11. Sífilis Flashcards
Treponema pallidum - Que tipo de microorganismo é? Como é a forma?
- Bactéria Espiroqueta com várias subespécies
- Forma helicoidal com 6-15 μm
- Actividade metabólica mínima por ausência de Fosforilação oxidativa e ciclo do ácido tricarboxílico
- A sua forma particular permite-lhe mover-se em forma de “saca-rolhas” por pequenas aberturas no epitélio escamoso da pele humana e das membranas mucosas
Treponema pallidum - Como se transmite? Quais são as 2 principais formas?
- Actividade sexual
- Transmissão congénita in útero ou durante a passagem no canal de parto
- A espiroqueta já está presente em gânglios linfáticos, poucos minutos depois da inoculação e dispersa no corpo, nas primeiras horas após a infeção
Sífilis - Epidemiologia - Idade? Mais frequente em que grupos? Variação da incidência nos últimos anos? Qual é a maior associação?
- Pode ocorrer em qualquer idade, sobretudo 35-60 anos
- Mais frequente em homens homossexuais
- Durante as ultimas décadas, a incidência aumentou, sobretudo nos grupos de risco
- Existe uma grande sobreposição com o HIV devido aos factores de risco em comum
- TODOS os doentes com uma doença deverão fazer o rastreio para a outra
Sífilis - Fisiopatologia - Divide-se em quantos estadios?
3 Estadios (ou 4 se considerarmos o Estadio Latente como 1 deles)
Sífilis - Estadio Primário - Em que consiste? Qual é a lesão Hallmark? Quanto tempo dura? Qual é o grau de transmissão nesta fase?
- Resulta do contacto inicial com o patogénico
- Lesão Hallmark é o “chancre” que corresponde a nódulo INDOLOR na região genital, que resolve espontaneamente após 4 semanas
- Durante esta fase, o doente é altamente contagioso, uma vez que o chancre contém espiroquetas
Sífilis - Estadio Secundário - Quando surge? De que resulta? Quais é o quadro clínico?
- Surge 4-10 semanas após o chancre, na ausência de tratamento
- Resulta da Disseminação hematogénica do organismo
Lesões
- Sintomas constitucionais (febre, cefaleia, mau estar, anorexia)
- Cutaneas
- Neurológicas
- Oftalmológicas
- Gastrointestinais
- Articulares
- Ulceração Oral
- Alopécia Mouth eaten
Sífilis - Estadio Secundário - Quais são as lesões cutâneas típicas do Estadio Secundário?
- Rash maculopapular difuso
- Afecta caracteristicamente PALMAS das MAOS e PLANTAS dos PES
- Alopécia (moth-eaten alopecia)
Sífilis - Estadio Terciário - Em que % de doentes é atingido? Passado quanto tempo?
- Ausencia do tratamento do Estadio Secundário leva a sífilis a ficar em estadio latente
- 1/3 dos doentes vão desenvolver o Estadio Terciário
- Periodo pode ir de 3 a 50 anos
Sífilis - Estadio Terciário - Quadro Clínico?
Envolvimento Cardiovascular e Neurológico grave
Cardiaco
- Aortite
- Aneurisma da Aorta Ascendente
- Insuficiencia aórtica
Neurológico
- Meningite
- Patologia meningovascular
- Lesões parenquimatosas - Tabes Dorsalis
Sífilis - Que estadios são infecciosos?
- Estadios Primário, Secundário e Latente Precoce
- Estadios Latente tardio e Terciário não parecem ser infecciosos
Sífilis - Manifestações Oculares - Em que % ocorrem?
1-10%
Sífilis - Manifestações Oculares - Conjuntiva - Em que estadios pode estar envolvida? Quais as alterações?
- Pode estar envolvida em TODOS os Estadios
- Pode ser o local de inoculação :O (chancre na conjuntiva)
- Conjuntivite ligeira é frequente no Estadio Secundário
- Gummas na conjuntiva - lesões granulomatosas benignas localizadas, foram descritas na sífilis terciária (podem ocorrer em qualquer órgão)
Sífilis - Manifestações Oculares - Esclera - Em que estadios pode estar envolvida? Quais as alterações?
- Episclerite é mais frequente no Estadio Secundário
- Esclerite é mais frequente no Estadio Terciário
- Esclerite nodular anterior é a mais comum
- Não apresentam qualquer característica específica para o diagnóstico
Sífilis - Manifestações Oculares - Córnea - Qual é a manifestação mais comum? Está mais relacionada com que? Quando costuma surgir? Qual é a causa da inflamação? Como se trata?
Queratite Intersticial
- Geralmente relacionada com a Sifilis congénita
- Manifesta-se frequentemente no FINAL da infância ou no INICIO da idade adulta
- Resulta de inflamação imuno-mediada
- Resulta em lesões salmon-patch e em neovascularização estromal
- Responde a CCE e Ciclosporina (e não responde a ATB)
Sífilis - Manifestações Oculares - Cristalino - O que pode dar? De que resulta?
- Cataratas podem surgir no Estadio Secundário e Terciário
- Resultado da inflamação intraocular
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - Qual é a frequência face às outras manifestações? Pode ocorrer em que estadio? Lateralidade? Padrão de inflamação? Qual é o tipo de uveíte mais comum?
- É a apresentação oftalmológica MAIS FREQUENTE da sífilis
- Pode ser o ÚNICO sinal SISTEMICO da doença
- Pode ocorrer em TODOS os Estadios da doença (desde 6 semanas a anos após a infeção inicial)
- Mais frequentemente BILATERAL (mas pode ser unilateral)
- Pode ser Não Granulomatosa ou Granulomatosa
- Pode envolver segmento anterior, posterior, ou ser Panuveite
A proporção de acometimento anterior/posterior/pan varia muito de acordo com os estudo
- As entidades mais comuns descritas num estudo foram
- Uveite Anterior Granulomatosa 46%
- Uveite Anterior Não Granulomatosa 25%
- Panuveite 13%
- Uveite Posterior 8%
- Queratouveite 8%
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - Que achados podem ocorrer na camara anterior? Qual deles é raro mas específico?
- Nódulos da Íris (= Sarcoidose)
- Dilatação vascular da íris (Roséola)
- Atrofia da Íris
- Sinequias posteriores
Roséola da íris - Dilatação vascular
- É raro mas específico
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - Que formas de apresentação pode ter a uveíte posterior? Qual é o quadro mais frequente? Qual é o quadro raro, mas quase patognomónico?
Coriorretinite
- Quadro posterior mais típico
Retinite Interna Punctiforme
- Precipitados pré-retinianos superficiais (muito típico)
Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica
- RARA, mas QUASE patognomónica
- Manchas placóides amarelas no polo posterior
- Resulta de inflamação activa do complexo Coriocapilar+EPR+Fotorreceptores
- Ocorre por invasão directa + reação imunomediada
- Frequentemente associada a vitrite
Retinite Necrotizante - RARA (pode mimetizar ARN herpético)
Descolamento da retina Exsudativo
- Pode mimetizar CRSC
- Pode progredir para DR regmatogénico ou traccional
- Causa de MAU prognostico
Vasculite Retiniana
- Vasculite oclusiva Arterial e/ou venosa (vasos de TODOS os calibres)
- Gravidade muito variável
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - O que é a Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica?
Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica
- RARA, mas QUASE patognomónica
- Manchas placóides amarelas no polo posterior
- Resulta de inflamação activa do complexo Coriocapilar+EPR+Fotorreceptores
- Ocorre por invasão directa + reação imunomediada
- Frequentemente associada a vitrite
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - Que alterações pode dar no Disco Optico?
- Envolvimento pode ser BILATERAL
- Edema da papila
- Nevrite
- Neurorretinite
- Perinevrite
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - Qual é o achado neurológico característico? Qual é a frequência? O que o causa?
Pupila de Argyll-Robertson
- Achado Clássico mas RARO da Nevrite Sifilitica
- Pupilas mióticas com dissociação luz-perto
- Parece ser devido a lesão das vias entre os núcleos Pré-tectais e de Edinger-Westphal
- Contraem proporcionalmente muito mais para o perto do que perante luz forte
Sífilis - Manifestações Oculares - Uveite - Quais são as complicações da Inflamação ocular?
- Edema Macular Cistóide
- Membrana Epirretiniana
- NVC
- Oclusões Vasculares da retina
- Descolamento da Retina
Sífilis - Manifestações Oculares - Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica - O que mostra o OCT?
- Rotura da Elipsoide
- Espessamento Nodular do EPR
- Perda da junção segmentos externos/EPR
Sífilis - Manifestações Oculares - Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica - O que mostra a FAF?
- HIPERautofluorescencia da lesão placoide
Sífilis - Manifestações Oculares - Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica - O que mostra a AngF?
- Hipofluorescencia inicial
- Hiperfluorescencia progressiva
Sífilis - Manifestações Oculares - Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica - O que mostra a AngIGC?
- HIPOfluorescencia precoce e tardia (Caracteristica da Uveite Sifilitica)
Sífilis - Diagnóstico Diferencial?
Quase tudo o que dá Uveite …
- Tuberculose
- Toxoplasmose
- Retinite a CMV
- Retinite herpética
- D. Behçet (vasculite)
- Sarcoidose (flebite)
- S. Mascarados
- MEWDS
- Retinite Pigmentar
- AZOOR
Sífilis - Diagnóstico Diferencial da Coriorretinite Placóide Posterior Sifilítica
- Epiteliopatia Pigmentar Placóide Multifocal Posterior Aguda
- Coroidite Serpiginosa Atípica
Sífilis - Diagnóstico - Em que circunstancias deve ser pedido o rastreio perante uveíte?
Sempre que se faz um estudo de uma uveite
Sífilis - Diagnóstico - Quais são os Testes Não -Treponémicos? Devem-se a que?
- VDRL e RPR
- Anticorpos IgG e IgM dirigidos a cardiolipina libertada durante a lesão celular em contexto de a infeção activa
Sífilis - Diagnóstico - Qual é a correlação com o tratamento? O que pode dar falsos positivos? (6)
- Correlacionam-se com resposta ao tratamento
Falsos positivos em
- Cirrose biliar
- Artrite Reumatóide
- Gravidez
- D. Neopasica
- D. Lyme
- Outras doenças virais
Sífilis - Diagnóstico - Quais são os testes Troponémicos? O que indicam?
- FTA-ABS e TPHA
- Anticorpos específicos para o T. Pallidum (e outros Treponemas)
- Positivo para o resto da vida
- Indicam APENAS se doente já esteve exposto
Sífilis - Diagnóstico - O que é que todos os doentes com diagnóstico comprovado devem rastrear?
TODOS os doentes testados para Sífilis devem ser testados para HIV
Sífilis - Diagnóstico - O que é que todos os doentes com Sífilis Ocular devem fazer?
Punção Lombar
- Sifilis ocular é equivalente a Neurossífilis
Sífilis - Tratamento Sistémico - 1ª Linha? 2ª Linha? Tratamento Tópico?
1ª Linha
- Penicilina G IV 18-24 Milhoes de Unidades / dia, 10-14 dias
Alternativa
- Ceftriaxone IV 2g/dia
(Não é tão eficaz?)
Topico
- CCE tópicos
- Midriaticos
- Hipertensores (se HTO)
Sífilis - Como se chama a reação inflamatória que pode haver ao tratamento? Em que consiste?
- Pode ocorre em 8-75% dos doentes (…)
- Resposta inflamatória excessiva à libertação das partículas das bactérias mortas
- Reação sistémica com Flu-like symptoms
- Reação ocular com aparente agravamento inflamatórios (edema macular, edema do disco, vasculite)
- Pode exigir CCE sistémicos
Segundo nome Herxheimer parece Excimer
- É parecido com o que acontece na uveíte de reconstituição imune na Retinite por CMV
Sífilis - Qual é a definição de cura que pode ser usada com base nos títulos de anticorpos?
Redução 4x de título do anticorpo ≥3 meses após o tratamento
Sífilis - Prognóstico? Que ferramenta pode avaliar a recuperação? Quais são os factores de mau prognóstico?
- Recuperação da Retina tende a ser completa (hum…)
ERGmultifocal pode avaliar grau de recuperação após 6-9 meses
Factores de mau prognóstico
- Oclusão vascular
- Edema macular
- MER
* São as complicações
