טראומה Flashcards
מה הדבר הראשון שנעשה מיד לאחר ביצוע אינטובאציה
ווידוא מיקום הטובוס ע”י
1. האזנה לריאות ולבטן
2. קפנומטריה- טווח תקין 35-45 מ”מ כספית, לא ניתן לוודא אם 2 הריאות מונשמות או רק אחת
3. צילום חזה- שיטת הבחירה
מהם האינדיקציות לביצוע אינטובאציה
- גלזגו < 8
- טראומה באזור הפנים
- כוויות
- חשד לפגיעת שאיפה
- המטומה צוואיר מתפשטת
- חוסר יכולת לדבר , חסימת זרימת אוויר
- נשימה רועשת
- אגיטציה
- פגיעה מעל C5 (c3 to c5 keeps the diaphgagem alive)
במידה ויש לבצע נתיב אוויר כירורגי באיזה דרך נבחר
קוניוטומיה = קריקותירואידוטומיה
מהם האינדיקציות לנתיב אוויר כירורגי?
- כשלון של 2 אינטובאציות
- דימום / כל חסימה של דרכי האוויר
- בצקת של הגלוטיס
- פתולוגיה לרינגיאלית- לעיתים פה נעדיף טרכאוסטומיה אם הפתולוגיה לא תקינה באזור הקריקואיד
מה נניח במטופל בשוק?
שוק היפוולמי עד שיוכח אחרת
כיצד נטפל במטופל בשוק בשלב
ה-C
circulation?
2 ליינים גדולים
1-2 ליטר קריסטלואידים מחוממים
בדיקת פניאומוטורקס בלחץ
בדיקת דימום ע”י בדיקה פיזיקלית
XR + FAST
*קיבוע אגן יעשה לאחר XR
אילו איזורים נבדוק ב-
FAST?
- morrison pouch- btwn liver and right kidney
- spleen and left renal
- Dougles pouch- pelvic
- pericardium
Extended FASt = eFAST- pleural space for pneumothorax (and not pleural fluids)
indication for intubation by glazgo sacle?
GLZ < 8
or
2 points down btwn assesments
intubation
מתי נימנע מהכנסת זונדה נזאלית?
שלב הסקר הראשוני
שבר חמור בעצמות הפנים
חשד לשבר בבסיס הגולגולת- עיני ראקון / אכימוזה במסטואיד / דלף נוזל חוט שדרה מהאוזן / המוטימפנאום
החשש- הכנסת הזונדה למח דרך הקיבריפורם
מה כולל סקר שניוני?
- הערכה רדיוגרפית- סיטי רק לחולה יציב
- מעבדה
- קתטר אורינארי / קיבתי
מהם האינדיקציות למתן דם בטראומה?
- איבוד > 15% מנפח הדם (ירידת ל”ד סיסטולי מתחת ל100 / מתחת ל-20% )
- Hb < 7
- HB < 10 + symptomatic pt or with significant Heart disease
- HB < 11 + high risk for multi-organ failure
- Every trauma pt in hemmoragic shock (after given 2L of seline)
מהו פרוטוקול עירוי דם מסיבי? ומתי מופעל
מופעל במצבי שוק- מתן מהיר של מוצרי דם, 1:1:1
RBC
Plasma
PLT
שימוש בקריסטלואידים מזיק
מהו משולש המוות בכירורגיה?
- חמצת מטבולית
- הפרעות קרישה
- היפותרמיה
דרגות החומרה של היפותרמיה:
1. קל 36-34
2. בינוני 32-34
3. חמור < 32
מהם 6 העקרונות אותם נבצע במסגרת בקרת נזקים ע”מ למנוע את משולש המוות
- עצירת דימום ע”י packing
- כריתת כליה או טחול
- תיקון ראשוני / כריתה של איברים חלולים כמו מעי
- סגירה זמנית של בית החזה / הבטן
- המשך החייאה וייצוב וטיפול נמרץ
- חזרה לחדר ניתוח לאחר רזולוציה של טריאדת המוות
מהי ההתייחסות לכלי הדם הבאים פגיעה במסגרת
damage control
Celiac trunk
SMA
IMA
בקרת נזקים ע”מ לייצב את החולה ולא להגיע לטיפול דפיניטיבי > מניעת טריאדת המוות
Celiac trunk- קשירה, יש הרבה קולטרלים
SMA- תיקון(השקה או שתל וריד) אין קולטרלים
IMש- קשירה, יש הרבה קולטרלים
מהו הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר בערכת תפקוד נוירולוגי עתידי לאחר פגיעת ראש?
החלק המוטורי
בדיקת הבחירה לאבחון של פגיעות ראש
CT w/o contrast
מהו לחץ הדם שנשאף אליו בטיפול ראשון ב-
truamatic brain injury?
ומה עוד נקפיץ בטיפול ראשוני
- Systolic BP > 90
- normal ventilation
- reverese Anti-coagulation agents
אינדיקציות לניתוח חירום בפגיעות ראש
3
שבר דחיסה- depressed fracture
המטומה אפידורלית / סאבדורלית
ICP חמור
Tx for High ICP?
- hyperventilation- PCO2 ~ 30-35 mmHg
- Hypertonic seline / menittol
- bad in 30dagrees
- CSF drainge by ventricolustom
- sedation
Tx for refactory ICP?
inducation with barbiturate coma therapy and consider carnioectomy
whats the difference btwn Carniotomoy vs Carnioectomy?
בשניהם מסירים עצם מהגולגלת
קרניוטומיה- העצם מוחזרת (טיפול לדימום מוחי)
קרניאקטומיה- העצם אינה מוחזרת מיד (טיפול בלחץ תוך גולגולתי מוגבר)
what are the clinical manifistation of epidural hematoma
- see in CT
- bleedin type
- space where bleeding
and Tx
- see in CT- דימום בצורת עדשה שלא חוצה סוטורוית
- bleedin type- atrial Middle maeningeal artery
- space where bleeding- dura and skull
clinical menefestaion- loss of conceniuss»_space; Lucid interval (normal)»_space; nuerologic decline
Tx- decompression by Carniotomy
epidural hematoma
what are the clinical manifistation of Subdural hematoma
- see in CT
- bleedin type
- space where bleeding
Tx
- CT- banana shape / creasent shape
- Vein bleeding- bridging veins (connect dura to cortex)
- Bleeding btwn dura and arachnoid space
Tx- decompression by craniotomy
clinical- mainly in adults with brain atrophy. could be chronic / acute
Subarachnoid bleeding
Tx
clinical presentation?
Eleveted ICP
Tx- supprotive care
דימום מאנוריזמה במעגל ויליס, עורקי הצרבום
דימום בין סולקוסים- מחיקת המיקי מאוס של המידבריין
Which type of truma injury can be seen brain parenchyma contusion?
פגיעות ראש של הטחת המח בגולגולת, יכול להתפתח לאחר מספר ימים ולכן חולה ישאר בהשגחה ויעבור סיטי חוזר לאחר 24 שעות
דימום בפרנכימת המח ובחדרים
Tx for skull compress fracture?
שבר דחוס
Craniotomy
Clinical presentation of diffuse axponal injury?
קרע אקסונים בעקבות כוחות גזירה
CT - לא תמי דפתולוגי
אבחון ע”י נוירולוגיה מרשימה עם הדמיה לא מרשימה
what is the most likley Dgx?
פוליאוריה + שתן היפואוסמולרי עם היפראוסמולליות (היפרנתמיה) בסרום
Diabetic insipidus
cDI- desmopressin
nDI- thazide + low salt diet
cDI- low ADH
nDI- high ADH
מתי נסיר צווארון במקרה של פצוע טראומה / פצוע עם חשד לפציעה בעמ”ש צווארי?
- הכרה מלאה
- ללא חסרים נוירולוגים
- כאב / רגישות לאורך עמ”ש
מהם האינדיקציות ל
CT/ MRI
בפגיעות עמוד שדרה
- הכרה מעורפלת
- תחת השפעת חומרים
- פציעה מסיחת דעת
- קליניקה המתאימה לפגיעת עמ”ש צווארי
פגיעה באיזו רמה של עמ”ש תוביל לשוק נוירוגני ומהי הקליניקה מהאפיינית והטיפול הראשוני והדפינטיבי
damage > T6 which involve efferent sympathetic fibers
clinical
Hypotension
Bradycardia
hot periphery
loss of tonus (paralysis)
Primary Tx
cristaloids > vasopressors (mainly dopamine/ adrenaline)
Definite Tx
Decompression surgery and קיבוע
only para-symp action = loss of vasomotor tonus
אילו מבנים משמעותיים מכיל
Zone I of the neck
Large blood vessels, Trachea , esopahgus
thoracic inlet till cricoid
אילו מבנים משמעותיים מכיל
Zone II of the neck?
Carotid arteries
vertebral arteries
best surgical place to approch
cricoid till mandible angle
איזו טכניקה צריך לבצע כאשר מזיזים חולה ע”מ להגן על עמוד שדרה צווארי?
Lorgoll
חובה להגן על עמ”ש צווארי ע”י צווארון קשיח
What are the hard signs of neck truama?
- דימום פעיל
- המטומה מתפשטת
- בועות אוויר מפתח הכניסה
- הקאה דמית
- פגיעה ברורה במע’ עיכול / נשימה
ניהול של חולה יציב לעומת לא יציב בפגיעות צוואר
לא יציב: אבטחת נתיב אוויר, אקספלורציה ניתוחית דחופה
יציב: CTA + Tx base on reasults
What is the inital evaluation of pt with Blunt cerebrovascular injuries
Cervical CTA
managment of Blung cerebrovascular injury?
Anti-coagulation or anti-aggregation ASAP
cervical CTA after 7 days- if complete resolution can stop tx, if not»_space; continue Tx for 3 month»_space; CTA again
מתי נפנה מטופל טראומה עם פגיעות בקיר בית חזה, ל-
CTA
רק אם אין חשש לפגיעה ריאתית
מהו
open pneumothorax?
ולמה יגרום
חור בבית החזה
מעל 2/3 מגודל הטרכיאה = אוויר ייכנס דרכו »_space; היפוונטילציה של הריאות
טיפול
סגירת הפצע והכנסת נקז הרחק ממקום הפציעה
Tx and Dgx of Tension pneumothorax?
Dgx- clinical
Tx- chest tube
if small pneumothorax and pt is stable- surveliiance and reapet CXR after 12-24hrs
What arw the 4 main goals of reasocciative thoracotomy in ER?
- resolve Temponade
- internal Cardiac massage
- Clamp in descanding aorta
- control life threating bleeding
Which pt will gain the most from RT (Ressocitive throacotomy)?
חולים עם פגיעה חודרת לבית החזה שבהגעתם היו עם סימיונים חיוניים מדידים
(שרידות של 21%)
פגיעה חודרת פרוגנוזה יותר טובה ומפגיעה קהה
What are the indication for throcotomy in OR?
- immidiate > 1500 ml of blood when putting a chase tube
- chest tube drainge > 150-200ml / hr for 2-4 hrs
- דלף אוויר גדול ופניאומוטורקס שלא נשלטים ע”י נקז חזה
- תוכן קיבה בנקז
- persist Hemodynamically instability
What is the anatomical approch for throacotomy in ER?
Left anterior-lateral
Flial chest definition?
> 2 ribs fractures leading to paradoxial movment of the chest
Flail chest risk and tx
risk- lung contusion and pneumonia
Tx- painkillers, if respiratory failure- intubation
Sternum fracture
Which test is a must and where the pt will be monitord?
must- ECG
monitor- in ICU
What is lung contusion?
חבלה פרנכימטית הגורמת לדמם אלבאולרי ואינטרסטיצאלי שגורמים לשאנט והיפוקסמיה
לרוב מופיע עם flail chest
Dgx and Tx for lung contusion?
Dgx- CT- white lung
Tx- pain killers, monitor and reccurent CXR, epidural cathtetr, oxygen , physiothrapy
Temponade beck’s triad?
Hypotension
eleveted JVP
muffeld heart sounds
Primary and difinite Tx for Temponade
Primary- pericardiocynthesis
Definite- throcotoy and pericardial window (stable pt)
What sized considor to be winded mediastinum when standing and lying.
> 6 cm when standing
8 cm when lying
aortal trauma
Dgx and Tx?
Dgx- CTA, on CXR wided mediastinum
Tx- Endovascular stent.
כיצד נאבחן פציעות וושט?
- CTA- בועות סביב לוושט ונתקדם לבדיקות נוספות:
- אזופגוגרפיה- זליגה של ח”נ
- ואזופגוסקופיה- קרע במוקוזה
טיפול ניתוחי - לרוב צורך בהנחת צינור הזנה לאחר הניתוח
מהי הגישה הניתוחית לפציעות בוושט עליונה ואמצעית, בוושט תחתונה ובצומת וושט קיבה?
- וושט עליונה ואמצעית- פוסטריו-לטרלית ימנית
- ושט תחתונה- גישה שמאלית
- GEJ- גישה בטנית
טיפול בקרע בסרעפת בחולה יציבה ולא יציב/ הרניאציה של אברי הבטן בחלל בית החזה
לא יציב / הרניאציה- לפרוטומיה
יציב- גישה זעירה פולשנית- VATS/ laproscopy
ניהול מטופל עם פצע בטני חודר פאסיה?
השגחה וביצוע בדיקות חוזרות- סיטי בטן והמוגלובין.
אם יציבים מעל יממה ניתן לשחרר
מהם האינדיקציות ללפרוטומיה בפצע חודר פאסיה?
- חוסר יציבות המודינאמית / סימני פריטוניטיס
- ירידה בהמוגלובין מעל 3 יח’
- לויקוציטוזיס
מהו הטיפול בפגיעות בטן חודרות באנרגיה גבוהה לעומת נמוכה
אנרגיה גבוהה (ירי)- לרוב לפרוטומיה
אנרגיה נמוכה (סכין)- רק בחוסר יציבות נגיע לאספולרציה בחדר ניתוח (לפרוטומיה)
ביציבים- אקספלורציה מקומית של הפצע בחדר מיון
מתי נשחרר מטופל עם פגיעת בטן חודרת
דקירה (אנרגיה נמוכה) ופצע שאינו חודר פאסיה
איזו בדיקה נבצע בפציעה חודרת בגב ומאחרוי הקו המיד אקסילרי (מותן)?
3 phase CT
כיצד ננהל מטופל עם פגיעת בטן קהה לא יציבה?
positive FAST / peritonitis / evidane of hollow organ injury
Laprotomy
managment of untable pt with positive FAST
expolarion in OR
כיצד ננהל מטופל עם פגיעת בטן קהה יציבה?
abdomial CT with C/ of portal stage (solid organ )
no active bleeding- survelliance
active bleeding (or blushing)- angioembolization
כי ננהל מטופל יציב עם פגיעת טחול ?
C/ CT
active bleeding or demage dagree 3-5»_space; angioembolization > spleenectomy within 24hrs
no actve bleeding- טיפול שמרני, גם אם יש ירידה בהמוגלובין .
mgmnt of 5 dagree lesion on spleen?
Splenectomy
בילדים יציבים- נטייה לטיפול שמרני גם בדרגה 5
אייזה איבד הכי פגיע בפגיעות חודרות?
כבד
מקום שני אחרי טחול בפגיעות קהות
mgnmg of liver injury :
1. unstable + FAST +
2. stable
- unstable & FAST+- laprotomy > packing, consider pryngel manuver
- stable- CT»_space; no bleeding -supervelliance only / bleeding- angioembolization
which meanuver need to be consider when there is a massive bleeding from the liver?
Fryngel manuver
עצירת זרימת הדם לכבד ע”י חסימת הליגמנט ההפטודאודונאלי- Hepatic artery, portal vein and common bile duct
מאפשר לזהות אם הדימום מכלי דם אלו לבין דימום מוריד הכבד
Tx for pancreatic injury?
unstable
Damage control- stop bleeding and drainge until stablization»_space; definite repair
מטופל יציב
mngmnt of pt with pancreatic injury:
במעורבות של צינור הלבלב וללא מעורבות
ללא מעורבות- הכנסת נקזים בלבד
מעורבות של צינור הלבלב:
1. פגיעה בזנב / גוף הלבלב עם טרנסקציה מלאה משמאל לSMA = פנקריאטקטומיה דיסטאלית ונקז
2. פגיעה בראש הלבלב / משולבת עם התריסריון- בפגיעה משמעותית וויפל, בלא משמעותית- נקזים
3. לבלב מרוטש- פנקראטקטומיה מלאה
טיפול בפגיעה בתריסריון עם חסימה במוצא הקיבה (הקאות וכאב אפיגסטרי)
צום, זונדה, נוזלים ו-TPN
לאחר 5-7 ימים הערכה מחדש בשיקוף.
סימני חסימה מעל שבועיים- אקספלורציה ניתוחית
הטיפול בחורים קטנים במעי?
תיקון בשכבה אחת או שתיים לאחר הטרייה
במידה והמטופל לא יציב- כרית תסגמנט וביצוע סטומה
Dgx of rectum lesions?
CT > hard proctosigmoidoscopy / Retroscopy
how to Tx rectum injury?
הטייה של הצואה- קולוסטום וניקוז פרה-סקראלי עד להחלמה
כיצד ננהל פגיעה אינטרא-פריטונאלית המערבת שליש פרוקסימאלי של הרקטום?
ניהול כמו פגיעת מעי
לפרוטומיה עם תפירה (מתחת ל-50% מעורבות) או כריתת רקטום והוצאת סטומה
כיצד ננהל פגיעה אקסטרא-פריטונאלית המערבת 2/3 דיסטליים של הרקטום?
קולסטומיה
ולשקול הנחת נקז (בפגיעות אחוריות ולטרליות נמוכות מחשש לאבצס)
טיפול באויצרסיה של המעי?
לפרוטומיה
מהי הגישה הטיפולית בטראומה חודרת עם המטומה רטרופריטונאלית?
אקספלורציה ניתוחית
מהי הגישה בהמטומה פריטונאלית בטראומה קהה?
הגישה תיהיה תלוית מיקום
Zone I- always exploration
Zone II + III- exploration only if pt is unstable or hematoma is spreading (*if not - don’t need to do nothing)
ZONE I- אם יש המטומה מאחורי הכבד אז מומלץ packing
מהי בדיקת הבחירה עבור מאקרוהמטוריה ?
CT with contrast
בדיקת הבחירה עבור פגיעות ב-Scrotum?
US
חייב לחשוד בפגיעה באורטרה ולבצע אותוגרפיה במקביל
מהי הטריאדה הקלינית של פגיעות באורטרה?
וכיצד נאבחן ??
דם במיאטוס, חוסר יכולת הלשתין ומישוש שלפוחית בדיסטנציה
אבחון- ארוטרוגרפיה רטרוגרדית (לפני הניסיון מכניסים קתטר)
ק”א להכנסת קתטר?
כלומר חייב לשלולפגיעה בשופכה ע”י אורתרוגרפיה רטרוגרדית טרם החדרת קתטר
- דם במיאטוס
- המטומה בפרינאום
- תזוזת פרוסטטה בבדיקה רקטלית
- פרוסטטה שלא נימושה כלל ב-PR
- שבר אגני משמעותי
מהו הטיפול בפגיעות כליה במטפל יציב בדרגות הבאות:
דרגה 1-3
שמרני (השגחה בטיפול נמרץ)
דרגה 1- המטומה סאב קפסולרית
דרגה 2- המטומה פריאנלית מוגבלת לרטרופריטונאום עם לסרציה < 1 ס”מ
דרגה 3- מעל 1 ס”מ
מהו הטיפול בפגיעות כליה במטפל יציב בדרגות הבאות:
דרגה 4
לרוב שמרני, במידה ויזדקק למנות דם חוזרות»_space; לבצע סיטי אנגיו ולשקול אמבוליזציה
דרגה 4- המטומה עם לסרציה של הפרנכימה טרנסמורלית + דליפת ח”נ דרך המע’ המאספת או כלי דם רנאלי גדול
מהו הטיפול בפגיעות כליה במטפל יציב בדרגות הבאות:
דרגה 4-5
אקספולרציה (במיוחד בדימום אינטרא-פריטונאלי)
דרגה 5- הרס של הכלייה
מהם האינדיקציות לאנגיואמבוליזציה בפגיעות כליה?
- אקסטרוזציה של חומר ניגוד
- המטומה פרי-רנאלית בקוטר מעל 2.5 ס”מ
- המטומה מרכזית
- חולה שקיבל מעל 2 מנות דם
אינו טיפול הבחירה- טיפול הבחירה הינה שמרני / אקספלורציה
כיצד נטפל בפגיעות שופכן כתוצאה מפגיעת ירי?
השקה עם תפר נספג
מומלץ הנחת סטנט להקלה על הלחץ ולמנוע סיבוב של השופכן
אדם מגיע עם סיפור של כאב פתאומי בפעילות מינית. בבדיקתו נפיחות וסטייה של הפין
מה נראה בהדמייה ומה הטיפול ?
בהדמייה- אולטראסאונד מראה חוסר המשכיות של הקופוס קברנוזוס
טיפול- אקספלורציה ותפירה של הקורפוס
מהו הטיפול בדלף אינטרא-פריטונאלי של השלפוחית לעומת דלף אקסטרא-פריטונאלי
אינטרא פריטונאלי- תפירה של השלפוחית וניקוזה ע”י קתטר
אסטרא-פריטונאלי- קתטר לדה-קומפקסיה ומעקב ציסטוגרפי
מתי ננתח פגיעה אקסטרא-פריטונאלית לשלפוחית השתן
- טראומה חודרת לשלפוחית
- המטומריה מתמשכת
- פגיעה אגנית במקביל
- פגיעות בצוואר השלפוחית
- גוף זר או שבר עצם בשלפוחית
מהו רוב מקור הדימום בפגיעות קהות באגן?
כ-90% דימום ורידי = פלקסוס פרה-סקראלי
10% דימום עורקי (יצריך אנגיואמבוליזה או פרה-פריטוניאל פאקינג)
במידה וזיהינו שבר בצילום אגן מהם הדברים הראשונים שנעשה במטופל לא יציב
קשירת אגן- מסייע לעצירת דימום ורידי + FAST
FAST+ - לפרוטומיה חוקרת
FAST- - בדיקת תגובה להחייאת נוזלים
אם מגיב- חשד לדימום וירידי ונעשה סיטי
לא מגיב- חשד לדימום עורקי»_space; אנגיואמבוליזציה
המטומה פעילה ודולפת- אנגיואמבוליזציה
דימום פעיל ללא המטומה- קיבוע חיצוני
טראומה ווסקולרית
מהם ה-
HARD Signs
- Active atrial bleeding (pulsatile)
- expending hematoma
- pulseless / ischemia
- bruit or thrill
Which arteris we will Not ligate in order to do damage control?
- SMA
- Brachial
- superficial femoral
- External iliac
- popliteal
מהי ההגדרה של יתר לחץ תוך בטני
לחץ > 12 ממ”כ ב-3 מדידות במרווח של 4-6 שעות בסוף האקספיריום
מהי ההגדרה של תסמונת מדור בטני?
לחץ תוך בטני > 20 ממ”כ + כשל איבר אחד לפחות
מהי הקליניקה הריאתית בסתמונת מדור בטנית
דיספניאה ועלייה בלחצי הנשמה
יחד עם הפוקסיה והיפרקפניאה
מתי נשקול גישה גרמית בילדים?
מתחת לגיל 6, בהינתן קושי בהשגת גישה ורידית
מהי בדיקת הדם הכי חשובה בקורלציה לטראומה?
גזים
אינדיקציה לפרפוזיה ותיקון לקטט - קשור בעליה בשרידות של חולים קשים
טיפול בשוק המורגי
- עצירת הדימום
- מתן 2 ליטר נוזליים
- מתן מנות דם ביחס של 1:1:1
אדם מגיע לאחר תאונה עם שבר בעצם הפמור וחבלות בטניות. לאחר כ-72 שעות מפתח חום, טכיקרדיה, דיספניאה בלבול, אגיטציה ופטכיות עוריות
מהו הגורם הסביר ביותר שגרם למצב זה ומהו הטיפול?
תסחיף שומן
טיפול- תומך
