10. Inflamação por Vírus da família Herpes Flashcards
Virus Herpes - Quais são as características em comum dos vírus? Quantos existem? Quantos têm o humano como único hospedeiro?
- Constituida por mais de 100 tipos de vírus
- Grande peso molecular
- Encapsulados
- Cadeia Dupla de DNA
8 têm humano como único hospedeiro
Virus Herpes - Que % dos humanos a nível mundial estão afectados com 1 vírus herpes?
- > 90% dos adultos estão infectados com ≥ 1 herpes vírus :O
Virus Herpes - Durante quanto tempo ficam em latência no hospedeir?
TODA A VIDA
Virus Herpes Alpha - Quais são? Qual é o tecido de latência?
Neurotrópicos - ficam latentes em tecido neurológico
- HSV 1
- HSV 2
- HZV
Virus Herpes Beta - Quais são? Qual é o tecido de latência?
Latencia para células Mieloides
- CMV (também chamado HHV5)
- HHV6
- HHV7
Virus Herpes Gamma - Quais são? Qual é o tecido de latência?
Latência para células Linfóides
- EBV
- Vírus do Sarcoma de Kaposi (HHV8)
Herpes - Uveites Anteriores - Epidemiologia - Quais são os Herpes? Sexo? Idade? Qual é a % do total de uveítes anteriores?
- Geralmente devido a HSV e HZV
- Afectam ambos os Sexos por Igual
- Herpes Simplex afecta mais < 50 anos
- Herpes Zoster afecta mais > 60 anos
- HSV 1 é responsável por pelo menos 10% das uveítes anteriores (independentemente do estado imunitário do doente
Herpes - Uveites Anteriores - Qual é o tipo de inflamação
Podem ser granulomatosas ou não granulomatosas
Herpes - Uveites Anteriores - Que % dos casos de ARN são precedidos por uveíte anterior? O que se deve fazer devido a isto?
- 1/3 dos casos de ARN são precedidos por Uveite anterior / Episclerite / Esclerite / Dor orbitária
Herpes Simplex - Como é a primoinfeção? De onde vem? Que % é sintomática?
- Transmitido por contacto directo de secreções de pessoas infectadas
- Mais de 80% dos casos é assintomática
Herpes Simplex - Qual é o local mais frequente de latência do vírus?
- Vai residir nos nervos e gânglios nervosos regionais
- Frequentemente no gânglio Trigémio
Herpes Simplex - Uveite Anterior - Que % é bilateral?
20% :O
Herpes Zoster - Qual é a Primoinfeção?
- Varicela !!
Herpes Zoster - Quais são os locais mais frequentes de latência?
- Ganglios sensoriais
- Raizes espinhais dorsais
- Ganglio Trigémio
Herpes Zoster - Que circunstancias podem levar à Reactivação?
- Imunidade comprometida
- Idade
Herpes Zoster - O que leva ao sinal de Hutchinson?
Envolvimento do Nervo Nasociliar (Ramo do V1)
Herpes Zoster - Como se chama Zoster Ocular sem rash cutâneo?
Zoster Sine Herpete
Herpes Zoster - A uveíte anterior ocorre em que % de casos de Zoster Oftálmico?
Até 50% dos doentes imunocompotentes com Zoster Oftalmico
Herpes Zoster - Uveite Anterior - Qual é o padrão de inflamação?
- Pode ser granulomatosa ou não-granulomatosa
- Unilateral
Herpes Zoster - Uveite Anterior - Como se compara o grau de inflamação com o HSV?
É mais grave - pode levar a vasculite oclusiva da íris
CMV - Porque é que se chama CMV?
- Células que invade ficam com disrupção da citoarquitectura, ficando arredondadas
CMV - Como é a primoinfeção? Costuma ser sintomática?
Fluidos corporais ou Transmissão sexual
Geralmente Assintomática
CMV - Onde é que o vírus fica latente?
Monocitos (Células da linha Mieloide)
CMV - Em que circunstancias ocorrem reactivações?
Intercorrencias que mobilizam os Monocitos circulantes
Sobretudo na presença de imunossupressão
CMV - Como diferem as manifestações oculares entre Imunocompetentes e Imunodeprimidos?
Imunocompetentes
- ++ Uveite anterior e Endotelite
Imunocomprometidos
- ++ Retinite
CMV - Uveite Anterior - Como é a Forma Aguda?
Forma Aguda - S. Posner-Schlossmann !!!
- HTO devido a Trabeculite
CMV - Uveite Anterior - Como é a Forma Crónica?
Uveite Hipertensiva Crónica (que recorre com suspensão de CCE)
- HTO devido a redução do outflow
- Geralmente UNILATERAL
- Inflamação apenas ligeira
- PKs localizados inferiormente
- Sem sinequias posteriores
- Sem vitrite
CMV - Qual é a forma de envolvimento da córnea?
Endotelite
- Padrão pode ser localizado ou difuso
- Não envolve células epiteliais ou estromais
CMV - Uveite Anterior - Tratamento?
- CCE tópico + midriático + anti-HTO
- Valganciclovir 900 2id, 6 semanas (atenção à duração)
Quais são as características em comum das Uveites Anteriores por HSV, HZV e CMV? (7)
- Tipicamente UNILATERAIS
- Presença de alterações cutâneas associadas (excepto CMV)
- Alterações corneanas
- Atrofia da íris
- PKs não granulomatosos ou granulomatosos
- HTO
- Resposta fraca a CCE isoladamente (tem de se usar os antivirais)
Uveites Anteriores víricas - Qual é o papel das Serologias? A partir de que fluido se pode fazer PCR?
Serologias
- Pouco uteis
PCR
- Humor aquoso
Uveites Posteriores Víricas - Qual é a diferença de manifestação entre doentes imunocompetentes e imunocomprometidos?
Imunocompetentes
- ARN - Necrose Retiniana Aguda
Imunocomprometidos
- PORN - Progressive Outter Retinal Necrosis
- Retinite por CMV
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Qual é a diferença no padrão do agente entre jovens e idosos?
Jovens - Mais HSV
Idosos - Mais HZV
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Lateralidade?
UNILATERAL mas pode ser bilateral em até 70% dos olhos NÃO tratados :O
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Como se relaciona com a presença de Doença sistémica prévia?
- Na MAIORIA não houve
- 40% teve zona no ano anterior
- Existe alguma associação da ARN por HSV e a meningoencefalite herpética
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Quadro Clínico?
Tem grande variabilidade
- Perda súbita de visão UNILATERAL
- Fotofobia
- Miodesopsias
- Dor
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Aspecto do Fundo?
- Áreas da Retina Periférica BEM delimitadas de retinite
- Vasculopatia Oclusiva com envolvimento das Artérias
- Progridem rapidamente de forma circunferencial
- Podem ter hemorragias associadas
Podem-se apresentar como PANUVEITES
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Que outras manifestações oculares podem ocorrer?
- Vitrite (geralmente importante)
- Uveite Anterior com PKs (concomitante)
- HTO
- Episclerite / Episclerite (raras)
- Ou seja, muitas vezes ocorre no contexto de Panuveite
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Qual é a consequência do polo posterior grave e frequente?
Descolamento de Retina
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Critérios de Diagnóstico pelo SUN (revistos em 2021)?
- Presença de 1 ou mais focos de necrose retiniana com bordos bem definidos, localizados na retina periférica
- Rápida progressão na ausência de Tratamento antivírico
- Progressão circunferencial
- Vasculopatia Oclusiva com envolvimento arterial
- Reação inflamatória do vítreo ou camara anterior
Opcionais - Neuropatia óptica
- Esclerite
- Dor
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Em que circunstancias pode ocorrer o envolvimento Bilateral?
- É frequente (70% sem tratamento)
- Parece ocorrer por via retrógrada por transporte axonal :OOO
- Ocorre muitas vezes num intervalo de meses-anos
- Geralmente é MENOS grave no 2º olho
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Diagnóstico Diferencial?
- Toxoplasmose - quadro pode ser parecido na presença de vitrite grave
- CMV - geralmente com MAIS hemorragias, mas menos fulminante
- D. Behçet - Retinite vasoclusiva, mas envolve mais veias do que ARN
- Sífilis
- Linfoma (masquerader)
- Pars-planite - Pode dar alterações vasoclusiva na extrema periferia
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Diagnóstico - Qual a relação com o tratamento?
Se houver suspeita clínica, diagnostico NÃO deve atrasar o tratamento
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Diagnóstico - Qual é o melhor líquido para colher para PCR?
- Escolha entre humor aquoso ou vítreo não é consensual
- Sensibilidade é mais alta no vítreo, mas mais difícil de colher
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Tratamento - Qual a via de administração?
Antigamente dava-se IV
Estudos de 2018 e 2023:
Mostraram que com o Valaciclovir (Só o Vala, não o Aciclovir) oral pode ser usado com a mesma eficácia
- 6000-8000 mg/dia, durante 3 semanas (ou seja no mínimo o dobro da dose do Zoster)
- Desmame progressivo até 1000 mg/dia
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Tratamento - Qual é o papel do tratamento Intravítreo? Qual é o fármaco? Vale a pena juntar oral + Intravítreo?
Pode-se fazer se o doente não puder fazer tratamento sistémico
- Faz-se com o Foscarnet
- Juntar oral + IIV não mostrou diferenças significativas
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Tratamento - Qual é o papel dos CCE? Quando devem ser introduzidos?
- Controversa …
- Geralmente faz-se em dose 0,5 mg/kg/dia
- Iniciar só 3-4 dias APÓS terapêutica viral
(No Behçet a dose é 1,5 mg/kg/dia)
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Tratamento - Qual é o papel do LASER profilático periférico e da Vitrectomia Precoce?
Nenhum deles tem evidencia ou indicação
ARN - Necrose Retiniana Aguda - Prognóstico Visual? Qual é a principal causa de perda de visão? E as outras?
- Muito reservado
- 50% dos doentes vai ter AV < 1/10
- Principal causa de perda de visão é o Descolamento de Retina
Outras causas de perda de visão
- Vitrite Cronica
- MER
- Isquémia macular
- Edema macular cistóide
- Neuropatia óptica
A doença vai surgir bilateralmente em 70% dos doentes não tratados :OO
PORN - Progressive Outer Retinal Necrosis - O que é? Parece mais associada a qual dos vírus?
- Variante morfológica da ARN que afecta sobretudo indivíduos gravemente imunocomprometidos
- Parece estar mais associada a HZV
PORN - Progressive Outer Retinal Necrosis - Quais são as diferenças principais para a ARN?
- Progressão é ainda mais rápida
- Polo posterior envolvido MAIS PRECOCEMENTE do que na ARN
- Associada a POUCO envolvimento do vítreo (porque há baixa capacidade de resposta inflamatória)
- Envolvimento vascular é MENOR do que na ANR
PORN - Progressive Outer Retinal Necrosis - Tratamento - Quais são as diferenças?
- Muitas vezes é resistente ao tratamento com Aciclovir
- Aqui resultados parecem melhores com Sistémico + IIV :O
PORN - Progressive Outer Retinal Necrosis - Prognóstico Visual?
- É PESSIMO
- 70% dos doentes ficam sem PL
- Descolamento da retina ocorre em 70%
Envolvimento Bilateral se não houver tratamento em 70% (mesma % que ARN)
Retinite por CMV - Qual é a associação mais importante?
- PRINCIPAL causa de disfunção visual em doentes com HIV
- Sobretudo com CD4+ < 50
Retinite por CMV - Epidemiologia - Lateralidade? Prevalencia nos últimos anos?
- Envolvimento BILATERAL em 50%
- Prevalencia DIMINUIU drasticamente após anti-retrovirais
Retinite por CMV - Quadro Clínico - Qual é o padrão da inflamação posterior?
- Vasculite Necrotizante
- Hemorragias e Necrose Retiniana
- Vitrite e inflamação da CA mínima (porque sistema imunitário não responde)
- Inicialmente pode ser confundida com os exsudados algodonosos típicos da Vasculopatia por HIV
Retinite por CMV - Quadro Clínico - Quais são os 3 tipos principais?
Granular / Indolente
- Afecta mais Retina Periférica
- Poucas ou nenhumas hemorragias
Classica / Fulminante
- Areas EXTENSAS de hemorragias e retina esbranquiçada
- Afectação grave do polo posterior, perto das arcadas
Angeite “frosted-branch”
- Variante Perivascular
Retinite por CMV - Tratamento? Quais são as alternativas?
Mais importante é a Reconstituição imune !!
- ValGANciclovir oral 900mg 2id, 3 semanas - seguido de 900 mg/dia
Alternativa
- Ganciclovir IV
- Foscarnet IV
IIV
- Ganciclovir 2mg/0,1 mL 2x/semana durante 2 semanas, depois 1x/semana
Uveite de Reconstituição Imune - O que é? Em que doentes se desenvolve?
- Desenvolve-se em doentes HIV com Retinite CMV inactiva com a reconstituição imune
- Geralmente quando niveis CD4+ ultrapassam 100 células
- Ocorre semanas após a terapia
Uveite de Reconstituição Imune - Fisiopatologia
- Não é totalmente compreendida
- Parece ser reção inflamatória a antigénios do CMV residuais
Uveite de Reconstituição Imune - Quadro Clínico - Qual é a principal causa de perda de visão?
- Vitrite ligeira a severa
- Edema macular
- Formação de MER
- Tração vitreo-macular
- Edema do disco
- NV da retina ou do disco
O Edema macular Cistóide é a principal causa de perda de visão neste contexto
Uveite de Reconstituição Imune - Critérios de Diagnóstico?
- SIDA
- Sob TARV
- CD4+ > 100
- Retinite por CMV ianctiva
- Inflamação ocular de novo
- Ou seja, explicam exactamente o que isto é
Uveite de Reconstituição Imune - Tratamento consoante o tipo de inflamação?
- Vitrite isolada SEM Edema macular - observar
- Vitrite severa com/sem Edema macular - CCT perioculares / orais
- Terapeutica anti-CMV nesta fase poderá ser util porque diminui carga viral e antigénios aos quais a reconstituição imune está a reagir
