W2 HC.10 Kristalarthropathie

Question 1

Jicht (artritis urica): algemeen

Answer 1

• Klinisch syndroom veroorzaakt door ontstekingsreactie op uraatkristallen
• Prevalentie: mannen 0.5-2.8%, vrouwen 0.1-0.6%
• Verschillende stadia:
  1: Asymptomatische hyperuricaemie (is geen jicht)
  2: Acute jicht (meestal mono-artritis)
  3: Chronische jicht (meestal polyarticulair)

Question 2

Urinezuurkristallen

Answer 2

Dieet en nucleotide turnover zorgt uiteindelijk voor xanthine dat door xanthine oxidase omgezet wordt in uraat. Uraat wordt uitgescheiden:
- In urine: 80%
- Gastrointestinaal: 20%

Indien verminderde renale excretie/ overproductie:
- Hyperuricemie:
-> Uraat kristal depositie (neerslaan in gewrichten)
-> Pro-oxidant (neerslaan in hart)
- Hyperuricosurie:
-> Urinezuur kristallen (neerslaan in nieren)

Question 3

Pathogenese: urinezuursynthese en uitscheiding

Answer 3

Aanbod: dieet + purine synthese
Metabolisme: purinen -> urinezuur <->(evenwicht) uraatkristallen
Uitscheiding: 1/3 maag darmkanaal, 2/3 nieren

Question 4

Ontstaan jicht

Answer 4

• Hyperuricemia -> uraat kristallen in gewrichten
• 1. Complement activatie en tegelijkertijd 2. phagocytose van kristallen door monocyten
• Neutrofiele chemotaxis door 1 en 2
• Phagocytose van kristallen door neutrofielen (lukt niet goed) -> lysis van neutrofielen -> release van kristallen en release van lysosomale enzymen.
• Tissue gaat stuk door de lysosomale enzymen en vrije radicalen, prostaglandines en LTB4 en proteasen -> Inflammatie

Question 5

Behandeling jicht

Answer 5

Rasburicase (uraat oxidase)
- Die kan urinezuur omzetten in Allantoin
- Allantoin wordt snel door nieren uitgescheiden

Question 6

Klinische beeld acute jichtaanval

Answer 6

• 90% monoarticulair: MTP I, wreef, enkels, knieën, polsen, cave bursa olecrani/ DIP met Heberden
• 10% polyarticulair

Symptomen:
- Koorts tot 40*
- Leukocytose
- CRP omhoog
- BSE omhoog
- Urinezuurconcentratie in serum soms verlaagd
- Self-limiting

Question 7

Klinisch beeld chronische jicht

Answer 7

• Chronische artritis (polyarticulair)
• Tophi: knobbels (gewrichten, weke delen)
• Progressieve gewrichtsdestructie -> handicap

Question 8

Echografie

Answer 8

Double contour sign

Question 9

Diagnose

Answer 9

• Aantonen van uraatkristallen in gewricht of tophus
• Serum urinezuur
• Röntgenonderzoek

Question 10

Oorzaken verminderde secretie (90%)

Answer 10

• Idiopathisch
• Nierinsufficiëntie
• Medicatie (diuretica, ciclosporine, tuberculostatica)
• Alcohol abusus
• Hypothyreoïdie/hyperparathyreoïdie
• Acidose

Question 11

Oorzaken verhoogde productie (10%):

Answer 11

• Aangeboren enzymdefecten
• Behandeling van myeloproliferatieve maligniteiten
• Purinerijk dieet
• Alcohol abusus
• Idiopathisch

Question 12

Behandeling acute jichtaanval

Answer 12

• Rust
• Ijspakkingen
• NSAID’s of prednisolon stootkuur
• Colchicine 2-3dd 0,5mg
• Prednison oraal/ intra-articulaire corticosteroïden

Question 13

IL-1 receptor antagonist

Answer 13

Canakunimab
Anakinra

Question 14

Urinezuurverlagende therapie

Answer 14

Indicaties:
- >3 aanvallen per jaar
- Tophi
- Erosieve schade

Question 15

Urinezuurverlagende therapie

Answer 15

Xanthine-Oxidase remmers
- Allopurinol: eerste keus
- Febuxostat
- Benzbromaron
- Krystexxa

Question 16

Allopurinol/febuxostat

Answer 16

• Werking: remt productie van urinezuur
• Indicatie: 1e keus urinezuur verlagende therapie
• Contra-indicatie: overgevoeligheid, acute jichtaanval
• Interacties: azathioprine, theofylline, oral anticoagulantia, chloorpropamide, ciclosporine

Question 17

Benzbromaron

Answer 17

• Werking: bevordert uitscheiding urinezuur
• Indicatie: indien allopurinol niet verdragen of niet werkzaam. goede therapie bij low-secretors
• Contra-indicatie: uraatstenen, kreatinineklaring <50ml/min, acute jichtaanval
• Interactie: pyrazinamide, orale anti-coagulantia

Question 18

Bijwerking van benzbromaron en allopurinol

Answer 18

Tijdens eerste halfjaar van therapie toename van frequentie jichtaanvallen
- Begin met lage dosis
- Pas dosis allopurinol aan aan lever- en nierfunctie
- Combineer met colchicine eventueel met NSAID’s

Question 19

CPPD (pseudo jicht/ chondrocalcinose): algemeen

Answer 19

• Acute artritis obv calcium- pyrofosfaatkristallen
• Meeste frequent bij oude vrouwen
• Vaak bij pre-existente artrose/ chondrocalcinose
• Provocerende factor: lichamelijke stress
• Minder vaak: chronische artropathie

Question 20

Pathofysiologie

Answer 20

• Productie van anorganisch pyrofosfaat door energie-producerende reacties in het lichaam
• Pyrofosfaat wordt door fosfatasen omgezet tot ionen
• Soms slaat pyrofosfaat neer als een onoplosbaar calciumzout (calciumpyrofosfaat) -> vooral igv kraakbeenafwijkingen
• Bij trauma of lichamelijk stress komen de op kraakbeen neergeslagen kristallen vrij in het gewricht door ‘shedding’ -> artritis

Question 21

Chondrocalcinose

Answer 21

• Radiodiagnostische bevinding: zichtbare depositie van calciumzout in of op intra-articulair kraakbeen
• Komt vaker voor bij toenemende leeftijd (>84 jr = 40%)

Question 22

Klinisch beeld

Answer 22

• In 90% monoartritis, 10% polyarticulair
• Klinisch acute artritis: niet te onderscheiden van jicht
• Rood, warm, pijnlijk, koorts
• Meestal knieën, schouders, ellebogen, polsen

Question 23

Diagnose

Answer 23

• Klinisch beeld
• Aantonen van calciumpyrofosfaat kristallen in het gewricht
• Röntgen

Question 24

Behandeling:

Answer 24

• Rust
• Ijsapplicatie
• NSAID/prednisolon
• Colchine
• I.a. injectie met steroiden
  nb. asymptomatische chondrocalcinose hoeft geen behandeling

Question 25

TAKE HOME

Answer 25

• Jicht is artritis obv urinezuurkristallen
• Verhoogd urinezuur oorzaken: alcohol, diuretica, verminderde nierfunctie, verhoogde celafbraak
• Er is verschil in behandeling acute/chronische jicht
• CPPD is artritis obv calcium is pyrofosfaatkristallen
• CPPD is gerelateerd aan artrose en oudere leeftijd
• Jicht, CPPD en septische artritis zijn soms klinisch moeilijk te differentiëren