’hyperuricosurie
goutte - complications rénales : nommer les (2)
- IRA post rénale
- néphropthie aux urates
goutte - complications rénales (IRA post rénale) : cause
précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux
goutte - complications rénales (IRA post rénale) : se présente t elle avec hydronéphrose
- NON, puisque l’obstruction est dans els tubules
goutte - complications rénales (IRA post rénale) : survient dans quel contexte? pourquoi?
- chimioTx poru lymphome ou leucémie : un nb massif de cellules sont détruites et liberent des quantités imp d’acide urique
goutte - complications rénales (IRA post rénale) : peut etre prévenue comment (2)
hydratation abdonante
admin d’une uricase recombinante
goutte - complications rénales (néphropathies aux urates) : cause
toxicité rénale attribué a l’hyperuricémie elle meme
goutte - complications rénales (néphropathies aux urates) : pourquoi est-ce qu’en IRC l’hyperuricémie est plus modeste
car on observe une diminution de l’xactiviré de la xanthise oxydase et une augmentaiton de l,excerétion intetsinale d’acide urique
goutte - complications rénales (néphropathies aux urates) : Tx de l’hyperuricémie ASx
pas de consensus, la maj des expertes ne reocmmandent PAS de debuter un hypourécémiant pour ça
goutte - pathos associées : la goutte survient chez des Px avec… (2)
- syndrome métabolique
- maladie athérosclérotique (obésité, DLP avec hyperTG, HYTA, DB, MCAS, MVAS)
goutte - approche clinique : quoi questionner a l’Hx (6)
- dlr artculaires acutelles
- épisodes auto résolutifs survenus dans le passé
- ATCD personnels et familiaux de goutte et d’urolithiaise
- ATCD associés au synrome métabolique
- consommation ROH
- prise de Mx
goutte - approche clinique : quoi chercher à l’EP (2)
- articulations atteintes
- présence de tophi
goutte - investigation : quel est le suel moyen d’obtenir un Dx certain de goutte
- obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acides urique intrcellulaires (phagocytés par des neutrophiles)
goutte - investigation : décrire le liquide synovial en crise aigue (5)
- viscosité abaissée
- svnt opaque
- leucocytes entre 15 000 - 35 000 (ad 70 000)
- cristaux sous forme d’aiguilles avec biréfringence négative
- cristaux coloration jaune lors que // a la lumiere polarisée
goutte - investigation : la ponction articulaire est nécessaire dans tous le scas de monoarthrite pour…
r/o arthrite septique
goutte - Tx : se divise en 2 parties, nommer les
- Tx de la crise aigue
- Tx de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives
goutte - Tx de la crise : Tx de choix + décrire les options (3)
antiinflamm :
- AINS très efficaces pour controler inflamm et dlr, mais CI chez les Pz a haut risque CV ou les IR (fréquent chez Pz avec goutte)
- dans ces conditions, si crise monoasrtiulaire et que l,articulation peut etre infiltrée avec des stéroides, ce seta le Tx de choix
- si la crise est oligo ou poly articulaire ou que l’articulation ne peut pas etre infiltré, on donne des cortico PO (ex : pred)
goutte - Tx de la crise : role de la colchicine
- Mx anti inflamm
goutte - Tx de la crise : mécanismes actions colchicine (3)
- directement sur neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l’adhésion des neutrophiles
- influence le chimiotactismes
- diminue la prod de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2
goutte - Tx de la crise : efficacité colchicine
absence de rep chez 25% des Px, surtout si commencée > 24 h aprs le debut des S
goutte - Tx de la crise : ES colchicine (2)
en a pls, surtout GI :
diarrhée et nausées
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : indications de Tx (3)
- > 2 crises de goutte/an
- dépots tophac.és
- néphrolithiase
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : il existe 2 catégories de Tx, nommer les
- agents uricosuriues (+ excrétion acide urique)
- inhibteur de la xanthine oxydase (- prod)
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : utilise-t-on fréquemment les agents uricosuriques (probenecid et sulfinpyrazone)
que très peu
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : nommer les inhibteurs de la xanthise oxydase qui existent sur le marche (2)
- allopurinol
- febuxostat
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : qu’entraine l’amorce d’un Tx avec un inhibiteur de xanthise oxydase (3)
- diminution du taux sérique d’acide urique
- = dissolution des tophi intra articulaires et libération des cristaux qui a leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte
- ceci peut perdurer ad quelques mois après l’amorce du Tx
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : quand amorce t on le Tx avec l’inhibiteur de xanthise oxydase
N pas debuté en phase aigue, mais plutot après 4-8 semaines de résolutions des Sx (a causes des crises paradoxales possibles)
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : que donner de façon concomittante avec les inhibiteurs de xanthise oxydase
poursuivre la colchicine!!!! pendant min 6 mois ou ad disparition des tophi visibles
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : faut il cesser les inhibiteurs de xanthine oxydase lorsque le Px preésenter une crise? epxliquer
NON pour évoter les fluctuations du niv sérique d’acide urique
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : quel est le premier Mx utilisé
allopurinol
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives (allopurinol) : en fnct de quoi doit etre ajustée la dose (2)
- en fnct de la clairance de la créat du Px
- doit etre progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique < 360 umol/L
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives (allopurinol) : ES (3)
- intolérance GI
- rash
- rxns d’hypersensibilité qui peuvent etre sévères
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives (febuxostat) : quanf est il utilisé
- dans les cas d’intolérance ou inefficacité a l’allopurinol
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives (febuxostat) : faut il ajuster la dose en présence d’une IR modrée (stade 3)
non
goutte - Tx de l’hyperuricémie et prévention des récidives : autres modalités de Tx (mode de vie) (3)
dépister et Tx les comorbidités (HTA, DB, DLP, syndrome métabolique) :
- perte de poids
- mod de l,alimentation (restreindre aliments hauts en purines et en fructose - boissons gazeuses)
- mod de la consommation ROH (surtout biere)
goutte - Tx de l’hyperuricémie ASx : décrire
nécessite gnérakement pas de Tx sauf dans certaines situations rares :
- chimioTx pour masse tumorale importante
goutte - Tx de l’hyperuricémie ASx : plus de ___% des Px avec hyperuricémie sont ASx
90%
