Séminaire - Spondylarthrite Flashcards
Synonymes spondylarthrites = SpA
Spondyloarthrites
Spondylarthropathies
Spondyloarthritides
NB : avant s’appelait maladie de Bechterew appelée désormais spondylarthrite axial radiologique ou ankylosante.
Catégorisation spondylarthrites
1) Atteinte axiale (rachis) : 50%
- Ankylosante (H > F) : 50%
- Non radiographique (50%, F > H) : pas de signes caractéristiques à la radiographie standard
2) Atteinte périphérique (articulations) :
- Arthrite réactionnelle : suit souvent infection urinaire ou resp
- Arthrite psoriasique
- Arthrite associé à atteinte infla côlon
- Groupe de SpA indifférenciés
Pathologie spondylarthrite
Touche enthèses et induit des enthésites
Définition enthèse
- Insertion des tendons au niveau de l’os = racine de fixation, différent des tendinopathie qui touche partie tiers sup / milieu du tendon
- Insertion des ligaments (++ genou)
- Insertion gaines de tendons (chevilles)
- Cartilages
- Ongles : svt, par extension de proximité, il y a inflammation de l’enthèse adjacente
Définition enthésite
Inflammation enthèse
- Tendon
- Enthèse
- Os sous-chondral
- Fibrocartilage au niveau de l’enthèse et synovial
- Bourse adjacente
FdR enthésite
1) Stress mécaniques : traumatismes, micro-traumatisme
2) Stress biologique : infection (urinaire et resp ++), vaccins
3) Stress psychique
Risque de chronicité inflammation enthèse
- Facteurs
- Prédispositions génétiques
- Conséquences
1) Facteurs : infections, psoriasis, infla côlon
2) Prédispositions génétiques à risque : Ag HLA-B27
- SpA ankylosante : 90%
- Arthrite réactionnelle, psoriatique, juvénile, uvéite 2nd, etc. : globalement 50%
- Population générale : 7% –> prédisposition = prédit donc plus l’évolution de la maladie.
- NB : d’autres variants existent qui ne sont pas forcément lié au CMH… Mais ils sont moins impliqués que le HLAB27, tels que IL23 et récepteur TNFalpha
Conséquences : infla. chronique —> cercle vicieux avec cytokines inflammatoires
- Erosions
- Prolifération
- Ankylose
Phase SpA ankylosante
1) Inflammation part du coin des vertèbres
2) Phase de régénération et érosion : c. infla
3) Transformation zone en os (une proportion des patients) : remplace progressivement l’inflammation
Phatogenèse SpA ankylosante
- IL23 augmenté : par HLA-B27, microbiome intestinal, stress biomécanique
- Stimulation récepteurs à LTs dans enthèse
- Relargage de cytokines pro-infla (IL6, 17 et 22) : infla locale et perte d’os, prolifération osseuse (syndesmophytes)
Symptômes SpA ankylosante
- Généraux : fatigue, perte de poids, parfois fièvre
- Poussées inflammatoires
- Raideur matinale > 30 minutes
- Rachialgies, souvent nocturnes qui parfois réveillent : lombaires, cervicales ou dorsales
- Douleurs du bassins (pseudo-sciatalgies) avec irradiations (fesses-genou) unilatérales, bilatérales, ou à bascule (transfert d’un côté à l’autre sur qql jours) : infla articulations sacro-iliaques
- Douleurs périphériques - talalgies (enthésites) ou arthrites périphériques : ++ talon et genou
- Douleurs de la paroi thoraciques antérieur : insertion fibrocartilage côtes au niveau du sternum
- Atteintes des articulations périphériques : asymétriques, pauciarticulaires, prédominant MI
- Atteintes axiales (rachis et sacro-iliaques)
- Atteintes muco-cutanées fréquentes (par ex. psoriasis) : glossite, balanite, cervicite, uréthrite aseptique —> ++ si arthrite réactionnelle
Signes cliniques SpA ankylosante
Diminution mobilité rachis : lombaire > thoracique ou cervical
Palpation enthèses sensible +/- tuméfaction
Articulations périphériques sensibles +/- synovite
Dactylites : orteil / doigt en saucisse (tuméfié)
Psoriasis cutané : parfois caché donc bien regarder partout
Oeil rouge (uvéite)
Douleur abdominal (colite)
Test de Schober Lomber
- Prendre L4-5 : fossette en bas du dos, à peut prêt au niveau crêtes iliaques
- Mesurer 10 cm au dessus et 5cm en dessous (15 cm au total)
- Flexion maximale : re-mesurer distance entre deux points
- Résultat :
N : augmentation > 5 cm
SpA axiale un peu avancée : augmentation 1-2 cm
Signes d’atteinte articulaire
Ongles
Polyarthrite rhumatoïde like : symétrique, membre sup
Oligoarticulaire : + classique
Axiale
Mutilante destructrice (rare) : progression rapide articulaire difficile à traiter
Signes d’atteinte cutanée
Psoriasis en plaque : ++ tendon extenseur coude / genou car frottement et irritation ++
Ongles : opacité, dépression —> parfois difficile à voir, chercher avec reflet lumière
Psoriasis pustuleux
Psoriasis en gouttes : suit infection streptocoque en général chez patient jeune
Psoriasis inversé : plis des fesses, seins
Cuir chevelu avec psoriasis
Rougeur nombril
Manifestations extra-articulaires
Psoriasis (+/- ongles) Enthésite (+/- tendinite) Dactylite Uvéite (antérieure, aiguë, unilatérale) : irrégularité pupille, accumulation de pu (hypopion) —> si bilatéral, + conjonctivite Colite : Crohn, RCUH —> infla visible en coloscopie. Pour rappel, les symptômes fréquents sont (peu spécifiques) : Diarrhées Douleurs abdominales Saignements
Atteintes rares / complications
Cardiaques :
- Bloc de conduction
- Aortite +/- régurgitation
- Myocardite
Pulmonaire : fibrose —> lié à maladie ou aux médicaments pour traiter l’arthropathie.
Amyloïdose +/- insuffisance rénale
Définition DISH (maladie de Forestier)
Maladie des personnes âgées avec apparence similaire à la spondylarthrite avec des syndesmophytes, mais les calcifications sont beaucoup plus volumineuses
- Bien visible au CT
- Lésion : sur pont osseux en antérieur de l’articulation, sans processus inflammatoire
Evolution SpA ankylosante sans traitement
- Persistance / augmentation des douleurs : douleur mécanique secondaire
- Réduction de la mobilité globale du rachis
- Cyphose dorsale +++
- Délordose lombaire et cervicale : compensent pour cyphose dorsale
- Hyperlordose cranio-cervicale
- Flexum de hanches et genoux, rétroversion bassin
- Diminution de l’expansion thoracique : dyspnée secondaire
- Respiration abdominale
- Protrusion musculature abdominale
Critères diagnostic SpA axiale
Augmente risque d’atteinte axiale :
- Sacro-illite (IRM ou radiographie)
- Présence HLA-B27
- Bonne réponse anti-inflammatoire
- AF+
- Dactylite
- MICI
Critères classification SpA axiale
1) > 3M douleur dorsales, avec début < 45 ans
2) Sacroillite sur imagerie ou présence de HLA-B27
3) 1 ou 2 manifestation.s SpA
Critères classification SpA périphérique
1) Manifestation inflammatoire
2) 1 ou 2 critères SpA
Investigations SpA
1) Prise de sang :
- CRP, VS : 40% ont un synd. inflammatoire
- FR + anti-CCP (si présentation périphérique) : exclure PR en dosant facteur spécifique à la maladie PR
- HLA-B27
2) Calprotectine faecale : exclure inflammation côlon
3) Radiographie bassin AP : atteinte radiographie ou non ?
4) +/-
- IRM du bassin (visualisation articulation sacro-iliaque) : T1-STIR + T2 (+/- Gado, généralement pas nécessaire) —> signes inflammatoires ?
- IRM du rachis : si rien visualisé au niveau sacro-iliaque
- CT du bassin : ++ pour appréciation os (érosions subtiles)
- Radiographie - mains / pieds / rachis : chercher ddx
- - Densitométrie osseuse : vérifier qualité os car apparition dès un certain âge d’ostéoporose
Stades sacro-illite radiographie
Grade 0 : articulation sacro-iliaque normale —> ligne nette, claire et démarquée
Grade 2, grade 1 :
- Apparition de signes inflammatoires : sclérose, os plus dense
- Erosions avec élargissement interligne et irrégularités
Grade 3 : difficile de distinguer interligne articulaire avec bcp de sclérose
Grade 4 : ankylose complète articulation
- -> Résumé :
- Déminéralisation globale : ostéopénie / porose
- Ostéocondensation - sclérose
- Pincement interlignes
- Erosions
- Fusion / ankylose
DD SpA
- Ostéite condensante : sclérose mais interligne reste très nette —> svt chez femme ayant eu plusieurs acc.
- Arthrose ou DISH (Forestier)
Radiographie colonne : critères
- Vertèbres en carré par ossification des ligaments antérieurs
- Shiny corner : coins de vertèbres flous ou mal délimités à cause de l’inflammation
- Syndesmophytes : calcification ligament
- Arthrite inter-apophysaire postérieur : calcification ligaments inter-épineux —> aspect colonne en 3 rails
IRM sacro-iliaque (SpA)
Recherche signes précoces inflammatoires, avant signes radiographiques
Signes hyperintense dans l’os : oedème de moelle osseuse, très caractéristique SpA, bilatéral
Investigations arthrite réactionnelle
1) Bactéries entériques : Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, C. Difficile
2) Bactéries urogénitales : Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum
3) Bactéries ORL : Streptocoque ß-hémolytique, Chlamydia pneumoniae
4) Vaccins : hépatite B, BCG thérapie ?
5) VIH ?
Causes de mortalité
- CV : athérosclérose —> à cause de l’inflammation systémique
- Amyloïdose avec IR
- Aortite - myocardite
- Alcoolisme, suicides
- Fracture vertébrale : syndesmophytes fragiles, cassables lors d’un traumatisme —> si cervicale, risque de compression moelle mortelle
Suivi et réévaluation
1x/ 3M, puis si stable 1-2x/an
Traitement de base SpA
AINS +++
Traitement SpA axiale
1) AINS
2) Physiothérapie
3) Biologique : si répond pas aux deux premiers
- Anti-TNF
- Anti-IL17
Traitement SpA périphérique
1) Antalgiques, AINS, (Prednisone) : pas prednisone si psoriasis car risque d’augmentation de l’atteinte cutanée dès sevrage
2) csDMARDs : utilisés aussi pour PR
- Salazopyrine : anti-inflammatoire —> IC lors de PR, Crohn
- Méthotrexate
- Leflunomide : analgésique anti-inflammatoire —> IC lors de PR active
3) Petites molécules : cible voies de signalisation intracellulaire pour bloquer inflammation
- Anti-PDE4
- Anti-JAK
4) Biologique :
- Anti-TNF
- Anti-IL17
- Anti-IL12/23 : +++ efficace pour atteinte cutanée et atteinte infla articulation
Antibiotiques et arthrite réactionnelle
1) Formes digestives : non
2) Formes urogénitales : possiblement —> si PCR+ pour chlamydia (sang ou articulaire) :
- Rifampicine + Doxycycline ou Azithromycine
- Traitements prolongés (6 mois)
Biomarqueurs réponse au traitement
Calprotectine
CRP
Biomarqueurs évolution maladie
CRP
Radiographies
Tabac
