12. Toxoplasmose Flashcards
Toxoplasma Gondii - Que tipo de organismo é? Em que locais é encontrado? Qual é o hospedeiro definitivo?
- Parasita
- Protozoário intracelular obrigatório
- Encontrado em TODO o lado
- Hospedeiro definitivo são os GATOS
- Oocistos são encontrados EXCLUSIVAMENTE na mucosas intestinal dos gatos
- Quando cistos são libertados podem disseminar-se para humanos ou outros animais
Toxoplasma Gondii - Como funciona o ciclo de vida? Quantas formas do microorganismo há? De que forma se pode reproduzir?
Organismo existe sob 3 formas
- Oocistos (contêm esporozoítos)
- Cistos - (contêm Bradizoitos)
- Taquizoitos
Pode-se reproduzir de forma sexuada ou assexuada
- Reprodução sexuada leva à produção de Oocistos
- Reprodução assexuada leva à produção de Cistos (bradizoito)
- Bradizoitos diferenciam-se em Taquizoitos
Toxoplasma Gondii - Como ocorre a transmissão aos humanos?
- Ingestão de oocistos em solo ou água contaminada
- Transmissão transplacentária - sobretudo quando infeção PRIMARIA ocorre durante GRAVIDEZ
- Ingestão de carne contaminada com cistos
- Leite de ovelha não pasteurizado :O
- Transfusão ou transplante (hoje em dia raro)
Toxoplasma Gondii - Fisiopatologia da Infeção - Que 2 formas geralmente são ingeridas? Em que é que se transformam? Qual é a forma final que leva a rápida replicação e a disseminação hematogénica? Que barreiras são capazes de ultrapassar?
- Oocistos e Cistos ingeridos libertam esporozoítos e bradizoítos no intestino Humano
- Entram nas células epiteliais intestinais e multiplicam-se rapidamente sobre a forma de Taquizoitos
- Rapida replicação leva a rotura celular
- Infeção dissemina por via hematogénica
- Ultrapassa barreira hemato-encefalica e hemato-ocular
Toxoplasma Gondii - Fisiopatologia da Infeção - O que ocorre perante um Sistema Imunitário competente e num Imunodeprimido?
Se a resposta imunitária for adequada
- Taquizoítos voltam a Bradizoitos e ficam quiescentes nas células sob a forma de cistos
Se a resposta imunitária estiver comprometida
- Replicação persistente de Taquizoítos
- Destruição tecidular
- Libertação de mais bradizoítos pelos cistos com mais formação de Taquizoítos
Toxoplasmose - Epidemiologia - Que % da população está infectada? Quais são as zonas mais afectadas?
- 1/3 da população mundial afectada
- Em países de clima quente e húmido, prevalência pode chegar aos 70%
Toxoplasmose - Doença Sistémica - Como é em Imunocompetentes, Imunocomprometidos em Grávidas? Como é a doença congénita?
Imunocompetentes
- Assintomática / Flu-like Symptoms na MAIORIA dos casos
Imunocomprometidos
- Pode levar a Doença do SNC Fulminante ou FATAL :O
Grávidas
- Causa de Aborto Espontaneo
- Pode provocar Doença Congénita
Forma Congénita
- Hidrocéfalo
- Calcificações intracranianas
- Coriorretinite
Toxoplasmose - Manifestações Oculares - Em que formas da doença podem ocorrer? Porque é que o toxoplasma afecta o olho?
- Podem surgir na forma CONGENITA ou ADQUIRIDA (+ comum)
Toxoplasma tem grande propensão para tecido neural
Toxoplasmose - Manifestações Oculares - Qual é o local primário da lesão ocular? Como se desenvolve no caso de Infeção Primária ou Reactivação?
Retinite Focal
Pode ser Primária
Pode resultar de Reactivação
- Por rotura dos cistos intrarretinianos (que ficaram lá presentes)
- Começa em cicatriz atrófica (frequentemente macular)
Toxoplasma tem predileção por área macular - motivo não é claro
Toxoplasmose - Manifestações Oculares - Qual é o aspecto do fundo ocular?
HEADLIGHT IN THE FOG
- Retina de aspecto ESPESSADO e cor CREME
- Presença de células no vítreo, sobretudo na área da lesão activa
- Hemorragias e embainhamento perivascular na área da lesão
Toxoplasmose - Manifestações Oculares - Como pode progredir a retinite?
Quase sempre progride para a Coroide - Retinocoroidite
- Nesse caso pode levar a Vasculite (que pode ser perto ou longe da lesão)
- Mais frequentemente FLEBITE
- Mais raramente pode envolver Nervo Optico
Toxoplasmose - Manifestações Oculares - O que é a Arterite Kyrieleis? Qual é a frequência?
Padrão que ocorre raramente
- Placas brancas intravasculares segmentares intravasculares
Toxoplasmose - Vitrite - Qual é o nome da lesão? Qual é a importância na perda de visão?
- Tende a ser mais marcada próxima da lesão de retinocoroidite
- “Headlight in the Fog” - Sinal de mancha branca por trás de Vitrite Intensa
- É o principal motivo de diminuição de AV :O
Toxoplasmose - Uveite Anterior - Que padrão pode dar? Que tipo de inflamação? Que gravidade? Em que circunstancias é que costuma ser mais grave?
- Muito variável - Desde pouco grave a muito grave
- Granulomatosa ou NÃO Granulomatosa
- Quando a lesão de retinocoroidite ocorre próxima da ora serrata, a reação de CA tende a ser muito intensa :O
Toxoplasmose - Toxoplasmose Retiniana Punctata externa - PORT - O que é? Em que idades é mais frequente? Em que formas pode ocorrer? Qual é a diferença para o padrão clássico?
- Forma de apresentação MENOS comum
- Mais frequente até aos 20 anos de idade
- Pode acontecer na forma congénita ou adquirida
- 1/3 Bilateral
- Lesões MULTIFOCAIS pequenas localizadas nas camadas profundas da retina e EPR
- Pouca ou NENHUMA inflamação vítrea
- Após fase aguda ficam lesões brancas-acinzentadas
Toxoplasmose - Que padrão pode dar quando o nervo óptico é atingido?
Neurorretinite
- Envolvimento do Nervo Optico pode ocorrer de forma directa
- Edema do Nervo Optico + exsudados maculares em estrela
- Pode-se associar a DR peripapilar
Toxoplasmose - Quais são as complicações associadas à uveíte?
- HTO
- Perda de visão central - Envolvimento do feixe papilomacular
- Hemovítreo e DR Traccional - Vasculite
- Descolamento de Retina Regmatogenio - Na presença de áreas necroticas grandes
- MER
- NVC
Toxoplasmose - Como é o atingimento em indivíduos imunodeprimidos? Qual é a causa mais frequente? O que pode estar associado? Como é o prognóstico nestes casos?
Paradigma é o doente com SIDA sem tratamento
- Várias lesões de retinite activas ao mesmo tempo
- Deve ser excluído envolvimento do SNC
- Abordagem terapêutica difícil
- Má resposta ao tratamento
- Pode progredir para Endoftalmite ou mesmo celulite orbitária
Toxoplasmose - Manifestações Oculares - O que acontece nos doentes imunocompetentes?
- Lesão activa resolve ESPONTANEAMENTE após 2-4 meses
- Deixa área atrófica com cicatriz por disrupção do EPR
Toxoplasmose - O que se vê na AngF?
- Bloqueio precoce
- Leakage subsequente
Vasculite - Aumento gradual de difusão nos vasos
Papilite - Difusão Disco
Edema macular Cistoide
Toxoplasmose - O que se vê na AngIGC?
- HIPOfluorescencia das lesões activas e inactivas
Toxoplasmose - O que se vê no OCT?
- Hiperreflectividade anormal nas lesões activas nas camadas INTERNAS e externas
- Espessamento da hialoide posterior
- NVC (quando existe)
Toxoplasmose - Qual é o papel das serologias? O que permitem saber? Qual é o padrão do IgM e do IgG? Permitem excluir diagnóstico?
- Não são muito uteis
- Contribuem sobretudo para definir se infeção é recém adquirida ou crónica
- IgM detectados a partir de 1 semana (geralmente deixa de estar positivo aos 6-12 mesese)
- IgG começam a aparecer a partir de 2 semanas (ficam detectados para TODA a vida)
- A ausência de IgG positivos NÃO exclui diagnóstico com 100% certeza
Toxoplasmose - Em que circunstancias deve ser colhida amostra para PCR? Qual pode ser essa amostra?
- Humor aquoso / vítreo
Realizado sobretudo quando - Vitrite impossibilita a observação do Fundo
- Presença de grandes lesões necróticas da retina, para DDx com Infeções virais
Toxoplasmose - Rastreio na Gravidez - Em que timings é feito? O que implica os resultados em relação à probabilidade de infeção?
- É feito por rotina
- Anticorpos positivos ANTES da gravidez confere proteção ao feto (não se volta a repetir)
Toxoplasmose - Rastreio na Gravidez - Em que fase ocorre a infeção congénita nos doentes que nascem com sintomas? Porque?
- Maioria dos casos em que crianças nascem com sintomas de infeção congénita é devido a uma infeção que decorre durante o 3º Trimestre :O
Se ocorrer antes geralmente dá aborto espontâneo :(
Toxoplasmose - Seroconversão na gravidez - Como se deve abordar?
- Deve levar à realização de Amniocentese com PCR do liquido Amniotico
- TODOS os recém nascidos com risco de Toxoplasmose Congénita devem fazer check-up clínico e neurológico
- Deve-se fazer avaliação fundoscópica e ecografia transfontanelar
- Tratamento EFECTIVO em fase PRECOCE reduz significativamente a transmissão vertical e melhora o prognóstico e o risco de sequelas em 75%
Toxoplasmose - Qual é o risco de infeção do feto perante infeção primária e perante reactivação da lesão ocular?
- Quando há Reactivação de Retinocoroidite lantente DURANTE gravidez, NÃO há maior risco de transmissão ao feto
- Quando ocorre LESÃO PRIMARIA durante Gravidez, aí há risco de transmissão e o tratamento REDUZ esse risco
Toxoplasmose - Serologia no recém-nascido - Como funciona? Qual é o papel do IgG e IgM? Que padrão é diagnóstico?
- IgG atravessam placenta por isso NÃO são bons indicadores de infeção activa
- Persistencia ou aumento dos títulos de IgM durante os primeiros 12 meses é diagnóstico de Toxoplasmose
Toxoplasmose - Diagnóstico Diferencial
- Toxocaríase
- Coroidite Multifocal
- Coroidite Punctata Interna - PIC - Toxo pode dar padrão igual
- Epiteliopatia Pigmentar Placoide Aguda Multifocal Posterior - EPPAMP
- Histoplamose
- ARN - Herpes
- Tuberculose
- Sarcoidose
- Coroidite Serpiginosa
- Sífilis
- Endoftalmite
- Síndromes Masquerade
Toxoplasmose - Tratamento - Decisão de tratar deve ser baseada em que? Que opiniões existem sobre tratamento?
- Lesões da retina são AUTO-LIMITADAS
- Tipicamente resolvem 1-2 meses
Há varias abordagens em relação a tratar / não tratar
- Em alguns doentes poderá não ser instituído tratamento
- Outras correntes defendem tratar todos
Decisão deve ser baseada no Estado Imunitário do doente + Gravidade da Infeção activa
Toxoplasmose - Tratamento - Qual é a 1ª Linha? (2 alternativas)
- Pirimetamina + Sulfadiazina (com reforço de Ácido Folínico)
- Co-trimoxazol
+ CCE sistémicos 2-3 dias após o início do tratamento
Opcionalmente, nos casos mais graves
- Pode-se associar Clindamicina ao Co-trimoxazol
Toxoplasmose - Tratamento - Quais são os efeitos adversos da Pirimetamina?
- Induz Leucopenia e Trombocitopenia
- Exige monitorização por hemograma
- É por isto que se associa Ácido Folinico
Toxoplasmose - Tratamento - Quais são os efeitos adversos da Sulfadiazina?
- Pode provocar reação alérgica grave (que não é rara)
Toxoplasmose - Tratamento - Qual é o papel dos CCE sistémicos? Como devem ser feitos?
Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia
- Iniciam-se 2-3 dias APÓS antibioterapia
- Em casos de envolvimento grave do Nervo Optico pode-se associar mais cedo :O
- Devem ser suspensos ANTES da Antibioterapia :O
- EVITAR nos doentes imunocomprometidos
Toxoplasmose - Tratamento - Qual é o papel do tratamento Intravítreo? Qual é o fármaco usado? Em que doentes poderá ser feito? Em que doentes Não pode ser feito?
- Clindamicina IIV
- Pode ser feita em Grávidas ou Tratamento recorrente
- NÃO recomendada em doentes imunocomprometidos
Pode se combinar com CCE intravítrea
Toxoplasmose - Tratamento - Qual é a diferença para o tratamento nos doentes Imunodeprimidos? Qual é o papel da profilaxia?
- Corticoides CONTRAINDICADOS
- Antibióticos são os mesmos, mas durante MAIS TEMPO (> 6 semanas)
- Após resolução das lesões, pode ser necessário manter Profilaxia secundária com Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido Folínico
Toxoplasmose - Tratamento - Como é feito o tratamento perante a seroconversão na gravidez? Qual a diferença entre os Trimestres?
1ª Trimestre
- Espiramicina 3g/dia
2 e 3 Trimestre
- Espiramicina 3g/dia
- Sulfadiazina
- Piremitamina
Toxoplasmose - Prognóstico - Qual é a probabilidade de Recorrência? Qual é o tempo médio? Pode ocorrer no outro olho?
- Ocorrem em até 80% em 5 anos
- Tempo médio é de 2 meses a 25 anos …..
- Ocorrem localizadas perto de lesão cicatricial antiga
- Podem ocorrer no olho adelfo :OO
Toxoplasmose - Prognóstico - Factores de Risco para Recorrencia? Clinicos e ambientais
Factores clínicos
- > 40 anos
- Primeiro ano após primeira infeção
- Envolvimento da Área Macular
- Lesões com > 1 DD
- Toxoplasmose Congénita
- Envolvimento Bilateral
Factores ambientais
- Zonas de maior precipitação (wtf)
- Variantes mais virulentas
- Região geográfica
Toxoplasmose - Prognóstico - Como pode ser feita a profilaxia da recorrência? Em que outras circunstancias se deve fazer a profilaxia?
- Pode ser feita com Co-trimoxazol 3x/semana
Toxoplasmose - Profilaxia Primária - Como deve ser feita? Em que doentes é importante?
Doentes Imunocomprometidos e Mulheres Seronegativas durante gravidez
- Evitar consumo de carne mal cozinhada
- Agua fervida ou filtrada
- Lavagem cuidade de frutas e vegetais
- Usar luvas e higienizar mãos após manipular carne ou terra
- Evitar contacto com gatos e fezes de gatos
- Rastreio serológico periódico
