W2 HC.8 Osteomyelitis en septische artritis

Question 1

Osteomyelitis:
Ontstekingsreactie van het gehele bot (beenmerg, periost en endost) door een infectie met een micro-organisme

Answer 1

Classificatie:
- Niet-hematogeen: directe route per continuïatem
- Hematogeen: indirecte route

Question 2

Osteomyelitis, etiologie en pathogenese:

Answer 2

Niet-hematogeen: micro-organisme wordt in het bot gebracht door een verwonding, punctie, operatie of infectieverspreiding per continuïtatem venuit bv decubitus of weke delen abces.

Hematogeen: vanuit een focus ergens in het lichaam worden micro-organismen langs hematogene of lymfogene weg naar het bot gevoerd.

Question 3

Hematogene osteomyelitis

Answer 3

1. Binnendringende bacteriën nestelen zich in de Haverse kanalen nadat ze ontsnapt zijn aan het immuunsysteem
2. Hierdoor kunnen ze zich hechten aan beschadigd bot (‘locus minoris resistentiae’)
   -> Ze dringen binnen in osteoblasten en blijven daar
   -> Vormen een coating om zichzelf te beschermen (glycocalyx)
3. Er vindt chemotaxis van polymorfonucleaire leukocyten plaats
   -> Daardoor ontstaat interstitieel oedeem -> Bloedvaten worden dichtgedrukt -> Zone van necrotisch bot ontstaat
4. Lichaam probeert dit proces gelokaliseerd te houden door afkapseling (abcedering)
   -> In de omgeving van dit proces is stimulatie van primitieve mesenchymale cellen -> Vorming van reactief bot om proces verder te isoleren (periost)
5. Ontsteking kan zich desondanks uitbreiden en subperiostaal doorbreken -> vorming subperiostaal abces
6. Periost reageert met vorming van nieuw bot rondom (involucrum)
7. Sekwestervorming (dood bot) door onvoldoende vascularisatie
8. Involucrum kan ook weer doorbreken -> weke delen abces -> fistel

Question 4

Risicofactoren hematogene osteomyeltitis

Answer 4

• Endocarditis
• Intravasculaire hulpmiddelen
• Orthopedische implantaten
• Iv drugsgebruik
• Hemodialyse
• Sikkelcelziekte
• Recente operatie

Question 5

Anterior approach to the radius

Answer 5

Internervus plane
- Brachioradialis (radial nerve)
- Flexor carpi radialis (median nerve)

Question 6

Histologisch beeld

Answer 6

Acute osteomyelitis:
- Micro-organismen
- Infiltraten van neutrofielen
- Trombosering en stuwing van bloedvaatjes
Chronische osteomyelitis:
- Necrotisch bot (afwezigheid van osteocyten)
- Granulatie- en fibreus weefsel vervangt bot

Question 7

Diagnostiek osteomyelitis

Answer 7

• Koorts
• Verhoogde BSE, CRP, leukocytose met linksverschuiving
• Lokale pijn
• De eerste twee weken nog geen afwijkingen op de conventionele röntgenfoto
• Technetiumdifosfonaat skeletscintigrafie ‘hot-spot’
• Later lokale infectieverschijnselen: roodheid, zwelling, warmte
• Radiologische afwijkingen: holtevorming, periostale botvorming, bij langer bestaande gevallen sekwesters en sclerose
• Fistulografie
• Bacteriologische kweken van fistel tonen vaak mengflora
• In mengflora slechts in 50% vd gevallen verwekker aantoonbaar

Question 8

Verwekkers hematogene osteomyelitis volwassenen

Answer 8

• Staphylococcus aureus >50%
• Enterobacter
• Streptococcus
• Zeldzame andere opties
• Bij drugsgebruikers: pseudomonas aeruginosa, serratia marcescens en cadida albicans
• Bij immuungecompromiteerde pat: aspergillus spp.

Question 9

Verwekkers non-hematogene osteomyelitis volwassenen

Answer 9

• Staphylococcus aureus >50% inclusief MRSA
• Coagulase negatieve staphylococcen
• Zeldzaam: corynebacterium, schimmels, mycobacterium tuberculosis

Question 10

Verwekkers osteomyelitis volwassenen

Answer 10

• Bij ernstige letsels aan botten en weke delen clostridium welchii en cl. tetani

Question 11

Verwekkers ossteomyelitis neonaten <4m

Answer 11

• Stap. aureus
• Groep A en B streptokokken
• Escheria coli

Question 12

Verwekkers osteomyelitis kinderen 4m-4jr

Answer 12

• Stap. aureus
• Strep. pneumoniae (maar groep a streptococcus bij >4jr)
• Voor de vaccinatie hemophilus influenzae
• Kingella kingae
• Enterobacter

Question 13

Behandeling osteomyelitis

Answer 13

• Na afname bloedkweken en eventueel punctie aangedane gebied
• Breedspectrumantibioticum in hoge doseringen
• Aanpassen antibioticum obv gevoeligheidsspectrum
• Langdurig AB, radiologische en LAB controles
• Bij abcedering of sekwesters chirurgisch

Question 14

Septische arthritis per continuitatem osteomyelitis

Answer 14

• Infectie kan zich uitbreiden en subperiostaal en intraarticulair doorbreken

Question 15

Septische artritis

Answer 15

• Medisch noodgeval
• Incidentie het hoogst in eerste 5jr van leven
• 50% bij kinderen jonger dan 2 jaar
• Grote gewrichten heup (35%) en knie (35%) zijn meest aangedaan

Question 16

Septische artritis presentatie:

Answer 16

• Koorts
• Geïrriteerd
• ‘Bonnetse stand’
• Pijnlijk been/lidmaat (wil niet belasten, geeft pijn aan tijdens verschonen)

Question 17

Septische artritis diagnostiek

Answer 17

• X
• Echo

Question 18

Septische artritis: Kocher criteria

Answer 18

1. Niet belasten op aangedane zijde
2. Bezinking >40
3. Koorts >38,5graden
4. Leukocyten>12
   Kans op septische artritis 0(<0,2%), 1(3%), 2(40%), 3(93%), 4(99%)

Question 19

Septische artritis behandeling:

Answer 19

1. Chirurgische drainage (ubi pus, ibi evacua)
   -> Spoed, spoelen over naalden, open drainage, kan ook scopisch, per-operatieve aspiratie en kweken
2. Antibiotica (1-6wk)
   -> Voorkeur: iv tot normalisatie CRP (min 4wk totaal)

Question 20

Complicaties

Answer 20

• Gewrichtscontractuur
• Heupluxatie
• Groeistoornissen
• Beenlengteverschil
• Gewrichtsdestructie
• Verandering van looppatroon
• Osteonecrose

Question 21

Meningococcensepsis

Answer 21

• Zeer agressief verlopend
• Compartimentsyndroom
• Groeischijfletsel (groeiarrest, standsafwijkingen)
• Noodzaak tot amputatie