10. preventivmedel Flashcards
dilemma med prev
väga risk mot biverkningar/propprisk
idag prev mdedel
säkra, effektiva medel
flera förskrivare: ungdomasmottagningar, bm, läkare
stort utbud, flera önskemål
tillgängligt, subventionerat för unga
idealet
skydd mot grav 100%
inga biv
riskfritt
kunna avbryta direkt
= finns ej
läkarens roll
hjälpa paret/kvinnan att få optimal p-metod
förebygga grav
minimera sidoeffekter
ge information så kvinnan kan fatta välgrundat beslut
mått för att mäta effektivitet
antal grav/100 kvinnor/år
- pearl index
topp 3 bäst pearl index
p-stav > hormonspiral > komb p-piller
LARC
long acting reversible contraception
- spiral, sta
LARC
long acting reversible contraception
- spiral, stav
metoder översiktligt för preventivmedel
hormonella metoder
- östrogen och gestagen: komb p-piller, transdermalt, vaginalt (p-ring)
- gestagen: minipiller, medeldoserade piller
- gestagen depot-preparat: p-spruta
- hormonspiral, stav (gestagen
icke-hormonella
- kondom, kopparspiral, pessar (spermiehämmande medel=
- appar
ex på medeldoserade gestagen-piller
cerazette
- 75 mikrogram gestagen
vanligaste använda
komb p-piller
östrogen
etinylestradiol
- potent, lång T1/2, dåligt för natur/fisk pga läcker ut i grundvatten
estradiol
- kortare T1/2
estetrol
gestagen ex
levonorgestrel
desogestrel
etc
tips gestagen
det man behöver veta är att olika typer finns, bra att inte byta till p-piller med samma gestagen-typ om jobbiga biverkningar
- olika gestageners ursprung ger olika biverkningsprofiler
- har stimulerande vs hämmande effekt på androgen-receptorn
- ursprung från: progesteron, testosteron, spironolakton (antiandrogen)
take home om biv östro prog
östrogen ger mer allvarliga biverkningar, gestagen ger mer jobbiga biverkningar
hur verkar gestagen
intracellulär R
1. androgen-R: fet hy, hårväxt, acne
2. antiandrogen: blockad
3. progesteron-R: progesteroneffekt, antiöstrogen effekt
ex på antiandrogent vs androgent gestagen
anti-androgen: drospirenone
androgent: norgestimat
vad gör gestagen i ett kombinerat preparat
hämmar ovulation: negativ feedback CNS
= huvudsakliga antikonceptiella effekten
påverkar endometrietillväxt
- hämmar
- hämmar östrogena tillväxtfrämjande effekter, antimitotisk effekt, hämmar ökning av östrogen-R antalet. Omvandling från östradiol till estronsulfat som är mindre potent
cervixsekret
- svårgenomträngligt
vad gör östrogen i kombinerade preparat
hämning ovulation
stimulerar endometriet: blödningskontroll viktigt, dvs behövs inte för preventivmedelseffekt men för blödning/hormonell balans
ersätter endogent östrogen som pressas vid hämning ovulation
positiv hälsoeffekter av p-piller
minskad blödning, dysmenorré
- från dag 1, 50%
skytt mot flera cancersjukdomar
färre x
minskad risk ovarialcystor
infektionsskydd
mindre fibroadenomatos bröst (benigna förändringar)
ett Lm som har indikation menorragi
QLAIRA
hur många når amenorre på komb prep
15-30%
- estradiol
- trots att man tar sockerpiller ibland
hur många får bättre dysmenorre på komb p-piller
70% alla med primär dysmenorre
vilka cancerformer skyddar komb p-piller mot
endometriecancer
- > 50% efter 1 år då gestagen hämmar slemhinnan, skydd kvarstår 30 år efter avslutad användning
- bäst effekt om > 3 års användning
- bäst effekt hos dem med störst risk: noll barn, anovulation PCOS
ovarialcancer
- epitelial cancer
- skyddseffekt 30 år efter avslutad behandling
- lång beh bäst
- även minskad risk om BRCA 1/2
kolon, lunga?
vilka ska ej få hormonella preventivmedel
kvinna som har eller har haft bröstcancer
- hereditet +- BRCA kan använda hormonell antikonception
- komb p-piller är att föredra före gestagen då det skyddar mot ovarialcancer
hur stor ökad risk har man för BC med p-piller
risken är 1.24 under behandling, men efter 5-10 år efter avslutad behandling är risken tillbaka på bakgrundsnivå
dvs bröstcancer pm beror EJ PÅ tidigare p-piller
sammantaget ökar p-piller risken för
cervix-cancer
bröstcancer
MEN total cancer-risk reduktion är 12% (endometrie, ovarialcancer)
när återfår man normal fertilitet på p-piller
2-3 månader till normal ovulationsfrekvens
biverkningar p-piller uppdelat på östrogen/progesteron
- östrogen: illamående, bröstspänning, mer flytningar, ökad pigmentering, ödem
- gestagen: blödningarubbningar/amenorre, aptitökning, nedstämdhet, minskad libido, fett hår/acne, bröstspänningar, torra slemhinnor/atrofi
viktiga KI för kombinerade p-piller
VTE
bröstcancer
migrän med aura (risk för stroke)
DM (om andra riskfaktorer finns)
ep (ingen KI men LM kan intragera)
andra riskfaktorer som kan leda till kontraindikation
VTE, artärtrombos
koagulationsdefekt
klaffsjukdom, ischemisk stroke, hjärtsjukdom
uttalade varicer
långvarig immobilisering
HT, hyperlipidemi
aktiv, kronisk leversukdom
BC
SLE
obsesitas, rökning
hereditet proppsjukdomar
etc etc
vad är risken för propp kopplat till
risk VTE = östrogen effekt
- friska unga: risk 2-3/10 000
- gravida VTE: 10-40/10 000
- p-piller: 5-12/10 000 beroende på typ av generation
varför är det skillnad mellan olika p-piller för VTE när EE mängden är samma?
BALANS mellan östrogen/gestagen viktigast
- svagare gestagen har mindre balanserande effekt på östrogen
2a gen: starkare gestagen (t.ex. prionelle): mindre risk för VTE, därmed förskriver man dessa först om inga preferenser finns
- om svår akne kan man kolla på preparat med svagare gestagen
3-4e gen: svagare gestagener (yasmine), mindre balanserande effekt på östrogen
hur ger östrogen risk för propp
östrogen påverkar leverns metabolism och bildning av KF, vilket ökar risk blodpropp.
RAAS-systemet påverkas också, angiotensin ökar varpå BT kan stiga (ska alltid mäta BT vid insättning samt efter 3 mån).
Risken för VTE störst första 6-12 mån, sjunker sedan
psykiska sidoeffekter kombinerade preperat
ångest, humör, irritation, minskad lust för allt
- noramlfördelad kurva: vissa blir bättre andra sämre
- många slutar för att man mår sämre, måste vara lyhörd
- svårt att veta vad som är hönan ägget (t.ex. negativa förväntningar kan spela roll)
långcykel användning?
äter hela kartan tills man får genombrottsblödning
- ej farligt att äta flera kartor utan sockerpiller pga har balanserad metod
- fördel: mindre hormonförändringar, mindre somatiska/psykiska symtom
- nackdel: blödningsrubbning
när är det bra att använda långcykelanvändning
endometrios
menorragi, dysmenorre
migrän utan aura med symtom under tablettfrihet
PMDS
hur sköter man långcykelanvändning praktiskt
forsätter ta p-piller utan sockerpiller tills man får blödning, då håller man upp 4 dagar och starta sedan igen (eller så fortsätter man bara äta p-piller så slutar man blöda av sig skälv)
man kan planera att få blödning när man önskar (bortfallsblödning), gör uppehåll när det passar ca 4 dgar
typ av gestagena metoder
tabletter: minipiller, medeldoserade
hormonspiral
implantat: stav
depot-prep: depo-provera spruta
KI för gestagena metoder
bröstcancer
vad gör gestagen
omvandlar endometriom från proliferatiskt till sekretoriskt
- hämmar mitos
- nedreglerar östrogen R
- omvandlar östrogen till estronsulfat som är mindre potent
hämmar ovulation
effekt och verkningsmekanismer gestagen
beror på dos, individens känslighet, administrationsväg
- låg dos: hämmar ibland ovulation om känslig, har effekt på endometrie/cervix-sekret
- hög dos: hämmar CNS, ovulation, endometrie, sekret
minipiller
lågdoserade gestagena metoder
- 20% av gestagen jmf p-piller
- verkar ffa på cervix-sekret som ger antikonceptiv effekt, dvs många har kvar ovulation
- glömskeintervall 3h, god compliance ao
- bra för ammande/äldre, för yngre får man tänka på att glömskeintervallet är kort (så förstahand blir då medeldoserat pga mer effekt/mer marginal)
ex på medel-hög doserade metoder
minipiller: cerazette
stav
cerazette
75 ug desogestrel
- tas utan uppehåll
- ca 50% av gestagen jmf p-piller
- glömskeintervall 12h
- hämmar ovulation hos 99%
- ger blödningsproblem ff.a. i början (1/4 får amenorre)
- sedvanliga gestagena biv
neg cerazette
en del slutar pga jobbiga blödningsrubbningar
- kan ej styra blödningsproblem
slinda
drospirenon: antiandrogen
- nytt LM
- samma effekt som cerazette
MEN
- mindre oförutsägbara blödningar
- möjligen bättre biv: humör, acne, hår
stav
100% ovulationshämning 3 år
- effekt direkt
- mest effektiva vi har
- snabb återkomst fertilitet
- sedvanliga gestagena biv
när är stav kanske ej så bra
om man har tendens till nedstämdhet
p-spruta: depo-provera
hög-doserad gestagen metod
- im var 3e månad
- ovulationshämmande 100% (+ endometrie, cervix)
BIVERKNINGAR: amenorre vanligt, blödningsproblem, sedvanligare gestagena biv
OBS: kan ta 6-12 mån innan ovulation återkommer pga nivåer sjunker långsamt
fördel depo-provera
skydd endometriecancer
ingen ökad risk BC, cervix, ovarial cancer
nackdel depo-provera
benmineraliseringsdensitet minskar
- dock ej ökad osteoporos eller frakturer, inte heller ökad risk i senare ålder
- men vid längre beh sjunker densitet ben
- bra att göra bentäthetsmätning om man sått på depo-provera flera år
spiral
hormonnivå 5% av kombinerade p-piller
- låga konc ger färre gestagena biverkningar
- 10% får hämmad ovulation
- 50% amenorré
- endometrie atrofierar
- antikonceptonell effekt genom effekt på servix-sekret
fördel LARC
hög compliance
hög effektivitet
olika spiraler
- mirena
- 20 mikrogram/dag 5 år
- bra vid dysmenorre, bättre effekt på blödningsmängd
- blödningsmängd minskar 90%!!!!!!!!!!!!!!!!!
- likvärdig med endometrieresektion, minskar antal hysterektomier - jaydess
- 3 år
- 13.5 mikrogram
- sämre får amenorre, fler oregelbundna blödningar
- mindre = lättare att sätta in - kyleena
- 17.5 mg, 5 år
- vanligast
- storlek som jaydess
- amenorré: mellan mirena/jaydess
kopparspiral
spermatotoxiskt
- ger lokal inflammation i endometriet som förhindrar befruktning
- ej ökad cancerrisk
fördel kopparspiral
icke-hormonell
- effektiv, snabb återgång fertilitet
- LARC 5 år
- skydd mot endometriecancer, cx, tubar-cancer
nackdel kopparspiral
blödning ökar: längre och rikligare 50-70% (vissa påverkas ej)
utstötningar
dysmenorre
skyddar ej mot STI, mer BV
vem kan använda spiral
vem som helst
även innan barn
bra om tidigare oönskad grav (LARC)
KI spiral
uterusmissbildning
liten uterus
om väldigt smärtsam insättning
dagen efter piller: effekt
förskjuter LH-toppen så ovulation uteblir
ex på dagen efter piller
ellaone
- antiprogesteron
- kan tas inom 5 dygn från oskyddat samlag
norlevo
- levonorgestrel
- ska tas 72 h efter oskyddat samlag, desto tidigare desto bättre
- minskad effekt om fet
kondom
STI!!!!!
alltid vid ny partner även om annan preventiv metod används
pessar
vaginal eller cervix-pessar
- spermiehämmande medel
hormonfritt, flergångs
inte säkert: PI 15-20, måste sitta 6h efter coitus
appar
bygger på säkra metoder
- kräver regelbundna cykler hyfsat
- P-DATOR: urintest, hormonnivåer (östradiol, LH)
- natural cykles: kroppstemp, cykellängd, LH-sticka
EJ REK FÖR UNGA FERTILA
VAD GÖRA FÖR ATT ÖKA ANVÄNDET P-PILLER
ge rätt/saklig info
motverka myter
utbilda
läs mellan raderna i konsulttionen: rädsla, biv, compliance
LARC
biv
eftersom man beh friska måste acceptans för biv vara låg
