סיבוכים ומחלות בהריון Flashcards
גורמים לאובדן מוקדם של הריון - לפני שבוע 12
ההפרעות כרומוזומליות #1 השרשה לא תקינה של השליה רמות פרוגסטרון לא תקינות חוסר תפקוד בלוטת תריס סכרת בלתי נשלטת אנומליות רחמיות זיהומים מחלות אוטואימוניות
מה הגורם הכי נפוץ לאובדן הריון ?
אבנורמליות כרומוזומליות
בכל שלב של ההריון!
gabbe - 594
איזה השפעה יש לבעיות בלוטת תריס על הריון?
ירידה בפוריות
עליה באובדן הריון
מתי בד”כ מתרחש אי ספיקת צוואר רחם?
סוף טרימסטר ראשון, תחילת טרימסטר 2
סימפטומים של אי ספיקת צוואר רחם?
פתיחה ומחיקת צוואר ללא כאבים
לרב קורה בעקבות טראומה קודמת לצוואר הרחם
הגדרה של הפלה =
סיום הריון ויציאת חלקי ההריון לפני שבוע 20 או עובר פחות מ 500 גר
missed abortion =
הפלה נדחית
חלקי הריון ללא חיים נמצאים ברחם
אבחון = עובר ללא דופק!
הגדרה של הפלות חוזרות =
שלוש הפלות רצופות ללא ממצאים סונוגרפיים
threatened abortion =
הפלה מאיימת
דימום וגינלי ללא כאבים ללא פתיחה או מחיקה
לרב הריון ימשיך בצורה תקינה
נפוץ בטרימסטר ראשון
inevitable abortion =
הפלה בלתי נמנעת
מחיקת צוואר רחם +/- פקיעת קרומים
דימום וגינלי וכאב בטן תחתונה/גב
ללא יציאת חלקי ההריון
Incomplete abortion =
הפלה בלתי שלמה
מעבר החוצה של חלק מתוכן ההריון ללא חיות עוברית
יותר בטרימסטר 2
complete abortion =
הפלה שלמה
יציאה של כל תוכן ההריון
במידה והרחם מכווץ ואין דימום משמעות - אין צורך בהתערבות
הפלה ספטית =
זיהום אמהי לאחר הפלה. עם או ללא חלקי הריון ברחם
גורמים להפלה מאיימת:
נגעים בצוואר הרחם דימום לאחר יחסי מין כתמי דם בעת ההשרשה דימום סאב כוריוני ספיגה/פטירה של תאום הריון חוץ רחמי
האם צריך לתת זריקת
ANTI-D
בהפלה מאיימת?
אם אמא שלילית אז כן
איך בודקים אם ההריון תקין לפני 6 שבועות?
עושים בדיקות עוקבות של
BHCG
כל 48-72 שעות לראות אם מכפיל
אם אשה עם הפלה נדחית רוצה טיפול שמרני, כמה זמן אפשר להמתין?
כ 30% יפילו תוך 7 ימים
כ 60% יפילו תוך 14 יום
מעבר ל 14 יום מומלץ להתערב אך לרב אין סכנה רפואית לפני 45 יום
(וורניס)
כאשר בוחרים בטיפול שמרני בהפלה נדחית מתי כן חשוב להגיע לרופא?
פד מתמלא בדם תוך פחות משעה
קריש דם גדול מ 3 ס”מ
חום מעל 38 מעלות
למה לוקחים תפקודי קרישה ב
missed abortion?
קיימת סכנה ל
DIC
נדיר
הגדרה של הפלה מוקדמת:
לפני שבוע 12
מתי חייבים לקבל אישור ועדה להפסקת הריון
כל הפלה יזומה כל עוד יש דופק עוברי
מאיזה שבוע הריון מתקיימת ועדת עליונה להפסקת הריון?
משבוע 24
קריטריונים המאשפרים לאשה לבצע הפלה יזומה:
מתחת לגיל 18 או מעל גיל 40
הריון מיחסים אסורים - כולל מחוץ לנישואים
סכנה לעובר עם מומים או בעיות נפשיות
המשך הריון עלול לסכן אמא או לגרום לנזק גופני ונפשי
איך
mifegyne = mifepristone
גורם להפלה?
מעקב פרוגסטרון פוגע בדסידואה גורם לטרופובלסט להיפרד ממקום ההשרשה מפחית הפרשת HCG
ניתן לפני מתן ציטוטק
איך
misoprostol = cytotec
גורם להפלה?
PGE1
גורם להתכווציות רחם ולפיטת חלקי הריון החוצה
סיבוכים של גרידה:
פרפורציה של הרחם
נזק לאיברים פנימיים
אי ספיקת צוואר רחם
גורמי סיכון להריון אקטופי:
הריון אקטופי קודם ניתוח באזור החצוצרות PID הריון עם IUD הריון תוך כדי לקיחת גלולות המכילות רק פרוגסטרון
סימנים של הריון אקטופי:
כאב בטן תחתונה חד בד”כ מתחיל בצד אחד
דימום וגינלי
איחור בוסת,+ בטא חיובי
ברב המקרים המצב לא יהיה מאוד אקוטי - יהיה כאב בבטן תחתונה באישה עם
amenorrhea
באיזה מצב יתכן כי הריון אקטופי יספג או יפול לבד ללא בעיות נוספות?
אם אין מצב אמהי אקטוי
עובר ללא חיים
רמות בטא נמוכות
מיקומי הריון אקטופי:
חצוצרה/ אמפולה = 95%
צוואר רחם
שחלות
חלל בטן
האם בהריון אקטופי ניתן
אנטי די?
כן לנשים שליליות
גורמי סיכון להריון מולרי:
גיל צעירה מ 18 ומבוגרת מ45 הריון מולרי בעבר סוג דם A נשים אסייתיות
complete hydatiform mole:
יש רק גנים אבהיים - ללא עובר,
יש רק רקמה טרופובלסטית שמשגשגת.
מצב יותר מסוכן מבחינת סיכוי לגידול ממאיר
incomplete hydatiform mole:
לרב ביצית עם 2 זרעים
קיים הריון אך הוא לא תקין
סימנים קליניים של הריון מולרי:
דימום רחם גדול לגיל הריון יל"ד לפני שבוע 24 (רעלת לפני שבוע 24) היפראמזיס thyrotoxicosis
ללא מעקב הריון לרב מגלים בטרימסטר 2
מה יהיה מצב ה
HCG
בהריון מולרי?
יהיה גבוהה מהרגיל
סיבוכי הריון מולרי:
- gestational trophoblastic tumor
2. choriocarcinoma
הגדרה של
hyperemesis gravidarum:
הקאות מתמשכות איבוד של מעל 5% משקל אמהי סימני התייבשות + קטונים לפעמים: חסר אלקטרוליטים בעיות בלוטת תריס פגיעה בתפקודי כבד
ממה נגרמות בחילות והקאות בתחילת הריון?
קשור לעליה ב
HCG
אך יתכן קשר לפרוגסטרון ואסטרוגן
מתי בד”כ יש בחילות והקאות בהריון?
מתחיל בשבוע 4-8
מסתיים בשבוע 16-20
שינוי אורך חיים מומלץ במצב של הקאות יתר בהריון:
לאכול תכוף ובמנות קטנות
להגדיל את שעות המנוחה
אם היה סיפור עבר - לשקול להתחיל מתן ויטמינים לפני כניסה להריון
טיפולים לא תרופתיים בהקאות ובחילות בהריון:
ג’ינג’ר
דיקור סיני
טיפול תרופתי בבחילות והקאות יתר בהריון:
דיקלקטין - ויטמין בי6+ דוקסילאמין פרמין זופרן - לא ב 10 שבועות הראשונים להריון פנרגן - פחות מומלץ כי הוא קטגוריה C
סכנות להריונית חולת אסטמה
IUGR
לידות מוקדמות
PET
אם האסטמה שליטה לרב אין בעיות
איזו תרופה לעצירת דימום לא מומלצת להריונית חולת אסטמה?
ergotamin
עלולה לגרום
bronchoconstriction
האם סיבוכי טרומבואמבולי בהריון קשורים יותר למערכת ורידית או עורקית?
ורידית -
venous thrombo emboli :
DVT + PE
באיזה שלב הריון מתרחשים רב מקרי הטרומבואמבולי?
חצי בהריון וחצי במשכב לידה
שיא הסיכון לקראת סוף ההריון ומשכב הלידה
גורמי סיכון ל
VTE
ארוע טרומבוטי בעבר עדות לטרומבופיליה גיל מבוגר השמנת יתר עישון יל"ד ניתוח קיסרי
סיבוכי הריון של
VTE:
הפלות חוזרות IUFD PET IUGR הפרדות שליה
טיפול אנטיקואגולנטי בחירה במהלך הריון =
LMWH
כמה זמן אחרי לידה ממשיכים טיפול אנטיקואגולנטי?
עד 6 שבועות
מה הטיפול בהמוציסטאין גבוהה ?
חומצה פולית במינון גבוהה של 5 מ"ג ליום ללא קשר להריון או לסוג המוטציה צריך שרמת B12 תהיה תקינה
למי מומלץ גרביים אלסטיות:
נשים עם ארוע טרומבוטי בעבר
טרומבופיליה בסיכון גבוהה
נוכחות גורמי סיכון ל
VTE
אילו טרומבופיליות גנטיות הן בסיכון גבוהה לפתח
VTE?
הומוזיגוטים ל
v leiden or factor 2
מחסור באנטיטרומבין
טרומבופיליה גנטית משולבת
התקופות הרגישות ביותר בהריון לנשים עם בעיות לב:
שבוע 28-32
במהלך הלידה
כ14-24 שעות לאחר הלידה
האם מותר טיפול בקומדין בהריון?
עדיף לא להשתמש כי טרטוגני.
אם כן אז רק בטרימסטר 2
בטרימסטר 1 טרטוגני
בטרימסטר 3 סיכון לדימום בלידה
האם מומלץ ניתוח קיסרי לנשים עם בעיות לב?
עדיף לידה וגינלית אלה אם יש הוריות נגד
להזהר מתנוחת ליטוטומי - עדיף תנוחות גבוהות
מה עושים אם צריך זירוז באשה עם בעיות לב?
אפשר סטריפינג/ פקיעת מים…
עדיף לא להשתמש בפרוסטגלנדינים 1 או 2
לדינופרוסטון יש השפעה ישירה על ל”ד אסור לבעיות לב
האם ניתן להשתמש באפידורל באשה עם בעיות לב?
אפשר ומומלץ, מרחיב כלי דם ומפחית
CO
וקצב לב
לעיתים מקל על הסימפטומים של מחלת לב
באיזה תרופה מותר להשתמש באשה עם מחלת לב לכיווץ בשלב 3 של הלידה?
אוקסיטוצין
אסור ארגוטמין כי גורם לוואזוקונסטריקציה ועליית ל”ד
איך מיילדים נשים עם תסמונת
eisenmengers?
בורחים…
אסור לנשים אלו להכנס להריון! תמותה של 50% של אמא וסכנת מוות לעובר
אם נכנסה להריון -הפלה בטרימסטר 1
טיפול ב
mitral stenosis
בהריון?
מנוחה חמצן דיגוקסין הפרין לרב נותנים גם אנטיביוטיקה בלידה. חשוב להמעיט בלחיצות
מתי הסיכוי הגבוה ביותר ל
MI
במהלך ההריון?
טרימסטר 3 ובתקופה לאחר לידה
כמו סיכון ל
VTE
גורמי סיכון ל
peripartum cardiomyopathy
הריונות מרובים הריון מרובה עוברים גיל צעיר או מבוגר מאוד סיפור משפחתי עישון סכרת יל"ד תזונה ירודה שימוש ממושך ב בטא אגוניסטים
מתי הסיכון הרב ביותר ל
peripartum cardiomyopathy?
בין חודש אחרון להריון עד 5 חודשים אחרי
קריטריונים קליניים לאבחון
APLA:
. ארוע טרומבוטי אשר הוכח בהדמיה או היסטולוגיה
. לפחות אחד מסיבוכי ההריו:
א. 3 הפלות ספונטיות רצופות לפני שבוע 10 ללא סיבה אמהית או אבהית
ב. הפלה אחת או יותר בעובר שמתאים לשבוע 10 ומעלה ללא סיבות ובעל מורפולוגיה תקינה
ג. לידה מוקדמת לפני שבוע 34 - בעיקר בהקשר של רעלת או אי ספיקה שלייתית או האטה בגדילה תקין מורפולוגית
קריטריונים מעבדתיים לאבחון
APLA:
לאבחון
APLA
מעבדי מספיק קרטריון אחד מעבדתי ללא תמונה קלינית
LAC (anti lupus)
חיובי ב 2 בדיקות בהפרש של 12 שבועות ללא נטילת קומדין
anticardiolipin
בכייל בינוני-גבוה ב 2בדיקות בהפרש של 12 שבועות
anti B2 glycoprotein1
בטיטר בינוני-גבוהה ב 2 בדיקות בהפרש של 12 שבועות
מה צריך כדי לאבחן תסמונת
APLA:
קריטריון אחד מעבדתי לפחות
וקריטריון אחד קליני
מה עושים כאשר לאשה יש דימום חריף בזמן נטילת קלקסן?
מנות דם
מה עושים כאשר לאשה יש דימום חריף במזן נטילת קומדין?
נותנים
FFP +/- vitamin K
עירוי דם לפי הצורך
(coumadin = vitamin K antagonist)
מה עושים כאשר אשה שנוטלת קומדין נכנסת להריון?
מרגע אבחון ההריון מפסיקים קומדין ועוברים לקלקסן במינון טיפולי
אחרי לידה חפיפה בין קלקסן לקומדין
(אפשר להניק ב2 המקרים)
אם יש
APLA
אז גם אספירין 75-100 מגילוי הריון ועד סמוך ללידה
אם יש סיכון גבוהה ממשיכים אספירין סביב הלידה עד חפיפה עם קומדין
איך מונעים ארוע נוסף כאשר לאשה היה ארוע
VTE
במהלך ההריון?
קלקסן עד תום משכב לידה
ניתן לעבור לקומדין לאחר לידה
לרב ממשיכים טיפול אנטיקואגולנטי סביב לידה ללא שינוי
מה עושים כשרוצים לעשות בדיקת מי שפיר לאשה מטופלת בקלקסן?
מפסיקים 12 שעות לפני במינון מניעתי
מפסיקים 24 שעות לפני במינון טיפולי
ממשיכים 12-24 שעות אחרי הפעולה אם אין דימום משמעותי
התוויות נגד טיפול בקלקסן:
HIT בעבר דמם פעיל כיב פפטי פעיל טסיות מתחת ל 30000 יל"ד לא נשלט בעיה בתפקודי קרישה טיפול קבוע בקומדין אי ספיקת כליות קשה רגישות
גורם סיכון גבוהה ל
VTE:
אימוביליזציה למשך שבוע או יותר לפני הלידה רעלת הריון חמורה מחלה כרונית זיהום סביב הלידה ניתוח קיסרי בסיכון
אם יש גורם סיכון אחד נותנים קלקסן אחרי הלידה במינון מניעתי
גורמי סיכון נמוך ל
VTE:
BMI >30 גיל מעל 35 עישון מעל 10 סיגריות ליום דליות משמעותיות בעיקר מעל הברך superficial vein thrombosis מעל 3 לידות
אם יש 2 או יותר גורמי סיכון מטפלים בקלקסן מניעתי
חלון שנדרש לאפידורל במתן קלקסן במינון מניעתי:
לפחות 12 שעות
חלון שנדרש לאפידורל במתן קלקסן במינון טיפולי:
לפחות 24 שעות
חלון שנדרש לאפידורל במתן אספירין במינון נמוך?
אין מניעה מביצוע במהלך הטיפול
מה זה סינדרום
APLA:
מחלה בה מופיעים נוגדנים נגד פוספוליפידים בקרום התאים»_space; התאים הופכים “דביקים”»_space; מרכיב עיקרי קרשיות יתר ורידית ועורקית.
איזה טרומבוזות עלולות להיגרם ב
APLA?
בגלל שהמחלה גם בעורקים וגם בורידים
יתכנו גם
CVA, MI, DVT, PE…
ברב המחלות הטרומבואמבוליות האחרות הבעיה היא ורידית
ביטוי קליני של
APLA
טרומבוסים הפלות חוזרות IUFD - בעיקר בטרימסטר 2 IUGR PET מוקדם מאוד הפרדות שליה HELLP
מה זה
Primary
לעומת
secondary APLA/APS?
primary =
ללא מחלה
secondary =
עם מחלה אוטואימונית אחרת - כמו לופוס
מה זה
catastrophic APS?
שלושה ארועים טרומבוטים שונים במשך שבוע בנוכחות נוגדנים אנטיפוספוליפידים.
50%
תמותה
בבדיקת מעבדה של
APLA
האם נראה קרישיות יתר או הפרעות קרישה?
נראה הארכת זמן קרישה למרות שבמחלה יש קרישיות יתר.
הבדיקה משתמשת ארס נחש
אותה בדיקה בשימוש ל
VRDL
אז אם יש תשובה כזו כוזבת כדי לחפש
APLA
איך מטפלים ב
APLA
בהריון?
שילוב של אספירין וקלקסן
אספירין 75-100 מג ליום
קלקסן במינון 0.7 מג/קג/יום
ממשיכים טיפול משולב עד 6 שבועות אחרי הלידה
כשהבעיה רק בהריון מפסיקים אספירין בשבוע 36
כשהבעיה לא רק בהריון ממשיכים אספירין
ישנה אופציה להוסיף
plaquenil
תרופה אנטי מלריה שעוזרת מעט
מה זה
factor V leiden?
מוטציה בפקטור קרישה 5
סיכון מוגבר לפקקת ורידים
בהטרוזיגות - סיכון פי 5-8
במומוזיגוטית סיכון פי 100 - חובה לטפל
מה זה
MTFHR?
פגם גנטי באנזים שמפרק המוציסטאין» לכן יש עליה בהמוציסטאין»_space; מובין לקרישיות יתר.
משמעותי רק בהומוזיגוטים!
טיפול ע”י חומצה פולית
מינון?
מה זה
SLE?
מחלה אוטואימונית עם מרכיב ראומטי
יש נוגדנים עצמיים»_space; שקיעת קומפלקסים אימונים בעיקר ב
עור, פרקים, כליות וכלי דם
איזה פגיעה נראה בעור
בחולות
SLE?
פריחה בצורת פרפר = malar rash אפטות בפה אזורים של איבוד שיער פוטוסנסטיביות
אילו תופעות נוירולוגיות אפשר לראות ב
SLE?
פרכוסים
פגיעה בקוגניציה - במיוחד בזיכרון
אילו תופעות קרדיאליות אפשר לראות בחולות
SLE?
אנדוקרדיטיס
מיוקרדיטיס
אילו תופעות המטולוגיות אפשר לראות בחולות
SLE?
במיוחד אנמיה
אך תיתכן פאנציטופניה
מה עלול להיות בכליות בחולות
SLE?
גלומרולונפריטיס - אחד הגורמים הפרוגנוסטים המשמעותיים
ללא טיפול בסטרואידים הכליות הן גורם התמותה העיקרי
אילו קרומים עלולים להפגע ב
SLE?
פלאורה
פריקרד
סימנים קליניים של מעורבות כלייתית ב
SLE:
יל"ד בצקות עליה בקראטינין חלבון בשתן גלילים ותאי דם אדומים בשתן
מאוד דומה לרעלת אך הטיפול מאוד שונה
אילו נוגדנים מחפשים ב
SLE?
ANA/ANF - not specific, found in 90% of SLE
anti dsDNA - more specific, found in active disease
antiSm - specific but not sensitive
נפוץ למצוא גם
APLA
בחולות לופוס
איזה נוגדן בחולות לופוס מעלה סיכון ל
AVblock
בעובר?
anti RO
anti LA
אם מוצאים נוגדנים אלו חייבים לעשות אקו לב לעובר
מתי יש פרוגנוזת. הריון טובה ביותר בהריון של אשה חולת לופוס?
כאשר אשה הייתה ברמיסיה לפחות 1/2 שנה לפני כניסה להריון
קשר בין רעלת הריון לבין
SLE?
בנשים עם לופוס יש נטייה לפתוח רעלת חמורה
בלופוס הטיפול הוא סטרואידים - מעלים ל”ד
לפעמים הרעלת מוקדמת - אפילו לפני שבוע 20
בנשים עם לופוס נראה יותר דם/גלילים בשתן מאשר ברעלת
מה עושים אם מוצאים בעובר של חולת לופוס
heart block?
מטפלים בסטרואידים - הטיפול הוא באמא כדי להוריד רמת נוגדנים. לא באמת מטפל בעובר.
הנוגדנים אנטי רו/אנטי לה עושים את הפגיעה
עלול להגיע למצב של פיברוזיס ואי ספיקת לב של העובר
אילו פגיעות נראה ב
neonatal lupus?
פריחה הפרעות המטולוגיות כתוצאה מאטמים ופגיעה בשליה יתכן: IUGR, IUFD לידות מוקדמות congenital AV block
מתרחש ב 5-10% מחולות לופוס
לרב מצב קל שחולף אחרי כמה ימים
למה יש בהריון עליה בסיכון ל
cholelithiasis ?
אסטרוגן מגביר ייצור כולסטרול
פרוגסטרון פוגע במוטיליות של כיס המרה
gabbe 1019
סימפטומים וסימנים של כולציסטיטיס:
כאב בטן ימנית עליונה הקאות/בחילות חום טכיקרדיה סימן מרפי חיובי לויקוציטוזיס
אם צריך לנתח במצב של כולציסטיטיס
באיזה שלב של ההריון מומלץ?
בטרימסטר 2
gabbe1019
אם המצב קל - עדיף לנתח אחרי ההריון אבל אם אקוטי משמעותי מנתחים.
