W2 HC.7 Metabole botziekten Flashcards
Functies skelet
- Mechanisch: aanhechting spieren en houding
- Bescherming: vitale organen en huisvest beenmerg
- Metabool: reservoir mineralen, calcium, fosfaat
- Hormoonproductie
Belang calcium en fosfaat
Calcium:
- Prikkelgeleiding
- Spiercontractie
- Immuunrespons
- Bloedstolling
Fosfaat:
- Energievoorziening
- DNA/RNA
- Enzymen
Calcium en fosfaat spiegels worden daarom strikt gereguleerd!
Calcium fosfaat huishouding
- Vitamine D
- PTH
- Calcitonine
- FGF23
Als Ca daalt:
Parathyroid gland registreert dat en laat PTH stijgen
1. PTH zet middels 1ahydroxylase inactief vitamine D om in actief vitamine D
-> Die laat in darmen Ca2+ en PO4 absorptie omhoog gaan
2. PTH zorgt in de botten voor verhoogde osteclast resorptie
-> Die laat Ca2+ en PO4 vrijkomen en dus stijgen
3. PTH inhibeert SLC34A1 in nieren
-> Zo neemt Ca2+ reabsorpie toe en PO4 reabsorptie af.
Als Ca stijgt:
FGF23
!!!! Afmaken
Calcium fosfaat huishouding
Vitamine D: verhoogt Ca, verhoogt fosfaat
PTH: verhoogt Ca, verhoogt fosfaat
Calcitonine: verlaagt Ca
FGF23: verlaagt fosfaat
Vitamine D
- Zonlicht en 7-Dehydrocholesterol zorgen voor Cholecalciferol (vitamine D3)
(Ook uit voeding kan vitamine D3 gehaald worden: vis, vlees, supplementen) - De lever zet vitamine D3 om in 25-hydroxyvitamine D3
- Nier zet dit om in 1.25-dihydroxyvitamine D3
-> Onderhoud calciumbalans in het lichaam
Vitamine D deficiëntie
- 1.25(OH)2-D (actief vitD) gaat omlaag
- Ca en P absorptie in darm gaat omlaag
- Serum Ca en P gaat omlaag
- PTH gaat omhoog
- Gevolgen van verhoogd PTH (zie vraag 4)
Langdurig vitD deficiëntie (laag serum Ca en P product) zorgt voor lage bot mineralisatie -> osteomalacie
Rachitis en osteomalacie oorzaak
Absoluut of relatief tekort aan actief (1,25-dihydroxy) vitamine D
- Vit D-deficiëntie: tekort in voeding, onvoldoende blootstelling aan zonlicht, malabsorptie
- Onvoldoende 25-hydroxylering (leverziekten)
- Onvoldoende 1-a-hydroxylaseactiviteit (nierziekten)
- Overige: vit-D resistentie (hypofosfatemische rachitis), anti-epilepticagebruik (versnelde afbraak van vitD)
Rachitis (engelse ziekte) komt voor bij kinderen, osteomalacie is dezelfde ziekte bij volwassenen
-> Centraal staat gestoorde mineralisatie van bot.
Pathogenese
Bij kinderen ook onvoldoende mineralisatie in de matrix vd groeischijven -> verminderde lengtegroei + verbreding vd kraakbeenzones
Klinisch beeld
- Hypocalciëmie: spierzwakte, hypotonie, tetanie
- Botpijn
- Verhoogd fractuur risico
Looser’s zones
= Pseudofracturen
Diagnostiek
- Labonderzoek: calcium, fosfaat, vitD, PTH, alkalisch fosfatase
- Afbeeldend onderzoek: conventioneel röntgenonderzoek, DEXA scan (botdichtheid)
Behandeling
- Vit D suppletie
- Preventie bij kleine kinderen
X-gebonden hypofosfatemie (XLH)
- Genmutatie (PHEX-gen) waardoor verhoogde urine-excretie van fosfaat obv verhoogde FGF23-spiegels
- 1/20000 levendgeborenen
- Kleine lengte, verkromming benen, bot- en spierpijn, tandproblemen
Behandeling:
- Fosfaatdrank en actief vit-D
- Burosumab (monoklonaal antilichaam tegen FGF23)
Hyperparathyreoïdie
Definitie: aandoening van calcium- en botmetabolisme, secundair aan een toegenomen secretie van PTH door de bijschildklieren
- Primaire vorm: meestal tgv een afwijking in de bijschildklieren zelf
- Secundaire vorm: ontstaat bij een neiging tot een daling vd serum calciumconcentratie (nieraandoening, ernstig vit-D gebrek)
- Tertiaire vorm: ontstaat als bij de patiënt met een secundaire vorm de bijschildklieren autonoom gaan functioneren.
Hyperparathyreoïdie klinisch beeld
- Meestal licht verhoogde serum calciumconcentratie zonder symptomen
- Afhankelijk vd variant: wisselende fosfaatspiegels (bij primaire hyperparathyreoïdie=verlaagd)
- Vermoeidheid, buikpijn, spierzwakte, psychische veranderingen, poly-urie en niersteenkolieken.
Hyperparathyreoïdie botafwijkingen
- Gegeneraliseerd botverlies
- Subperiostale botresorptie
- Multipele botcysten (osteitis fibrosa cystica) door sterk toegenomen activiteit van osteoclasten
- Zout en peper aspect schedel (wit zwart gevlekt door allemaal kleine gaatjes)
- Pathologische fracturen
-> Bruine tumor (histologisch lijkend op reusceltumor)
Hyperparathyreoïdie behandeling
- Oorzaak weghalen: bij voorkeur chirurgisch
- Cinacalcet: verhoogt gevoeligheid van calciumreceptor voor extracellulair calcium, daardoor vermindering PTH aanmaak.
Osteoporose:
Afwijking van het gehele skelet gekenmerkt door verlaging vd botmassa en een verlies in de onderlinge samenhang van botbalkjes
Osteoclasten actiever dan osteoblasten.
Bot resorptie > bot formatie
Osteoporose risicofactoren
- Leeftijd
- Geslacht (meer bij vrouwen, mn na menopauze)
- Prevalente fractuur
- Positieve familieanamnese
- Gewicht/lengte (ondergewicht)
- Corticosteroidgebruik
- Immobiliteit
Osteoporose secundaire oorzaken
- Endocrien (hyper(para)thyreoidie, hypogonadisme, hypercortisolisme, laag vit-D en/of laag calcium
- Medicamenteus (oa steroïden, anti-epileptica)
- Nier/leverziekten
- Auto-immuunziekten
- etc.
AO bij patiënten met hoog fractuurrisico:
- DXA-scan (inclusief VFA)
- Laboratoriumonderzoek
- Inschatting valrisico en interventies
Behandeling patiënten met hoog fractuurrisico:
- Inname calcium en vit-D behoefte
-> Dagelijks 20microg (=800IE) gebruiken
-> Dagelijkse calciuminname van 1000-1100mg middels voeding - Gevarieerde voeding met voldoende zuivel, groente, noten, fuit
- Gezonde levensstijl (oa niet roken, weinig alcohol)
- Beweegadviezen
- Valpreventie
- Evt. medicatie
Osteoporose medicatie opties:
Remmers botafbraak (antiresoptiva)
- Oestrogenen (HRT)
- SERM’s (Raloxifene)
- Bisfosfonaten (oraal dagelijks, wekelijks, maandelijks en intraveneus 1x/jr)
- Antilichamen tegen RANKL (Densosumab) (subcutaan 2x/jr)
Stimulatoren botaanmaak (anabolica)
- Teriparatide (h PTH 1-34)
- Abaloparatide (r PTH related peptide 1-34) niet in NL
- Romososumab (antilichaam tegen sclerostine) recent
Osteoporose vs. Osteomalacie
Osteoporose: botafbraak> botaanmaak (=verlaging botmassa)
Osteomalacie: onvoldoende mineralisatie van het osteoïd
M. Paget
- Osteitis deformans
- Focale skeletaandoening
- Toegenomen botombouw in één of meer botdelen
- Activiteit osteoclasten omhoog, waarna activiteit osteoblasten omhoog
- Oorzaak niet duidelijk
Epidemiologie: - Zelden voor 40ste levensjaar
- Prevalentie pat>80jr tot 10% in sommige streken
- Na osteoporose meest voorkomende metabole botziekte
- Vaker bij mannen
M. Paget kliniek
- Meestal asymptomatisch
- Botpijn, waarbij aangedane gebieden warm aanvoelen en gevoelig zijn
- Relatief vaak aangedaan: bekken, femur, wervelkolom, tibia, schedel
- Soms artritis als het focus dichtbij een gewricht zit
- Verhoogd risico op fracturen: abnormale neerslag van weefbeen, corticale remodeling, intense osteoclasten resorptie
- Zenuwuitval door druk (doofheid)
M. Paget beeldvorming:
- Aantal laesies neemt niet toe, wel soms ernst vd laesies
- Focale ziekte, scherpe demarcatie tussen normale en aangedane gebieden
- Botscans sensitiever dan röntgenfoto’s
- 10% mono-ostotische vorm
- Bij poly-ostotische vorm (vaak wervels) at risk voor tumoren, complicaties, high-output cardiale insufficiëntie en neurologische veranderingen
- Paget’s sarcoom <1% en zelden <70yrs
M. Paget behandeling
- Remming van osteoclasten activiteit
- Bisfosfonaten eerste keus (Zoledroninezuur intraveneus)
- Klachten en biochemische markers bepalen intensiteit en duur
- Streven alkalisch fosfatase en hydroxyprolineuitscheiding binnen normaalwaarden te krijgen
- Soms orthopaedische operatie bij artrose, standsverandering, fracturen of wervelkanalstenose
Fibreuze dysplasie
- Gezond bot plaatselijk wordt vervangen door fibreus bot
- Deformatie, pijnklachten, zenuwproblematiek
- Behandeling: bisfosfonaten, denosumab
Osteogenesis imperfecta:
- Groep van erfelijke ziekten
- Abnormale ontwikkeling van type I collageen
- Type I collageen aanwezig in: huid, gewrichten, ogen, osteoïd
- Verschillende genetische defecten
Osteogenesis imperfecta
- Spectrum van aandoeningen met verschillende ernst
- Type I-IV
- Type II, autosomaal recessief, lethaal
- Gestoorde dentinogenese
- Gehoorstoornissen
- Blauwe sclerae
- Multipele fracturen en dientengevolge deformiteiten
Osteopetrose
- Marble bone disease
- Aandoeningen door insufficiënte osteoclastactiviteit
- Moleculaire basis is heterogeen
Ziekte van van Buchem
- Genmutatie waardoor gebrek aan sclerostine
- Prevalentie is <1 per miljoen
- Hierdoor veel bot, met name vd schedel
- Zenuwen die door het bot lopen kunnen beschadigd raken
