4 - Hypotension & Chocs

Question 1

Questionnaire supplémentaire

Un homme de 70 ans est amené à l’urgence pour une dyspnée d’apparition soudaine. Le patient a un regard anxieux. Les signes vitaux sont: TA 90/45, FC 105/min régulier, FR 36/min, saturation 82% AA. La température rectale est normale. La tension veineuse jugulaire est augmentée. L’auscultation cardiaque révèle un B3 de même qu’un souffle holosystolique III/VI au niveau axillaire. Il y a des crépitants sur l’ensemble des deux plages pulmonaires. Les extrémités sont froides et marbrées.
Selon l’évaluation clinique, ce patient est-il en choc?
A. Oui
B. Non
C. Impossible à savoir pour l’instant

Answer 1

A. Oui

Ce patient présente un état de choc (cardiogénique) secondaire à une insuffisance cardiaque aigüe.

Question 2

Questionnaire supplémentaire

Définir le choc.

Answer 2

Insuffisance du système circulatoire à fournir l’oxygénation tissulaire adéquate

Question 3

Questionnaire supplémentaire

Quelles sont les 2 conséquences au niveau cellulaire du choc?

Answer 3

• Altération du transfert d’énergie à la mitochondrie
• Augmentation de production des toxines (acide lactique)

Cette production de toxines viendra davantage compromettre la perfusion tissulaire via des changements fonctionnels et structuraux au sein de la microcirculation.

Question 4

Questionnaire supplémentaire

Quelle est la définition de l’acidose lactique?

Answer 4

Dosage des lactates > 4 mmol/L

Dosage normal/physiologique étant < 2 mmol/L.

Question 5

Questionnaire supplémentaire

Vrai ou Faux
L’efficacité de la contraction myocardique sera diminuée par la présence d’acidose lactique.

Answer 5

Vrai

Tout cela créera un cercle vicieux causant une aggravation de l’état de choc.

Question 6

Questionnaire supplémentaire

Quels sont les signes physiques d’hypoperfusion?

6

Answer 6

• Altération de l’état de conscience (anxiété → coma)
• Tachycardie (FC peut être normale chez patients avec médication ralentissant le coeur)
• Hypotension artérielle (TA peut demeurer normale dans les premiers stades de choc)
• Extrémités froides, parfois marbrées
• Remplissage capillaire allongé (> 2-3s)
• Oligurie (débit urinaire < 0,5 mL/kg/heure pour 2h consécutives)

Question 7

Questionnaire supplémentaire

Définir l’hypotension.

Answer 7

TAM < 60 mm Hg

TAM : Tension artérielle moyenne

Car c’est en dessous de cette pression qu’il y aura une hypoperfusion tissulaire des organes cibles

Question 8

Questionnaire supplémentaire

En théorie, la TAM est déterminée par quels 3 facteurs?

TAM : Tension artérielle moyenne

Answer 8

• Débit cardiaque (DC)
• Résistances vasculaires systémiques (RVS)
• Tension veineuse centrale (TVC)

TAM = (DC x RVS) + TVC

En pratique, pour estimer la TAM, on utilise l’équation suivante :
TAM = TA diastolique + 1/3 (TA systolique – TA diastolique)

Question 9

Questionnaire supplémentaire

Quelle est la différence entre la TVC et la TVJ?

Answer 9

• TVC : Mesure de la tension veineuse centrale prise dans l’oreillette droite avec un cathéter (invasif) : mesure en mmHg.
• TVJ : Mesure de la tension veineuse jugulaire prise au niveau du cou à l’aide d’une règle lors de l’examen physique : mesure en cm.

Question 10

Questionnaire supplémentaire

Un patient victime d’un accident de la route présente les signes vitaux suivants : TA 88/55, FC 136/min, FR 32/min. Le patient est anxieux et agité par moments.
Sachant que la sévérité d’un choc hémorragique peut être estimée par les modifications des paramètres vitaux du patient, quelle est l’estimation des pertes sanguines chez ce patient?

A. < 15% de perte volumique (choc classse 1)
B. 15-30% de perte volumique (choc classe 2)
C. 30-40% de perte volumique (choc classe 3)
D. > 40% de perte volumique (choc classe 4)

Answer 10

C. 30-40% de perte volumique (choc classe 3)

Question 11

Questionnaire supplémentaire

Le volume sanguin d’un homme de 70 kg est d’environ combien de litres?

Answer 11

5L

65 à 75 mL/kg

Question 12

Questionnaire supplémentaire

Quelles sont les premières modifications des signes vitaux lors de pertes sanguines?

Afin de maintenir une perfusion & oxygénation adéquate des organes

Answer 12

• ↑ FC
• ↑ résistance périphérique (TAd & RC) vers organes non vitaux (ex : peau & muscles)
• ↓ FR

Question 13

Questionnaire supplémentaire

Quelles sont les dernières modifications des signes vitaux lors de pertes sanguines?

Lorsque les mécanismes d’adaptation sont dépassés.

Answer 13

• ↓ diurèse
• ↓ état de conscience

Question 14

Questionnaire supplémentaire

À quelle classe de sévérité de choc hypovolémique hémorragique cette perte volumique correspond-elle?
- < 750mL
- < 15 %

Classe 1 à 4 + Qualitatif

Answer 14

Classe 1

Compensé

Question 15

Questionnaire supplémentaire

Quels sont les principes de traitement d’un choc hypovolémique hémorragique de classe 1?

Answer 15

Solutés isotoniques

Question 16

Questionnaire supplémentaire

À quelle classe de sévérité de choc hypovolémique hémorragique cette perte volumique correspond-elle?
- 750 à 1500mL
- 15-30%

Classe 1 à 4 + Qualitatif

Answer 16

Classe 2

Léger

Question 17

Questionnaire supplémentaire

Quels sont les principes de traitement d’un choc hypovolémique hémorragique de classe 2?

Answer 17

• Solutés isotoniques
• Possiblement des transfusions sanguines

Question 18

Questionnaire supplémentaire

À quelle classe de sévérité de choc hypovolémique hémorragique cette perte volumique correspond-elle?
- 1500 à 2000 mL
- 30-40%

Classe 1 à 4 + Qualitatif

Answer 18

Classe 3

Modéré

Question 19

Questionnaire supplémentaire

Quels sont les principes de traitement d’un choc hypovolémique hémorragique de classe 3?

Answer 19

• Solutés isotoniques
• Fort probablement des transfusions sanguines

Question 20

Questionnaire supplémentaire

À quelle classe de sévérité de choc hypovolémique hémorragique cette perte volumique correspond-elle?
- > 2000mL
- > 40%

Classe 1 à 4 + Qualitatif

Answer 20

Classe 4

Sévère

Question 21

Questionnaire supplémentaire

Quels sont les principes de traitement d’un choc hypovolémique hémorragique de classe 4?

Answer 21

• Solutés isotoniques
• Transfusions sanguines d’emblée

Question 22

Questionnaire supplémentaire

Vrai ou Faux
L’hémoglobine fait partie des critères de choc.

Answer 22

Faux

Les valeurs seront diminuées par un choc hémorragique, mais pas immédiatement ; il faut que le mécanisme compensatoire de passage du liquide interstitiel vers l’espace intravasculaire ait eu le temps de se produire ou que des solutés aient été administrés.

Question 23

Questionnaire supplémentaire

Vrai ou Faux
L’hématocrite fait partie des critères de choc.

Answer 23

Faux

Les valeurs seront diminuées par un choc hémorragique, mais pas immédiatement ; il faut que le mécanisme compensatoire de passage du liquide interstitiel vers l’espace intravasculaire ait eu le temps de se produire ou que des solutés aient été administrés.

Question 24

Sous-groupe

Quelles sont les 2 grandes catégories / causes de choc?

Answer 24

• Diminution du débit cardiaque
• Distributif

Question 25

# *Sous-groupe* Quelles sont les 2 sous-catégories du **choc lié à la diminution du débit cardiaque**?

Answer 25

- Cardiogénique - Hypovolémique

Question 26

# *Sous-groupe* Quelles sont les 2 sous-catégories du **choc cardiogénique**?

Answer 26

- Intrinsèque *(cardiaque)* - Extrinsèque / Obstructif

Question 27

# *Sous-groupe* Nommez des causes de **choc cardiogénique**.

Answer 27

- Cardiopathie - Sténoses sévères - Anévrisme ventriculaire - *Etc.*

Question 28

# *Sous-groupe* Nommez des causes de **choc hypovolémique**.

Answer 28

- Hémorragie - Autres pertes *(Vo, diarrhées, brûlures, etc.)* - 3^e espace *(pancréatite, occlusion intestinale, cirrhose → ascite, etc.)*

Question 29

# *Sous-groupe* Quelles sont les sous-catégories de **choc distributif**? | 5

Answer 29

- Endocrinien *(insuffisance surrénalienne, myxoedème)* - Anaphylaxie - Choc septique & toxique - Choc neurogénique - Insuffisance d'oxygénation

Question 30

# *Sous-groupe* Quel est le sous-type de **choc** le plus fréquent?

Answer 30

Choc **septique** | *80% des chocs*

Question 31

# *Sous-groupe* Quelle est la différence entre un **choc septique** et un **choc toxique**?

Answer 31

- Choc septique : **Endo**toxines - Choc toxique : **Exo**toxines

Question 32

# *Sous-groupe* Nommez des causes de **choc neurogénique**.

Answer 32

- Lésion nerveuse sévère *(ex : moelle épinière)* - Médicaments *(hypotenseurs, analgésiques, etc.)*

Question 33

# *Sous-groupe* Nommez des causes de **choc lié à une insuffisance d'oxygénation**. | Choc _distributif_

Answer 33

- Acide lactique - Hypoxique *(ex : rester sous l'eau)* - Intoxication au monoxyde de carbone (CO)

Question 34

# *Sous-groupe* Quelles sont les étapes menant d'une **pneumonie** au **choc septique pulmonaire**?

Answer 34

Pneumonie → SRIS → Sepsis pulmonaire → Choc septique pulmonaire | SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Question 35

# *Sous-groupe* Des extrémités froides et une TA pincée font penser à quels sous-types de **choc**? | *Plusieurs réponses recherchées*

Answer 35

- Choc hypovolémique - Choc cardiogénique - Choc obstructif

Question 36

# *Sous-groupe* Des extrémités chaudes font penser à quel sous-type de **choc**?

Answer 36

Choc distributif septique

Question 37

# *Sous-groupe* Quelle est l'investigation pertinente du **choc**?

Answer 37

- FSC - Gaz - **Lactates** *(donne une idée du manque d’O₂)* - Ions - Créatinine - Urée *(saignement digestif → réabsorption d’une partie de l’hème → augmente l’urée)* - Troponines - Bilan de coagulation - Groupe sanguin & autres anticorps (« groupé croisé ») - Hémocultures - SMU-DCA - ECG - RX pulmonaire

Question 38

Quelle est la principale complication du **choc**?

Answer 38

Décès

Question 39

# *DC1* Quelle(s) valeur(s) permettent de diagnostiquer une **hypotension orthostatique** (HTO)?

Answer 39

**Lors d'un changement de position** : - Diminution de la tension artérielle _systolique_ de plus de _20 mmHg_ **ou** - Diminution de la tension artérielle _diastolique_ de plus de _10 mmHg_

Question 40

Quels sont les 4 types de **choc**?

Answer 40

- Cardiogénique - Obstructif - Hypovolémique - Distributif

Question 41

L'**embolie pulmonaire** est liée à quel type de choc? A. Cardiogénique B. Obstructif C. Hypovolémique D. Distributif

Answer 41

B. Obstructif