Vignette 8 - Fièvre D'Origine Indéterminée Flashcards
Définition fièvre
- Aigue
- Fièvre d’Origine Indéterminée
- Fièvre nosocomiale
- FSF neutropénique
- FSF associée au VIH
Fièvre aigue (< 2S) : virale (T° modérée, subfébrile), bactérienne (T°, frissons, raideurs)
FOI : > 38.3°, plusieurs fois, > 3S, sans dx établi malgré exploration (1S d’hospitalisation)
FSF nosocomiale : PT hospitalisé sans infection / incubation à l’entrée, pas de Dx après 3
jours dont cultures depuis au moins 2 jours (DDx : BCDE : Bacterial/ Catheters/ Drugs/Emboli)
FSF neutropénique (avec PMN < 500) : pas de Dx après 3 jours dont cultures depuis au moins 2 jours
FSF associée au HIV (durée > 4 semaines si
pas hospitalisé, 3 jours si hospitalisé) : pas de Dx après 3 jours dont cultures depuis au moins 2 jours
Etiologies FOI (5)
1) Infectieux
- Tuberculose (extrapulmonaire > miliaire et pulmonaire)
- Abcès abdominal : sous-phrénique, dentaire, sinus, hépatique, splénique, pancréatique, diverticulaire, pelvien, psoas
- Bactéries/ zoonoses (brucellose, Lyme, fièvre Q)
- Fièvre Q = coxiellose (Coxiella burnetii) –> hépatite / pneumonie, zoonose (FR = travail avec animaux)
- Virose (CMV, EBV, HIV)
- Fongique (histoplasmose, cryptocoque), parasitaire (toxoplasmose, leishmaniose, amibiase, malaria)
- Ostéomyélite
- Endocardite (avec hémocultures négatives)
2) Maladie systémique
- Artérite de Horton
- LES, Sjögren
- Polyarthrite rhumatoïde, fièvre rhumatismale, vasculite
3) Pathologie tumorale
- Lymphomes et leucémies > myélome multiple, syndrome myélodysplasique
- Adénocarcinome : poumon, hypernéphrome (rein), pancréas, sein, foie, côlon, foie (métastases)
4) Autres
- Médicaments (ATB, antimalariques, anti-HTA, -épileptiques, -arythmiques, AINS, ASA, antihistaminiques, antithyroïdiens), drogues, fièvre factice
- Thrombo-embolique : EP, TVP
- Sarcoïdose, hépatite granulomateuse
- Endocrinien : thyroïdite, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome
5) Idiopathique
Endocardite infectieuse
- Germes
- Cause
- Risques
Germes : staphylocoques, les streptocoques et les entérocoques
Cause : bactériémie ET une lésion de l’endocarde
Risques : valves du cœur ou les cordages tendineux –> végétations
FdR endocardite infectieuse
Anomalie des valves (malformations cardiaques, maladie valvulaire, prothèse valvulaire, pacemaker, RAA) et touche plus les vieux ou les toxicomanes IV
Conséquences endocardite
- Bactériémie persistante (bactéries relâchées dans le sang depuis les végétations) : symptômes généraux –> fièvre, transpiration, fatigue, anorexie, perte de poids)
- Dégâts cardiaques : destruction des valves, cordages tendineux ou déhiscence d’une prothèse => IC congestive / BAV ou BdB (valves proches du nœud AV et du faisceau de His)
- Emboles septiques : AVC, infarctus du myocarde / intestinal / splénique / rénal
- Complexes immuns : déposition et lésion dans la peau (nœud d’Osler), plexus choroïdes, rate, synovie (arthralgie), vaisseaux sanguins (pétéchies et purpura), glomérules (glomérulonéphrite –> IRA)
Clinique endocardite
- Fièvre +++
- Symptomes B
- Asthénie, fatigue
- Myalgie, arthralgie
- Dyspnée
- Pétéchies de conjonctives
- Hemorragies ungueales
- Plaques de JANEWAY
- Emboles : cutanés, cérébrales, rétiniens (troubles visuels), des organes
- Nodule d’OSLER
- ROTH spots
- Valvulopathie : souffle
- Néphrite et arthralgies : dépôt des complexes immuns
- Splenomegalie
Diagnostic endocardite
Critères de Duke : Endocardite si :
- 2 critères majeurs
- 1 critère majeur et 3 critères mineurs
- 5 critères mineurs
1) Critères majeurs :
- 2 Hémoculture positive à > 12h d’intervalle avec micro-organismes typiques pour l’endocardite (Streptococcus viridans / Streptococcus bovis / HACEK / Staphylocoque doré / entérocoque)
- Preuve d’atteinte de l’endocarde à l’US (masse intracardiaque oscillante sur une valve / sur le trajet d’une régurgitation / sur du matériel implanté, abcès, déhiscence partielle nouvelle d’une valve prosthétique) OU insuffisance valvulaire nouvelle
2) Critères mineurs
- FR (atteinte cardiaque ou toxicomanie IV)
- EF > 38°C
- Atteinte vasculaire : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne/ conjonctivale
- Atteinte immunologique : glomérulonéphrite, nœuds d’Osler, facteur rhumatoïde, hémorragie rétinienne (rétinite septique de Roth)
- Microbiologie : hémoculture positive mais qui ne rentre pas dans un critère majeur ou preuve sérologique d’infection active par un pathogène qui cause une endocardite
- US : signe d’endocardite mais qui ne rentre pas dans les critères majeurs
Traitement endocardite
1) ATB IV
- Vancomycine + Gentamycine empirique → à corriger après hémocultures et ATBgramme
- Amoxicilline en prophylaxie pour gestes +- invasifs pour bioprothèses de valves
2) Prévention (hygiène bucco-dentaire)
Examens complémentaires FOI
Sang :
o FSC
o Chimie (Na, K, créatinine, Ca), tests hépatiques (ASAT, ALAT, bili) et rénaux o CRP
o Facteur rhumatoïde, Ac antinucléaires (ANA)
o Hémocultures
o Sérologie : HIV, CMV, fièvreQ (si FR), hépatite B (si perturbation tests hépatiques)
Urine : culture, stix
Selles : culture
Imagerie :
o CT abdominal (recherche d’un abcès/ lymphome)
o US transthoracique / transoesophagien (recherche endocardite)
o US-doppler des MI (rechercher d’une TVP)
o Radio de thorax
Biopsie hépatique et de l’artère temporale (si > 50 ans)
(D-dimères si suspicion EP ou TVP/ IRM)
Prise en charge FOI
- Selon étiologie (TT empirique à éviter car peut compliquer le Dx)
- Stop tous les médicaments (si possible) pour exclure fièvre médicamenteuse -> pour 3 jours
- Suite investigations si pas de résolution (cf. algorithme)
Mycobacterium tuberculosis : généralités
- Paroi cireuse, hydrophobe
- Coloration de Ziehl Nielsen
- Transmission : aérosols
- Localisation : ++ apex pulmonaires ou organes extrathoraciques
Clinique tuberculose
- En général asymptomatique : foyers secondaires quiescents (ou dormants) OU tuberculose primaire (symptomatique / pseudo-grippal et ADP, Mantoux négatif)
- Réactivation tuberculeuse
- -> Aspécifique
- Toux prolongée
- Expectorations (peu abondantes)
- Hémoptysies
- Dyspnée (formes étendues)
- Symptômes généraux de présence quasi-constante et symptômes B (fièvre, malaise, sudations nocturnes, fatigue, perte d’appétit et de poids
- ADP : grands, froids, peu douloureux et apparition lente
–> Extrapulmonaire : lymphadénite, pleurésie, péricardite, hépatite, péritonite, méningite, ostéomyélite (lombalgies chroniques –> maladie de Pott), maladie d’Addison, rénale, ovariennes, etc.
Evolution tuberculose
- Parfois spontanément résolutif
- Réponse adaptative (3-8S) : test à la tuberculine ou in vitro positif
- Réactivation tuberculeuse / TBC secondaire : ↘ immunité (malnutrition, vieillesse, maladie intercurrente, IRC, TTT immunosuppresseur, chirurgie, grossesse, etc.), nécrose caséeuse ou sans raison apparente (le plus souvent)
- TBC disséminée (ou miliaire) : ++ < 5 ans, personne âgée ou immunosupprimé (ex : VIH)
Maladie de Pott
Infection des corps vertébraux
Facteur de risque Tuberculose
- Origine / voyage pays haute prévalence, résidence dans un foyer pour réfugiés
- Habitation dans un milieu bondé, bas niveau socio-économique
- Contact professionnel (professions de la santé)
- Immunosuppression (HIV ou âges extrêmes)
- IRC, gastrectomie
- Cancer avec chimioTTT
- Toxicomanie / alcoolisme
Examens complémentaires tuberculose
1) VS, FS, chimie +/- natrémie
2) Expectorations / Bronchoscopie + Aspiration : examen direct (BAAR et Ziehl-Neelsen) et culture (milieu de Lowenstein 3-6S ou de Bactec = rapide)
- PT ne crachant pas spontanément : aérosol de solution hypertonique de NaCl (induit des expectorations)
- PCR : dx mycobactérie, résistances ?
3) Test à la tuberculine = Mantoux = HS type IV (LTs) : injection intra-dermique extrait de protéines et mesure diamètre induration à 48-72h
- Positif : > 5mm = exposition préalable à TBC, ne dit pas si active
- FP : vaccin, infection préalable, infection autre mycobactérie
- FN : immunosupprimé
4) Test in vitro de libération d’interférons γ par les lymphocytes du sang (T-spot ou Quantiféron) : Ag recombinants de M. tuberculosis -> voir combien relâche d’IFN-γ en comparaison avec témoin
- IC : tuberculeuse latente (ITL) chez l’enfant de > 5 ans et l’adulte, distinction avec vaccin, immunosupprimés
5) Imageries
- Rx de thorax
Signes radiographiques TBC
- Localisation préférentielle : apex (surtout segments apical et postérieur des lobes supérieurs)
- Rétraction du lobe supérieur (ascension du hile)
- Séquelle radiologique pulmonaire : lésions
fibronodulaires pleuro-parenchymateuses typiques des apex pulmonaires (dues à un foyer dormant) –> indication à un TTT préventif (pour éviter réactivation). - Complexe de Ghon : cicatrice alvéolaire avec calcification d’un ganglion hilaire (zone de drainage) –> TTT préventif que dans des situations particulières (ex : avant TTT immunosuppresseur)
- Nodule calcifié isolé avec ou sans ADP hilaire calcifiée —> marque d’une TB primaire localisée et restée méconnue. TTT préventif pas tjrs, selon situation (immunosupprimé)
Prise en charge
1) Déclaration obligatoire
2) Hospitalisation et isolement respiratoire (chambre seul, porte fermée, port d’un masque ultrafiltrant pour toute personne entrant dans la chambre ou pour PT si sort) : si TB active
3) TT antituberculeux
- Possible TTT directement observé (= DOT)
- Suivi en collaboration avec un centre spécialisé : observance thérapeutique
Traitement antituberculeux
1) Quadruple association : (dose à donner en 1x/ jour)
o Isoniazide : inhibe synthèse d’acide mycolique –> spécifique à Mtb
o Rifampicine : inhibition de l’ARN-polymérase bactérienne –> large spectre
o Pyrazinamide : mécanisme action inconnu, spécifique
o Ethambutol : inhibe synthèse des constituants de Mtb, spécifique
2) Suite :
o ATBgramme = pas de résistance : stop ethambutol –> donc 3 TTT pendant 2 mois
o Après 2 mois (sans résistance) : que isoniazide et rifampicine pour 4 mois
o Si méningite tuberculeuse / os / articulations / miliaire : TTT pour 12 mois (car mauvaise pénétration). Ajouter corticoïde si méningite ou péricardite
EI Isoniazides
o Hépatite (aussi avec pyrazinamide et rifampicine, mais moins)
o Polyneuropathie : vitamine B6 en prévention
EI Pyrazinamide
Hépatite
EI Rifampicine
- Inducteur enzymes microsomales hépatiques : accélère métabolisme de certains médicaments
▪ Contraceptifs oraux
▪ Anticoagulants
▪ Certains ATB (ex : clarithromycine)
▪ Certains antiviraux (ex : indinavir) - Coloration des urines et des larmes en rouge
- Hépatite
Hépatite et ttt antituberculeux
- Tolérance transaminases de 3x la valeur supérieure de la norme si isoniazide, pyrazinamide et rifampicine
- Si > 3x norme ou symptômes d’hépatite (N/V avec perturbation modérée des transaminases) : stop les 3 TTT, garder éthambutol avec autres antituberculeux
(choix selon ATBgramme) –> suite du TTT par spécialiste (idem si résistance)
Traitement entourage
1) Evaluation du risque : dépend :
- Temps passé avec personne dans un milieu confiné : personnes vivant en commun avec le PT/ proches ou collègues exposés ≥ 8h dans un espace fermé (pour personne immunocompétente) –> si c’est le cas : contrôle - Importance de la toux
- Enfant < 5 ans : prophylaxie d’emblée
2) Contrôle proches à risque
- Examen clinique
- Test tuberculinique : infection latente ? (peut
mettre jusqu’à 2 mois pour se positiver)
3) Test positif : prophylaxie –> MonoTTT de Rifampicine 4 mois ou Isoniazide 9 mois
Indication prophylaxie
- Proche exposé à un PT et test positif/ enfant de < 5 ans exposé
- Infection tuberculeuse latente chez un immunosupprimé (ex : HIV) ou avant mise en place TTT immunosuppresseur (transplantation, chimioTTT, collagénose)
- Découverte de lésions fibro-nodulaires séquellaires des apex chez sujet qui n’a jamais été TTT
- Mise en évidence d’une infection par TBC latente par dépistage chez sujet jeune (< 35 ans) ou personne potentiellement exposée de manière répétitive et méconnue (ex : professionnels de la santé)
Guérison TBC
Négativation des cultures
