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MI Médecine Interne > Vignette 8 - Fièvre D'Origine Indéterminée > Flashcards

Vignette 8 - Fièvre D'Origine Indéterminée Flashcards

1
Q

Définition fièvre

  • Aigue
  • Fièvre d’Origine Indéterminée
  • Fièvre nosocomiale
  • FSF neutropénique
  • FSF associée au VIH
A

Fièvre aigue (< 2S) : virale (T° modérée, subfébrile), bactérienne (T°, frissons, raideurs)

FOI : > 38.3°, plusieurs fois, > 3S, sans dx établi malgré exploration (1S d’hospitalisation)

FSF nosocomiale : PT hospitalisé sans infection / incubation à l’entrée, pas de Dx après 3
jours dont cultures depuis au moins 2 jours (DDx : BCDE : Bacterial/ Catheters/ Drugs/Emboli)

FSF neutropénique (avec PMN < 500) : pas de Dx après 3 jours dont cultures depuis au moins 2 jours

FSF associée au HIV (durée > 4 semaines si
pas hospitalisé, 3 jours si hospitalisé) : pas de Dx après 3 jours dont cultures depuis au moins 2 jours

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2
Q

Etiologies FOI (5)

A

1) Infectieux
- Tuberculose (extrapulmonaire > miliaire et pulmonaire)
- Abcès abdominal : sous-phrénique, dentaire, sinus, hépatique, splénique, pancréatique, diverticulaire, pelvien, psoas
- Bactéries/ zoonoses (brucellose, Lyme, fièvre Q)
- Fièvre Q = coxiellose (Coxiella burnetii) –> hépatite / pneumonie, zoonose (FR = travail avec animaux)
- Virose (CMV, EBV, HIV)
- Fongique (histoplasmose, cryptocoque), parasitaire (toxoplasmose, leishmaniose, amibiase, malaria)
- Ostéomyélite
- Endocardite (avec hémocultures négatives)

2) Maladie systémique
- Artérite de Horton
- LES, Sjögren
- Polyarthrite rhumatoïde, fièvre rhumatismale, vasculite

3) Pathologie tumorale
- Lymphomes et leucémies > myélome multiple, syndrome myélodysplasique
- Adénocarcinome : poumon, hypernéphrome (rein), pancréas, sein, foie, côlon, foie (métastases)

4) Autres
- Médicaments (ATB, antimalariques, anti-HTA, -épileptiques, -arythmiques, AINS, ASA, antihistaminiques, antithyroïdiens), drogues, fièvre factice
- Thrombo-embolique : EP, TVP
- Sarcoïdose, hépatite granulomateuse
- Endocrinien : thyroïdite, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome

5) Idiopathique

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3
Q

Endocardite infectieuse

  • Germes
  • Cause
  • Risques
A

Germes : staphylocoques, les streptocoques et les entérocoques
Cause : bactériémie ET une lésion de l’endocarde
Risques : valves du cœur ou les cordages tendineux –> végétations

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4
Q

FdR endocardite infectieuse

A

Anomalie des valves (malformations cardiaques, maladie valvulaire, prothèse valvulaire, pacemaker, RAA) et touche plus les vieux ou les toxicomanes IV

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5
Q

Conséquences endocardite

A
  • Bactériémie persistante (bactéries relâchées dans le sang depuis les végétations) : symptômes généraux –> fièvre, transpiration, fatigue, anorexie, perte de poids)
  • Dégâts cardiaques : destruction des valves, cordages tendineux ou déhiscence d’une prothèse => IC congestive / BAV ou BdB (valves proches du nœud AV et du faisceau de His)
  • Emboles septiques : AVC, infarctus du myocarde / intestinal / splénique / rénal
  • Complexes immuns : déposition et lésion dans la peau (nœud d’Osler), plexus choroïdes, rate, synovie (arthralgie), vaisseaux sanguins (pétéchies et purpura), glomérules (glomérulonéphrite –> IRA)
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6
Q

Clinique endocardite

A
  • Fièvre +++
  • Symptomes B
  • Asthénie, fatigue
  • Myalgie, arthralgie

  • Dyspnée

  • Pétéchies de conjonctives

  • Hemorragies ungueales

  • Plaques de JANEWAY

  • Emboles : cutanés, cérébrales, rétiniens (troubles visuels), des organes
  • Nodule d’OSLER
  • ROTH spots
  • Valvulopathie : souffle
  • Néphrite et arthralgies : dépôt des complexes immuns
  • Splenomegalie
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7
Q

Diagnostic endocardite

A

Critères de Duke : Endocardite si :

  • 2 critères majeurs
  • 1 critère majeur et 3 critères mineurs
  • 5 critères mineurs

1) Critères majeurs :
- 2 Hémoculture positive à > 12h d’intervalle avec micro-organismes typiques pour l’endocardite (Streptococcus viridans / Streptococcus bovis / HACEK / Staphylocoque doré / entérocoque)
- Preuve d’atteinte de l’endocarde à l’US (masse intracardiaque oscillante sur une valve / sur le trajet d’une régurgitation / sur du matériel implanté, abcès, déhiscence partielle nouvelle d’une valve prosthétique) OU insuffisance valvulaire nouvelle

2) Critères mineurs
- FR (atteinte cardiaque ou toxicomanie IV)
- EF > 38°C
- Atteinte vasculaire : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne/ conjonctivale
- Atteinte immunologique : glomérulonéphrite, nœuds d’Osler, facteur rhumatoïde, hémorragie rétinienne (rétinite septique de Roth)
- Microbiologie : hémoculture positive mais qui ne rentre pas dans un critère majeur ou preuve sérologique d’infection active par un pathogène qui cause une endocardite
- US : signe d’endocardite mais qui ne rentre pas dans les critères majeurs

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8
Q

Traitement endocardite

A

1) ATB IV
- Vancomycine + Gentamycine empirique → à corriger après hémocultures et ATBgramme
- Amoxicilline en prophylaxie pour gestes +- invasifs pour bioprothèses de valves
2) Prévention (hygiène bucco-dentaire)

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9
Q

Examens complémentaires FOI

A

Sang :
o FSC
o Chimie (Na, K, créatinine, Ca), tests hépatiques (ASAT, ALAT, bili) et rénaux o CRP
o Facteur rhumatoïde, Ac antinucléaires (ANA)
o Hémocultures
o Sérologie : HIV, CMV, fièvreQ (si FR), hépatite B (si perturbation tests hépatiques)
Urine : culture, stix
Selles : culture
Imagerie :
o CT abdominal (recherche d’un abcès/ lymphome)
o US transthoracique / transoesophagien (recherche endocardite)
o US-doppler des MI (rechercher d’une TVP)
o Radio de thorax
Biopsie hépatique et de l’artère temporale (si > 50 ans)
(D-dimères si suspicion EP ou TVP/ IRM)

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10
Q

Prise en charge FOI

A
  • Selon étiologie (TT empirique à éviter car peut compliquer le Dx)
  • Stop tous les médicaments (si possible) pour exclure fièvre médicamenteuse -> pour 3 jours
  • Suite investigations si pas de résolution (cf. algorithme)
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11
Q

Mycobacterium tuberculosis : généralités

A
  • Paroi cireuse, hydrophobe
  • Coloration de Ziehl Nielsen
  • Transmission : aérosols
  • Localisation : ++ apex pulmonaires ou organes extrathoraciques
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12
Q

Clinique tuberculose

A
  • En général asymptomatique : foyers secondaires quiescents (ou dormants) OU tuberculose primaire (symptomatique / pseudo-grippal et ADP, Mantoux négatif)
  • Réactivation tuberculeuse
  • -> Aspécifique
  • Toux prolongée
  • Expectorations (peu abondantes)
  • Hémoptysies 

  • Dyspnée (formes étendues) 

  • Symptômes généraux de présence quasi-constante et symptômes B (fièvre, malaise, sudations 
nocturnes, fatigue, perte d’appétit et de poids
  • ADP : grands, froids, peu douloureux et apparition lente

–> Extrapulmonaire : lymphadénite, pleurésie, péricardite, hépatite, péritonite, méningite, ostéomyélite (lombalgies chroniques –> maladie de Pott), maladie d’Addison, rénale, ovariennes, etc.

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13
Q

Evolution tuberculose

A
  • Parfois spontanément résolutif
  • Réponse adaptative (3-8S) : test à la tuberculine ou in vitro positif
  • Réactivation tuberculeuse / TBC secondaire : ↘ immunité (malnutrition, vieillesse, maladie intercurrente, IRC, TTT immunosuppresseur, chirurgie, grossesse, etc.), nécrose caséeuse ou sans raison apparente (le plus souvent)
  • TBC disséminée (ou miliaire) : ++ < 5 ans, personne âgée ou immunosupprimé (ex : VIH)
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14
Q

Maladie de Pott

A

Infection des corps vertébraux

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15
Q

Facteur de risque Tuberculose

A
  • Origine / voyage pays haute prévalence, résidence dans un foyer pour réfugiés
  • Habitation dans un milieu bondé, bas niveau socio-économique
  • Contact professionnel (professions de la santé)
  • Immunosuppression (HIV ou âges extrêmes)
  • IRC, gastrectomie
  • Cancer avec chimioTTT
  • Toxicomanie / alcoolisme
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16
Q

Examens complémentaires tuberculose

A

1) VS, FS, chimie +/- natrémie
2) Expectorations / Bronchoscopie + Aspiration : examen direct (BAAR et Ziehl-Neelsen) et culture (milieu de Lowenstein 3-6S ou de Bactec = rapide)
- PT ne crachant pas spontanément : aérosol de solution hypertonique de NaCl (induit des expectorations)
- PCR : dx mycobactérie, résistances ?
3) Test à la tuberculine = Mantoux = HS type IV (LTs) : injection intra-dermique extrait de protéines et mesure diamètre induration à 48-72h
- Positif : > 5mm = exposition préalable à TBC, ne dit pas si active
- FP : vaccin, infection préalable, infection autre mycobactérie
- FN : immunosupprimé
4) Test in vitro de libération d’interférons γ par les lymphocytes du sang (T-spot ou Quantiféron) : Ag recombinants de M. tuberculosis -> voir combien relâche d’IFN-γ en comparaison avec témoin
- IC : tuberculeuse latente (ITL) chez l’enfant de > 5 ans et l’adulte, distinction avec vaccin, immunosupprimés
5) Imageries
- Rx de thorax

17
Q

Signes radiographiques TBC

A
  • Localisation préférentielle : apex (surtout segments apical et postérieur des lobes supérieurs)
  • Rétraction du lobe supérieur (ascension du hile)
  • Séquelle radiologique pulmonaire : lésions
    fibronodulaires pleuro-parenchymateuses typiques des apex pulmonaires (dues à un foyer dormant) –> indication à un TTT préventif (pour éviter réactivation).
  • Complexe de Ghon : cicatrice alvéolaire avec calcification d’un ganglion hilaire (zone de drainage) –> TTT préventif que dans des situations particulières (ex : avant TTT immunosuppresseur)
  • Nodule calcifié isolé avec ou sans ADP hilaire calcifiée —> marque d’une TB primaire localisée et restée méconnue. TTT préventif pas tjrs, selon situation (immunosupprimé)
18
Q

Prise en charge

A

1) Déclaration obligatoire
2) Hospitalisation et isolement respiratoire (chambre seul, porte fermée, port d’un masque ultrafiltrant pour toute personne entrant dans la chambre ou pour PT si sort) : si TB active
3) TT antituberculeux
- Possible TTT directement observé (= DOT)
- Suivi en collaboration avec un centre spécialisé : observance thérapeutique

19
Q

Traitement antituberculeux

A

1) Quadruple association : (dose à donner en 1x/ jour)
o Isoniazide : inhibe synthèse d’acide mycolique –> spécifique à Mtb
o Rifampicine : inhibition de l’ARN-polymérase bactérienne –> large spectre
o Pyrazinamide : mécanisme action inconnu, spécifique
o Ethambutol : inhibe synthèse des constituants de Mtb, spécifique

2) Suite :
o ATBgramme = pas de résistance : stop ethambutol –> donc 3 TTT pendant 2 mois
o Après 2 mois (sans résistance) : que isoniazide et rifampicine pour 4 mois
o Si méningite tuberculeuse / os / articulations / miliaire : TTT pour 12 mois (car mauvaise pénétration). Ajouter corticoïde si méningite ou péricardite

20
Q

EI Isoniazides

A

o Hépatite (aussi avec pyrazinamide et rifampicine, mais moins)
o Polyneuropathie : vitamine B6 en prévention

21
Q

EI Pyrazinamide

A

Hépatite

22
Q

EI Rifampicine

A
  • Inducteur enzymes microsomales hépatiques : accélère métabolisme de certains médicaments
    ▪ Contraceptifs oraux
    ▪ Anticoagulants
    ▪ Certains ATB (ex : clarithromycine)
    ▪ Certains antiviraux (ex : indinavir)
  • Coloration des urines et des larmes en rouge
  • Hépatite
23
Q

Hépatite et ttt antituberculeux

A
  • Tolérance transaminases de 3x la valeur supérieure de la norme si isoniazide, pyrazinamide et rifampicine
  • Si > 3x norme ou symptômes d’hépatite (N/V avec perturbation modérée des transaminases) : stop les 3 TTT, garder éthambutol avec autres antituberculeux
    (choix selon ATBgramme) –> suite du TTT par spécialiste (idem si résistance)
24
Q

Traitement entourage

A

1) Evaluation du risque : dépend :
- Temps passé avec personne dans un milieu confiné : personnes vivant en commun avec le PT/ proches ou collègues exposés ≥ 8h dans un espace fermé (pour personne immunocompétente) –> si c’est le cas : contrôle - Importance de la toux
- Enfant < 5 ans : prophylaxie d’emblée
2) Contrôle proches à risque
- Examen clinique
- Test tuberculinique : infection latente ? (peut
mettre jusqu’à 2 mois pour se positiver)
3) Test positif : prophylaxie –> MonoTTT de Rifampicine 4 mois ou Isoniazide 9 mois

25
Q

Indication prophylaxie

A
  • Proche exposé à un PT et test positif/ enfant de < 5 ans exposé
  • Infection tuberculeuse latente chez un immunosupprimé (ex : HIV) ou avant mise en place TTT immunosuppresseur (transplantation, chimioTTT, collagénose)
  • Découverte de lésions fibro-nodulaires séquellaires des apex chez sujet qui n’a jamais été TTT
  • Mise en évidence d’une infection par TBC latente par dépistage chez sujet jeune (< 35 ans) ou personne potentiellement exposée de manière répétitive et méconnue (ex : professionnels de la santé)
26
Q

Guérison TBC

A

Négativation des cultures

MI Médecine Interne (26 decks)

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