132 Antalgiques Flashcards
Quelles sont les deux types de douleurs ?
1/ Par excès de nociception
2/ Neuropathiques
Sur quel critère est basé la prise en charge des douleurs par excès de nociception ?
Sur l’EVA
Quels sont les différents paliers utilisés dans la prise en charge de la douleur nociceptive ?
Palier I : Non opioïdes si EVA <4
Palier II : Opoides faibles si EVA entre 4 et 7
Palier III : Opioïdes forts si EVA >7
Quels sont les DCI des antalgiques de palier I ?
1/ Paracétamol
2/ Aspirine & AINS
3/ Néfopam (Acupan®)
Quel est l’antalgique de palier 1 le plus recommandé pour la femme enceinte ?
Paracétamol
Quels sont les antalgiques de palier 2 peuvent être utilisés pour la femme enceinte ?
La codéine ou le tramadol pourront être utilisés quel que soit le terme de la grossesse.
Concernant le paracétamol, donnez
- délais d’action
- durée d’action
- posologie PO et IV
- posologie chez > 65 ans
- posologie en cas d’IRC term
- toxicité
- délais d’action : 30 min
- durée d’action : 4 à 6h
- posologie PO : 1g/4h et IV : 1g/6h
- posologie chez > 65 ans : 3g/jour
- posologie en cas d’IRC term : 1/2 dose/ 8h
- toxicité : Hépatique
Quels sont les signes d’une intoxication au paracétamol ?
Vomissement
Augmentation TransAminases
Augmentation Bili
Baisse TP
Concernant l’aspirine et les AINS, donnez
- posologie
- posologie chez les enfants
- toxicité(s)
- posologie aspirine : 3x 1g/jour
- posologie AINS : 400 à 600mg 3x/jour
- posologie chez l’enfant : 10mg/kg/8h
- toxicités : digestive, rénale et cardiaque
Quelle est la contre indication absolue pour l’aspirine et les AINS ?
Femme enceinte de plus de 6 mois
Concernant le néfopam (Acupan®), donnez
- posologie IV IM
- posologie chez les enfants
- posologie IV : 20mg/4h et IM : 120mg/j
- posologie chez les enfants : aucune ! CI <15ANS
- Effets anticholinergiques
Quels sont les DCI des antalgiques de palier 2 ?
1/ Tramadol
2/ Codéine
3/ Poudre d’opium
Par quel cytochrome sont métabolisés le tramadol et la codéine ?
CYP 2D6
Donnez la posologie du tramadol ?
100 à 400 mg/j PO
Lorsque le tramadol est associé à un traitement sérotoninergique, on peut observer l’apparition d’effet secondaire. Lesquels ?
Un syndrome sérotoninergique
mydiase, agitation, hyperthermie, hypersudation …
Quels sont les autres effets secondaires du tramadol ?
Xérostomie, douleur abdo, troubles visuels, convulsions
Quelle est la posologie de la codeine ?
30 à 120mg/jour PO
Quels sont les effets secondaires de la codéine ?
Constipation, somnolence, dépression respiratoire, bronchospasme
A quoi doit être associée la poudre d’opium ?
Au paracétamol
Quelles sont les contres indications aux paliers 2 ?
1/ Asthme Aigu Grave
2/ insuffisance respiratoire aigue
3/ Insuffisance hépatocélulaire sévère
4/ Association Palier 3
Quelles sont les contres indications spécifiques de la codéine ?
<12 ans
amygdalectomie
allaitement
Quelles sont les contres indications spécifiques au tramadol ?
Epilepsie non controlée
IMAO
Quels sont les 3 classes de médicaments de palier 3 ?
1/ Agoniste pur
2/ Agoniste partiel
3/ Agoniste-antagoniste
Quels sont les différentes molécules que l’on peut trouver dans les agonistes purs ?
1/ Morphine
2/ Oxycodone
3/ Fentanyl
4/ Hydromorphone
Quels molécules de morphine est administré en PO ?
Sulfate de morphine
Quels molécules de morphine est administré en IV ?
Chlorhydrate de morphine
Comment doit être administré la morphine ?
En titration PO ou IV
Quel est le protocole de titration de la morphine PO ?
Dose initiale : 10mg/kg (60mg/j)
+ Si EVA > 3 interdose 10mg sans dépasser 4/4h
Puis relais J2-J3 morphine LP (dose totale sur 24H) + Si besoin interdose LI 1/6ème 1/4h
Depuis le relais en morphine LP, le patient se plaint de douleur évaluées à 5/10 malgré 5 interdoses. Que faites vous ?
Réévaluation de la dose de LP en augmentant de 50%
Ajuster les interdoses
Quel est le protocole de titration de la morphine IV ?
Bolus initiale 0,1 mg/kg puis 2 à 3 mg toutes les 5 minutes
Lors d’une titration morphine IV, quelle est la dose d’alerte ?
initial + bolus > 20mg
Quels sont les éléments à surveiller lors d’une titration morphine IV ?
EVA
FR
Conscience (somnolence)
Quels sont les signes montrant un surdosage lors d’une titration morphine ?
FR < 8
Myosis
Quelle est l’antidote de la morphine et comment l’administrer ?
Naloxone
1mL/2min
Concernant le chlorhydrate de morphine IV, quels sont :
- Délais d’action
- Pic d’efficacité
- Durée d’action
- Délais d’action : 3 à 5 min
- Pic d’efficacité : 10 min
- Durée d’action : 4 heures
Concernant le chlorhydrate de morphine en S/C, quels sont :
- Délais d’action
- Pic d’efficacité
- Durée d’action
- Délais d’action : 10 à 15 min
- Pic d’efficacité : 20 à 30 min
- Durée d’action : 4 heures
Concernant le sulfate de morphine, quels sont :
- Délais d’action
- Pic d’efficacité
- Durée d’action
- Délais d’action : 15 à 20 min
- Pic d’efficacité : 40 à 60 min
- Durée d’action : 4 heures
Pour quelles types de douleurs privilégie t-on l’oxycodone ? et combien ?
Douleurs cancéreuses intenses/rebelles
10mg Oxycodone = 20mg morphine
Quel molécule conseille t-on pour la prise en charge immédiate (10min) d’un accès de douleur paroxystique (en complètement d’une prescription de morphine) ?
-> Fentanyl Patch transmuqueux en 10min Transdermique pendant 12 à 18h Durogésic® -> Sufentanyl PSE
Dans quel cas utilise t’on l’hydromorphone ?
Résistance a la morphine
7,5 X morphine
Quels molécules doit on utiliser en cas de pharmacodépendance aux opiacés ?
1/ Méthadone
2/ Buprénorphine
A quelle classe de médicaments appartient la buprénorphine ?
Quels sont ces caractéristiques ?
Agoniste partiel
30 x morphine
Effet plafond
Ne pas associer à 1 autre opiacé
Que signifie agonistes-antagonistes ?
Agoniste récepteur Kappa (antalgique si seul)
Antagoniste récepteur Mu (antago morphine)
Quelles sont les molécules agonistes-antagonistes ?
Pentazocine / nalbuphine
Quelles sont les contres indications des paliers 3 ?
- Insuffisance respiratoire décompensée
- Insuffisance hépatique chronique sévère
- Association paliers 3
- insuffisance rénale chronique terminale
- Epilepsie non controlée
- IMAO
- TC et HTIC
- OH Aigu et DT
Dans la prise en charge des douleurs chroniques, quelles sont les indications des palier 3 ?
Douleur KC pour toutes les molécules
Quels antalgiques de palier 3 sont a privilégier dans la prise en charge de douleurs chroniques d’origine non cancéreuse ?
Morphine
Oxycodone
Fentanyl transdermique
Quels sont les effets secondaires des antalgiques de palier 3 ?
- Constipation
- Na/Vo
- Somnolence
- RAU
- Dépression respiratoire
- Prurit / Xérostomie
- Syndrome de sevrage
Lors de prescription de morphinique, quels traitements doit être systématiquement prescrit ?
1/ Laxatif PO (+ MHD) : bithérapie laxative + lavement +/- antagoniste morphinique périphériques si insuffisant
2/ Antiémétique (8 à 15 jours) : dompéridone/ métoclopramide
En Soins Palliatifs, si les laxatifs sont inefficaces, quelle molécule doit on utiliser ?
Méthylnatrexone
Dans quelles situations peut on observer des somnolences comme effets indésirables des morphiniques ?
Dans les 48h après l’introduction
En cas de surdosage
Expliquer en quoi les antalgiques de palier 3 peuvent entrainer des RAU ?
Augmentation du tonus des sphincter
baisse du tonus du détrusor
Favorisée par HBP
Quels sont les symptômes du syndrome de sevrage ?
- Sueurs
- Crampes
- Céphalées
- Asthénie
- Agitation
- Tachycardie
- Mydriase
Expliquer en quoi les antalgiques de palier 3 peuvent entrainer une dépression respiratoire ?
Diminution de la sensibilité des récepteurs bulbaires à l’hypoxie
Inhibition de la toux
Bronchoconstriction
Quelles sont les différentes alternatives de prise en charge médicamenteuse des douleurs neuropathiques ? (classe + molécule)
1/ Antidépresseurs : Tricycliques (amitryptilline), IRSNa
2/ Anti-épileptiques : Carbumazépine, clonazepam, gabapentine, prégabaline
3/ Anesthésiques locaux : Capaïcine en patch
Quel est l’effet indésirable des tricycliques ?
Dans quels cas sont ils contre indiqué ?
ES cholinergique
CI : HBP, glaucome
Citez des co antalgiques
- Corticoïdes
- Myorelaxant (Baclofène - Lioresal)
- Kétamine (avec morphine)
- Antispasmodique
- Anxiolytiques (bénéfice indirect)
Quelles sont les règles de prescriptions des opioïdes forts ?
. Ordonnance sécurisée
rédigée en toutes lettres pour une durée max de 7 jours ou 28J (PO)
. Associer laxatif + anti émétique
+ Antalgique Palier 1 +/- traitement non médicamenteux
CAS : Au SAU
Patient de 50 ans se présentant pour des douleurs neuropathiques continues.
Quel traitement médicamenteux antalgiques peut être mis en place ?
A quelle posologie ?
Quels CI sont a rechercher pour sa mise en place ?
Amitryptilline (tricycliques) 10 à 25 mg/ jour puis augmenter par palier jusqu’a 75 à 100mg/jour
CI : HBP, glaucome
