4. Patologia gineco-obstetrica Flashcards
Como se define un embarazo ectopico?
embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial
cuales son las localizaciones mas comunes de los embarazos ectopicos?
Trompa
- ampullar
- istmica
- intersticial
Ovario
Cervix
Intraligamento
Como se define un embarazo heterotopico? cuando suele verificarse?
- combinazione de embarazo intra y extrauterino
- suele verificarse en embarazos conseguidos con técnicas de reproducción asistida
Cual es la primera causa de abdomen agudo y muerte materna en el primer trimestre?
Embarazo ectopico
Cuales son las principales causas de embarazo ectopico?
- antecedentes de patologia tubarica
- contraceptivos con solo gestageno
- DIU
- endometriosis
- esterilizacion tubarica
- inductores de la ovulazione
- reproducción asistida
- consumo de tabaco
- historia de infertilidad o esterilidad
- aborto previo
- edad materna > 40
Cuales son las etapas del diagnostico de embarazo ectopico?
- anamnesis
- clinica
- exploracion
- ECO transvaginal
- marcadores placentarios específicos (betaHCG)
Cuales son las posibles presentaciones clínicas de un embarazo ectopico?
Asintomatica (EE enfermedad)
- amenorrea gravidica
- exploracion normal o ligero dolor anexial
Sintomatica (EE accidente)
- dolor abdominopelvico
- hemorragia genital
- amenorrea
- utero blando, aumentado de tamaño y con dolor al desplazamiento (Kennedy +)
- mucho dolor a la presión sobre el fondo del saco de Douglas (Proust +)
- engrosamiento doloroso de la zona anexial
Como aparece un embarazo ectopico con accidente hemorrágico agudo?
- hemorragia peritoneal
- abdomen agudo (defensa peritoneo, Blumberg +, omalgia)
- choque hipovolemico (palidez, taquicardia, hipotension)
Cuales son los signos ecograficos generales de un embarazo ectopico? (eco transvaginal)
- utero vacio
- saco gestacional extrauterino
- hematosalpinx
- liquido libre o coagulos en Douglas (si se ha roto)
Cuales imágenes ecografías se pueden ver en la localización ectopia de un embarazo?
- vescicola rodeada de formación ecorrefringente mixta y coagulos en la trompa
- saco gestacional con embrion con actividad cardiaca
- saco gestacional con embrion sin actividad cardiaca
Como se hace el diagnostico diferencial entre un aborto y un embarazo ectopico?
En el aborto quedan restos hemáticos o abortivos retenidos en la cavidad uterina
Cuales marcadores analíticos se utilizan en el diagnostico de embarazo ectopico?
- beta HCG
- progesterona
Que resultados esperamos en la determinación seriada de la HCG en un embarazo incipiente, embarazo ectopico y aborto
Embarazo incipiente
- HCG se duplica cada 48-72 horas (a partir del 8° dia)
Embarazo ectopico
- HCG aumenta a una tasa menor
Aborto
- HCG disminuye progresivamente
Como se utiliza la progesterona en suero para distinguir una gestación evolutiva de una no evolutiva?
Gestación evolutiva
> 25 ng/ml
Gestacion no evolutiva (aborto o embarazo ectopico)
< 5 ng/ml
Cuales son los requisitos para mantener un manejo expectante en un embarazo ectopico?
- asintomatico
- < 3 cm
- beta HCG < 1000 mU/ml (niveles bajos)
- posibilidad (e intención) de hacer dos meses por semanas un control de HCG
Hasta cuando se mantiene el manejo expectante en embarazo ectopicos que lo permiten?
- hasta negativizacion de HCG
- hasta aumento o estabilización de HCG, hasta falta de descenso de HCG del 50% a la semana de seguimiento, hasta la aparición de clinica o hemoperitoneo -> TRATAR
Cuales son las indicaciones por el tratamiento medico de un embarazo ectopico?
- EE <3,5 cm y no roto
- ausencia de latido cardíaco embrionario
- HCG < 3000 mU/ml con valores en disminución de al menos el 20% en dos determinaciones separadas por mas de 24 h
- deseos de fertilidad futura
- estabilidad hemodinámica
- hemograma y funcion renal y hepatica normales
- escaso liquido libre en el Douglas
Como se actúa el tratamiento medico del embarazo ectopico?
- dosis unica de 50 mg/m2 de metotrexato intramuscular
- 30 mg/dia de acido folinico
Si el descenso de hCG al 7° dia es >15% -> determinaciones semanales hasta que sea menor de 10 mUI/ml
Si el descenso es <15% o si hay ascenso -> intentar repetir la dosis de metotrexato
+ contracepción por al menos 3 ciclos
Controindicaciones del tratamiento medico del embarazo ectopico con metotrexato
- hemorragia
- rotura tubarica
- inestabilidad hemodinámica
- enfermedad hepática
- insuficiencia renal
- anemia
- leucopenia
- trombocitopenia
Efectos adversos del tratamento con metotrexato de un embarazo ectopico
- Efectos teratogenos
- toxcicidad
indicaciones al tratamiento por laparoscopia o laparotomia de un embarazo ectopico
- inestabilidad hemodinámica
- EE > 4 cm
- latido cardiaco embrionario
- hemoperitoneo importante
- antecedente de EE homolateral tratado de manera conservadora
- controindicazioni para el meotrexate
- dificultad de seguimento
- no deseo de tratamento conservador o su fracaso
En que consiste el tratamiento quirúrgico del embarazo ectopico?
- salpinguectomia (opción clásica)
- expresion tubarica
- salpingostomia lineal
- salpinguectomia parcial
Cual profilaxis tenemos que suministrar a todas las mujeres tras el tratamiento de un embarazo ectopico?
- immunoglobulina anti D si no son sensibilizadas y si tienen Rh negativo
Cuales son las carateristicas principales de la enfermedad trofoblastica gestacional?
- proliferacion anormal del trofoblasto
- production de hCG
- sensibile a agentes quimioterapia
- comportamento tumoral, desde benigno a maligno con potencial de invasión y metástasis
Como clasifica la OMS las enfermedades trofoblasticas gestacionales?
Malformaciones genéticas de las valosidades coriales
- Comportamento maligno: mola hiatidiforme completa, mola hiatidiforme parcial, mola hiatidiforme invasora
Tumores malignos
- coriocarcinoma
- tumores trofoblasticos en la placenta
- tumores trofoblasticos epitelioides
Lesiones trofoblasticas misceláneas
- Benignas: lecho placentario exagerado, nodulo o placas placentarias
Cual es la enfermedad trofoblastica gestacional mas común?
Mola hiatidiforme
Caratteristica principales de la mola hiatidiforme
- anomalias de las vellosidades corionicas (avasculares)
- proliferacion trofoblastica
- edema del estroma
En cuales edad de mujeres es mas comun la mola hiatidiforme?
Edades extremas
- < 20
- >40
Diferencia morfologica entre mola parcial y completa
Mola parcial
- existe feto o algún vestigio de tejido fetal
Mola completa
- no existe ningún tejido fetal
Diferencia cromosomica entre mola parcial y completa
Mola parcial:
- triploide con un complemento haploide materno y dos paternos
- el feto tiene estigma de triploidia (malformaciones, retraso de crescimiento, ausencia de viabilidad en la mayoría de los casos)
Mola completa:
- genoma completamente paterno (46XX) con exclusion del complemento cromosomico del ovulo
Diferencia anatomopatologica entre mola parcial y completa
Mola parcial
- alteraciones hidrópicas focales
- presencia del feto
- edema velleitario progresivo
- hiperplasia trofoblástico focal
Mola completa
- vellosidades coriales convertidas en una masa de vesículas
- ocupación de la cavidad uterina hasta un tamaño similar a lo de una gestación avanzada
- vesciculas de varios centímetros semejantes a racimos de uvas
- hipertrofia del trofoblasto determina benignidad o malignidad
Clasificación de la mola en base al potencial invasor
- Mola (mas benigna)
- mola invasiva (invasión de endometrio e miometrio)
- coriocarcinoma (ausencia de vellosidades y posibilidad de metástasis a pulmon, cerebro e hígado)
Con que exámenes se lleva a cabo el diagnostico diferencial entre mola parcial y completa?
- clinica
- ecografia
- beta hCG
- estudios histologicos de los restos de un aborto
Diagnostico diferencial entre mola completa y parcial a nivel clinico
Mola completa
- hemorragia genital
- emesis o hiperemesis (muy precoz y severa)
- expulsion de vesciculas (patognomonico aunque tardío)
- sintomas de preeclampsia precoz
- hipertiroidismo
- insuficiencia respiratoria secundaria a embolizacion trofoblastica de vasos pulmonares
- ovarios aumentados en tamaño con quistes tecalutenicos (pueden ser bilaterales)
Mola parcial (sintomas y signos menos frecuentes, similares a un aborto)
- tamaño uterino correspondiente a la edad gestacional o menor
- ovarios de tamaño normal
Diagnostico diferencial entre mola completa y parcial a nivel ecografico
Mola completa
- no se observa feto
- vellosidades criales hidrópicas generalizadas (segundo trimestre)
- aspecto de uveo anembrionico, amenaza de aborto o masas intrauterina ecogenicas sin aspecto vesicular (primer trimestre)
Mola parcial
- se visualiza el feto
- focos de edema o pequeno quistes
Diagnostico diferencial entre mola completa y parcial a nivel analitico
Mola parcial
- beta hCG como en gestaciones normales o de evolución patológicas
Mola completa y coriocarcinoma
- production de grandes cantidades de beta hCG
Como se actúa antes de una mola gestacional?
- Aspiracion uterina bajo control ecografico (elección)
- histerectomia (recomendado cuando la edad materna es >40 y cuando la mujer no quiere conservar su capacidad reproductiva; NO PREVIENE LAS METASTASIS)
- NO RECOMENDADO inducción con oxitocina o prostaglandinas y la histerotomia (riego incrementado de perdida sanguínea y secuelas malignas)
++++ inmunoglobulina anti D (si Rh - y no sensibilizadas)
Como se monitoriza la paciente después de la evacuación de una mola gestacional?
- radiografia de torax
- dosificacion seriada de beta hCG
- tratamiento precoz de eventuales secuelas malignas
En que porcentaje las pacientes con mola gestacional desarrollan una enfermedad trofoblastica permanente?
- 15-20% mola completa
- 5% mola parcial
Como se hace el seguimiento de las pacientes con antecedente de mola gestacional para la detección precoz de malignidad?
- monitorizacion del beta hCG serico hasta 3 determinaciones consecutivas negativas. Control durante 12 meses (completa) o 6 meses (parcial)
- vigilancia clinica: metrorragia, aumento de tamaño uterino, diminución de la consistencia uterina, tórax con metastasis (RX)
- aconsejar contracepción durante un año (la elevación del beta hCG durante el embarazo puede dificultar el diagnostico de enfermedad trofoblastica persistente)
- riesgo x10 de padecer otra mola -> control precoz en el siguiente embarazo con determinaciones seriadas de hCG y control a las 6 semanas del parto
Criterios para definir la enfermedad trofoblastica persistente
- niveles de beta hCG en forma de meseta el menos tres semanas consecutivas en las determinaciones seriadas
- aumento >10% de hCG mas de dos semanas
- diagnostico istologico de coriocarcinoma
- persistencia de hCG tras seis meses de la evacuación de la mola
Clasificación por estadios de las enfermedades trofoblasticas gestaciones de la FIGO
1) tumor trofoblastico gestacioal limitado al cuerpo uterino
2) extension a anejos y vagina (limitado a estructuras genitales)
3) extension a los pulmones con o sin afectación del tracto genital
4) metastasis en otros lugares (hígado, cerebro)
Criterios para definir la enfermedad trofoblastica gestacional persistente de bajo riesgo
- ausencia de metastasis o presencia de metastasis de bajo riesgo
- enfermedad hace menos de 6 meses
- valores de hCG < 40 000 mU/ml
- puntuacion prognostica < 6
- estadio I, II, III FIGO
Criterios para definir la enfermedad trofoblastica gestacional de alto riesgo
- estadios I, II, III de FIGO con puntuación prognostica >7
- estadio IV de FIGO
Tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional de bajo riesgo
Quimioterapia (monoterapia)
- metotrexato
- actinomicina D
tasa de curación de la enfermedad trofoblastica gestacional de bajo riesgo
prácticamente 100%
Tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional de alto riesgo
Quimioterapia en regimen EMA-CO
- etoposido
- metotrexate
- actinomicina D
- ciclofosfamida
- vincristina
Se pueden extirpar las metastasis que resisten a la terapia
Tasa de curación y de supervivencia a los 5 años de la enfermedad trofoblastica gestacional de alto riesgo
- remissione completa en 67-91%
- supervivencia a los 5 años: 80-90%
