19. Endoftalmite Flashcards
Endoftalmite - Definição?
- Consiste na inflamação purulenta dos Fluidos intraoculares (Humor Aquoso e Vítreo) devido a Infeção
- Hallmark consiste na vitrite infecciosa rapidamente progressiva
Endoftalmite - Quais são as 2 formas principais?
- Exógena
- Endógena
Endoftalmite Exógena - Pode ocorrer em que contextos?
Pode ocorrer em contexto
- Pós-operatório Agudo
- Pós-operatório Crónico
- Traumático
- Associado à bleb de filtração
- Úlcera Corneana
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Em que timing costuma surgir?
- Surge em média 3-5 dias após a cirurgia
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Epidemiologia - Incidencia em relação às outras formas de Endoftalmite? Incidencia na cirurgia de catarata? Relação do risco com implantação de LIO?
- É a forma MAIS COMUM de Endoftalmite
- Incidencia após Cirurgia de Catarata é 0,1-0,7%
- Risco ligeiramente maior se implantada LIO
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Epidemiologia - Microorganismos mais frequentes? Qual é a proveniência mais frequente?
- As BACTERIAS são o microorganismo mais frequente (geralmente provenientes da normal Flora Cutanea)
- Gram + em 95%
- Staphilococcus Epidermidis em 70%
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Factores de Risco Cirúrgicos?
- Seidel pós-operatório
- Abcesso de Suturas
- Incarceração vítrea na ferida operatória
- Suturas esclerais de fixação LIO
- Exposição de Tubo (na cirurgia com dispositivos de drenagem)
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Sintomas?
Diminuição AV
- Rapidamente progressiva
- Grave
- 26% dos doentes já se apresentam com PL !
Olho vermelho
Dor
- Ausente em 25% dos doentes :O
Edema palpebral
Epífora
Fotofobia
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Sinais Oculares?
Hipopion - Presente em 85% dos doentes
Opacidade de Meios - Presente em 80%
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Diagnóstico - Como se deve abordar? Qual o exame geralmente feito em 1 lugar? O que mostra? O que se deve excluir?
Ecografia
- Deve ser feita perante Vitrite ou Opacidade de meios significativa
Demonstra
- Opacidades vítreas difusas
- Espessamento Coriorretiniano
Devem ser Excluidos
- Descolamento da Retina e da Coroide
- Fragmentos de Cristalino retidos
- Corpos estranhos intraoculares retidos
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Diagnóstico - Que amostras devem ser obtidas para cultura?
Obtenção da Amostra
- Amostras vítreas têm melhores resultados do que amostras do humor aquoso (se possível obter ambas)
- A amostra vítrea pode ser colhida directamente com agulha (apenas com esse propósito) ou pode ser colhida em VPP
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Baseia-se nos resultados de que estudos? Quais foram as conclusões? Que limitações se apontam ao estudo?
Endophthalmitis Vitrectomy Study
- VPP imediata parece ser mais eficaz em olhos que se apresentem com PL
- Nos restantes olhos, eficácia entre VPP e IIV de Antibióticos foram comparáveis
Limitações do estudo:
- Foram apenas avaliadas endoftalmites pós-catarata
- Doentes que se apresentaram sem PL ou com opacidade de meios grave ao ponto de impedir visualização da íris foram excluídos (o que pode levar à exclusão de infeções por microorganismos graves)
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Quais são os ATV IIV usados? Quais são as doses e o volume?
Vancomicina
- 1 mg em 0,1 mL
Ceftazidima
2,25 mg em 0,1 mL
V - 1
C - 2 ao contrario
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Qual é a alternativa em doentes alérgicos à Penicilina?
Amicacina (Aminoglicosideo)
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Se houver suspeita de Etiologia Fúngica, quais são os fármacos intravítreos possíveis? Em que dose e em que volume?
Voriconazol
- 50-100 μg em 0,1 mL
ou
Anfotericina B
- 5-10 μg em 0,1 mL
*Volumes são SEMPRE 0,1 mL
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Que complicações podem ocorrer associadas ao tratamento? Com que fármacos pode ocorrer?
- Vancomicina pode levar a Vasculite Oclusiva Hemorrágica (muito raro mas grave)
- Gentamicina era usada antigamente e foi ligada a Enfarte Macular
- Amicacina também pode causar toxicidade retiniana
- Anfotericina B também
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Qual é o papel dos Antibióticos sistémicos?
Endophthalmitis Vitrectomy Study
NÃO tem eficácia
- Penetração ocular não ocorre de forma a que sejam alcançadas concentrações intraoculares suficientes
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Qual é o papel dos corticoides? Em que etiologia nunca devem ser usados?
- Indicação é controversa
- EVITAR definitivamente perante etiologia fúngica
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Tratamento - Geralmente quanto tempo demora para haver sinais de resposta terapêutica?
24h
Endoftalmite Aguda Pós-Operatória - Prognóstico - Quais são os preditores do resultado visual final? Qual é o mais importante?
- AV inicial é o preditor mais importante da AV final (PL inicial é MAU preditor)
- Idade alta
- DM
- Alterações corneanas
- DPAR
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Qual é o timing de manifestação?
- Manifestação semanas-meses após a cirurgia
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Como é a incidência face à aguda?
É mais rara
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Quais são os microorganismos mais comuns? O que têm em comum?
Causada por Bacterias e Fungos MENOS virulentos
- Propionibacterium acnes 63%
- Staphylococcus epidermidis 16%
- Candida 16%
- Aspergillus
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Propionibacterium acnes - O que é? Onde é encontrado? Geralmente qual é o sitio de inoculação?
- Gram +
- Microorganismo comensal encontrado na pele das pálpebras ou conjuntiva
- Pode ficar entre a LIO e cápsula posterior e iniciar quadro nesse contexto. Nesse caso quadro é agravado por Capsulotomia YAG
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Sintomas? Que achados particulares podem ocorrer?
Dor - Pode NÃO estar presente
Hipopion - Pode NÃO estar presente
- Pode-se apresentar como Uveite Granulomatosa com PKs na córnea ou na LIO :O
- P acnes pode levar a placas intracapsulares brancas
- Infiltrados esbranquiçados em forma de bola ou “pearls-on-a-string” perto da capsula do cristalino poderão ser indicadores de infeção fúngica
- Inicialmente pode melhorar com CCE, com agravamento posterior
- Fungicas vão piorar com CCE
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Diagnóstico Diferencial?
- Lens induced Uveitis por material do cristalino retido
- S. Uveite-Glaucoma-Hifema
- S. Mascaradora
Endoftalmite Pós-operatória Crónica - Tratamento - Em que se deve basear? O que poderá ter de ser feito no caso do P Acnes?
- Identificação do patogénico por cultura é importante
- Poderá ser necessária remoção da cápsula e LIO
Endoftalmite associada a Bolha de Filtração - Pode ocorrer em que timings? Qual foi o tempo médio? qual é a incidência?
- Pode ocorrer desde meses até anos após a cirurgia de glaucoma
- Tempo médio foi de 19 meses
- Pode complicar 0,2-9% das cirurgias de glaucoma (…)
Endoftalmite associada a Bolha de Filtração - Factores de Risco
- Bolhas FINAS
- Bolhas AVASCULARES
- Bolhas císticas
Endoftalmite associada a IIV - Qual é a incidência? Para que IIV poderá ser mais frequente? Quais são os organismos mais comuns?
- Incidencia de 0,008-0,1% em IIVs de anti-VEGF
- Injeções de Triamcinolona associadas a maior risco? (potenciação pelo CCE?)
Organismos mais comuns
- Staph coagulase Negativo (Staph Epidermidis)
- Muitas vezes não se identificam microorganismos
Endoftalmite Traumática - Corresponde a que % das Endoftalmites? Ocorre em que % de traumatismos abertos? O que aumenta o risco?
- Corresponde a 25% dos casos de Endoftalmite
- Ocorre em 7% dos casos de Trauma ocular aberto
Factores de Risco
- Corpo estranho intraocular
- Idade mais alta
- Rotura da cápsula do cristalino
Endoftalmite Traumática - Qual deverá ser a abordagem inicial?
- Encerramento primário do globo emergente com remoção de quaisquer corpos estranhos
Colheita de Culturas para Microbiologia
CT de alta definição para excluir corpo estranho, se necessário
Endoftalmite Traumática - Após abordagem inicial de encerramento ocular, o que se deve ter em conta em relação ao restante tratamento? Qual deverá ser o cut-off para realização de vitrectomia?
- Organismos poderão ser diferentes da etiologia pós-operatório, por isso considerações do EVS podem não se aplicar
- Inicialmente pode-se tentar ATB IIV, mas decisão de VPP deve ser feita precocemente (se ausência de melhoria ou agravamento)
Endoftalmite Endógena - Definição
- Infeção intraocular que resulta da disseminação hematogénica de agentes microbiológicos a partir de locais extraoculares
Endoftalmite Endógena - Epidemiologia - % das endoftalmites totais? Ocorrem em que % dos doentes com Bacteriémia e Fungémia
- Representam 2-8% das Endoftalmites em geral
- 0,04% de doentes com Bacteriémia
- 0,4% de doentes com Fungémia
Endoftalmite Endógena - Epidemiologia - Que tipo de agentes ocorrem em que proporcionalidade?
- Bactérias 50%
- Fungos 50%
Endoftalmite Endógena - Epidemiologia - Sexo? Lateralidade? Qual é o olho mais afectado? Porque?
- Sem predominância de sexo
- UNILATERAL em 70%
- Olho Direito é mais afectado :OOO (motivos anatómicos pouco claros)
Endoftalmite Endógena - Em que % dos casos não se consegue encontrar o foco extra-ocular?
44% :O
Endoftalmite Endógena - Factores de Risco
Estados de IMUNOSSUPRESSAO
- DM
- CCE sistémicos / Imunossupressores
- Neopasias
- D. Hepatica ou Renal grave
- HIV/SIDA
Outros
- Utilizadores de drogas endovenosas
- Presença de cateter
- Grandes cirurgias (sobretudo Abdominais)
- Cirurgia ou abcesso dentário
- Doenças Metabolicas
- Corpo estranho intracorporal
- Abcesso hepático
- Meningite bacteriana
- Infesões dos Seios, Tracto urinário e pele
- Imunosupressão de várias causas / Dispositivos corporais / Cirurgia dentária / Abcesso hepático
Endoftalmite Endógena - Quais são os locais mais frequentes da infeção primária? (5)
- Abcesso dentário
- Endocardite
- Abcesso Hepático (Klebsiella!)
- Infeção do tracto urinário
- Meningite Bacteriana
Endoftalmite Endógena - Quais são os microorganismos mais frequentes no geral?
- Pneumococcus
- Staph Aureus
- Neisseria Meningitidis
Endoftalmite Endógena - Em que circunstancias são mais frequentes os Streptococcus?
- Endocardites
- Infeções cutâneas
- Meningite
Endoftalmite Endógena - Em que circunstancias são mais frequentes as Klebsiellas?
- Abcessos hepáticos (muito freq na Ásia)
Endoftalmite Endógena - Em que circunstancias são mais frequentes as E. Coli?
- Infeções urinárias
- Endocardites :O
Endoftalmite Endógena - Em que circunstancias são mais frequentes as N. Meningitidis?
- Meningite
Endoftalmite Endógena - Em que circunstancias são mais frequentes a Candida?
- Drogados
- Imunodeprimidos
- Cateteres
Endoftalmite Endógena - Em que circunstancias são mais frequentes o Aspergillus?
- Drogados
- Doença pulmonar cronica
Endoftalmite Endógena - Factores de Mau prognóstico?
- Klebsiella
- Pior nas bactérias do que nos fungos
- Pior na ausência de DPV !!
- AV inicial baixa
Endoftalmite Endógena - Que % dos doentes acaba em Evisceração / Enucleação? Qual é o risco de morte?
- 1/4 dos doentes podem precisar de Evisceração ou Enucleação
4%
Endoftalmite Endógena - Em que % é unilateral? Qual é a diferença de evolução entre bactérias e fungos?
UNILATERAL em 70%
Bacterianas - Evolução AGUDA
Fungicas - Evolução mais INDOLENTE
Endoftalmite Endógena - Ausencia de Bacteriémia ou Fungémia exclui o diagnóstico?
NÃO
Endoftalmite Endógena - Suspeita do diagnóstico em crianças deve levar a excluir que patologias?
S. Mascarados
Endoftalmites Endógenas em crianças são muito raras
Endoftalmite Endógena - Que formas de estudo etiológico se podem fazer? Qual é o timing dos resultados?
Hemoculturas !!
- Bacterias podem vir positivas em 24h
- Fungos em 5 dias
- Serologias HIV, HBV, HCV, Sífilis, Toxo, Tuberculose, Lyme
PCR
- Humor aquoso / Vítreo
Endoftalmite Endógena - OCT - Qual é o padrão específico para Endoftalmite por Candida ao OCT?
Sinal Snowing Cloud / Raincloud Sign
- Endoftalmite por Candida
- Causada por células vítreas
Endoftalmite Endógena - Qual é o papel da RM?
Endoftalmites endógenas são frequentemente acompanhadas por patologia do SNC
(que ocorreu também por infeção hematogénea)
Endoftalmite Endógena - Diagnóstico Diferencial
Inflamatórias Não Infecciosas
- D. Behçet
- VKH
- Oftalmia Simpatica
- Sarcoidose
- Coriorretinopatias Inflamatórias (S. White-dot)
Infecciosas
- HSV
- HZV
- Retinite por CMV
Neoplasias
- Linfoma Vitreorretiniano Primário
- Leucemia
- Retinoblastoma
Corpo estranho Intra-ocular
- Basicamente tudo
Endoftalmite Endógena - Tratamento - Qual é a diferença principal para o tratamento das exógenas?
- Ao contrário das Exógenas, Antibioterapia Sistémica é Fundamental
- Deve ser combinada com ATB IIV
Endoftalmite Endógena Bacteriana - Tratamento - Quais deverão ser os antibióticos de primeira linha? Num drogado? Numa Meningite?
1ª Linha
- Ciprofloxacina
- Vancomicina - Utilizadores de drogas
- Penigilina G - meningite
Endoftalmite Endógena Bacteriana - Tratamento Intravítreo - Fármacos? Doses e volume?
- Vancomicina 1 mg/0,1 mL + Ceftazidima 2,25/0,1 mL
Endoftalmite Endógena Bacteriana - Qual é o papel dos Corticoides?
Controverso
Endoftalmite Endógena Bacteriana - Quando se deve ponderar a VPP?
Ausencia de resposta ao antibiótico intravítreo
Endoftalmite Endógena Fúngica - Tratamento Sistémico e Intravítreo? - Fármacos? Doses e volumes? Qual deve ser a duração?
Endovenosa
- Voriconazol
- Anfotericina B (Nefro e Hepatotoxicidade)
Voriconazol
- 50-100 μg em 0,1 mL
ou
Anfotericina B
- 5-10 μg em 0,1 mL
Duração ideal não é clara - Pelo menos 6 semanas?
