Vignette 4 - Diabète et néphropathie Flashcards
Facteurs de risque diabète II
Facteurs génétiques (ethnie, AF), HTA, dyslipidémie, âge, obésité centrale, sédentarité, alimentation, SOPK, diabète gestationnel
Complications DTB II
1) Microangiopathies :
- Rétinopathie : troubles de la vue, cécité
- Néphropathie : IRC et micro-albuminurie
2) Macroangiopathies : cardiopathie ischémique, IAMI, AVC
3) Polyneuropathie :
- Neuropathie périphérique : ulcères (mal perforant plantaire), amputation, pied diabétique
- Neuropathie du système autonome :
symptômes GI (gastroparésie, entéropathie), génito-urinaire, cardiovasculaire, troubles de l’érection
4) Autre :
- Parodontose, parodontite
- Affections cutanées
- Atteinte hépatique : stéatose hépatique –> stéatohépatite non-alcoolique (NASH) –> fibrose –> cirrhose –> CHC
- Cancers
Symptômes hyperglycémie
Polyurie, polydipsie, ± polyphagie
Fatigue, perte de poids, vision trouble, ↗ infections
Diagnostic différentiel DBT II
- Situations causant un déséquilibre glycémique et démasquant un diabète sous-jacent : grossesse, infection, TTT (corticoïdes, neuroleptiques, etc.)
- Diabète secondaire: pancréatite chronique, hyperthyroïdie, Cushing, hémochromatose, acromégalie, phéochromocytome
- Diabète de type 1 tardif (latent autoimmune diabetes in adults (LADA))
Diagnostic diabète II
2 mesures pathologiques du même test ou de 2 tests différents pathologiques
- HbA1c > 6.5%
- Glycémie à jeun > 7
- HGPO > 11.1
- Symptômes hyper + glycémie : > 11.1
Diagnostic pré-diabète (IFG ou IGT)
- Impaired fasting glucose
- Impaired glucose tolérance
- HbA1c > 5.7-6.4%
- Glycémie à jeun > 5.6-6.9
- HGPO > 7.8-11.0
Objectifs en cas de diabète : HbA1c, glycémie postprandial / jeun, cholestérol total / LDL / HDL
- HbA1c : < 7%
- Glycémies:
▪ Post-prandial : 8 – 10 mM
▪ À jeun : < 7 mM - Cholestérol :
▪ Total : < 5 mM
▪ LDL : < 2.6 mM (prévention secondaire : 1.8 mM)
▪ HDL : > 1.1mM - TG : 1.7mM
- TAH : < 130/80mmHg
Anamnèse diabète
- Histoire du diabète : suivi, ttt, autogestion, hypo/hyper, signes neuros, signes CV, infections
- Mode de vie
- Comorbidités
Examen clinique diabète
- TAH, poids, BMI
- Pieds et chaussures
- Cutané : acanthosis nigrican, lipodystrophie
- Pouls périphériques
- Neuro : sensi (superficielle, toucher-piquer, T°C,
pallesthésie, sens des positions, monofilament), ROT - Yeux : vue, fond d’oeil –> 1x/an ou 1x/2 ans si contrôle glycémie ok
(Palpation de la thyroïde : plutôt lors du Dx)
Examens complémentaires diabète
- HbA1c : 1x/3M
- Bilan lipidique : 1x/6M
- Créatinine sérique 1x/an
- Microalbuminurie (30-300g urines 24h) 1x/an
- Calcul GFR 1x/an si Cl < 50 mL/min
- Spot urinaire : rapport albumine / créatinine –> < 3.5 femmes, < 2.5 hommes –> 1x/an
- FO : 1x / 1-2 ans
- Dentition, ECG (selon clinique et risque CV), ASAT/ ALAT (stéatose hépatique) : régulier
Dépistage diabète
- > 45 ans : tous les 3 ans ou tous les ans si prédiabète / FdRCV
- < 45 ans : surpoids ou 1 FdRCV
Traitement non pharmacologique
- Education patient : maladie, hypo/hyper, autocontrôle, hygiène et soins des pieds, prévention CPT, traitement
- Autocontrôle glycémie (carnet) : cibles, plan d’auto-surveillance –> max 1x/j sans insuline
- Adaptation insuline
- Prise en charge FdRCV : mesures hygiéno-diététiques ou ttt pharmaco
Traitements pharmacologiques DT2
1) Biguanides (Metformin)
2) Sulfonylurées :
- Gliclazide (Diamicron)
- Glibenclamide (Daonil, Euglucon, etc.), glipizide (Glibenese), gibornurine (Glutril, Gluborid),
glimepiride (Amaryl)
3) Glinides (= sécrétagogues non-sulfamidés hypoglycémiants) :
- Nateglinide (Starlix), Repaglinide (Novonorm)
4) Inhibiteurs de l’α-glucosidase : Ascarbose
5) Glitazones : Pioglitazone (Actos)
6) Analogues du GLP-1 : exenatide, liraglutide
7) Inhibiteurs de DPP-4 : « gliptines »
- Vildagliptine (Glavus, Galvumet), Sitagliptine (Januvia, Janumet)
- Sitagliptine (Xelevia, Velmetia), Saxaglyptine, etc.
8) Inhibiteurs de SGLT2 : « gliflozines »
9) Insuline
Mécanisme biguanides
o↘ glycogénolyse, néoglucogénèse, absorption intestinale de glucose
o ↗ capture du glucose en périphérie (muscle, TA) et utilisation intracellulaire du glucose
o Efficace que si production résiduelle insuline
Efficacité biguanides
- ↘ HbA1c de 1-2%
- ↘ complications chroniques du diabète (micro- et macrovasculaire) plus grande qu’avec les autres ADO
Métabolisme biguanides
- Elimination rénale.
- Demi-vie : 6h
EI biguanides
o GI : épigastralgies, douleurs abdominales, diarrhées, dysgueusie, ténesme, ↘ appétit
o Acidose lactique (si CI non-respectées, rare ++)
CI biguanides
o IR avec clairance de la créatinine < 30
o IH (↘ élimination des lactates)
o Risque d’acidose (insuffisance respiratoire sévère, IC décompensée)
o OH chronique
Mise en place biguanides
Posologie progressive = moins d’EI digestifs
Si EI digestifs : revenir au palier inférieur
Stop Metformine avant procédure invasive (chirurgie, etc.) et reprendre 48h après si pas de complications (ex : IR)
Mécanisme sulfonylurées
Stimulation de la sécrétion d’insuline si les cellules β sont encore fonctionnelles.
Diminue sécrétion de glucagon
Efficacité sulfonylurées
↘ 1-2% de l’HbA1c
Diminution des complications microvasculaires
EI sulfonylurées
HypoHGT
Prise de poids (-> ↗ insulino-R)
Dyspepsie (intolérance gastrique)
Toxicité hépatique
CI sulfonylurées
o IR (Cl < 40 ml/min)
o IH
o DTB 1
o Acidocétose diabétique
Interactions sulfonylurées
o Médicaments avec forte liaison aux protéines plasmatiques (co-trimoxazole, acénocoumarol, AINS) -> ↗ fraction libre des SH –> hypoHGT
o Inhibiteurs du CYP2C9 (ex : valproate, amiodarone, clopidogrel, fluconazole) –> ↘ clearance hépatique -> ↗ risque hypoHGT
Pharmacocinétique sulfonylurées
Caractéristiques pharmacocinétiques différentes : choix selon risque d’hypoHGT et propriétés (T1/2)
o Attention si longue durée d’action et/ou métabolites actifs : ↗ risque hypoHGT en dehors des repas (ex : glibenclamide (Daonil))
o Excrétion rénale et biliaire pour tous (à des proportions différentes)
o Gliclazide (Diamicron) :
- Demi-vie : 10h
- Métabolisme hépatique (CYP2C9 et 2C19)
- Excrétion rénale
CI glinides
o IR sévère (Cl < 30ml/min)
o DBT 1
o Acidocétose diabétique
Efficacité glinides
↘ HbA1c 1(-2)%
- Effet rapide de courte durée d’action : prendre un repas dans les 30 minutes après l’ingestion
- NB : mécanisme comme SH mais liaison sur autres sites
Métabolisme glinides
- Demi-vie de 1h
- Métabolisme hépatique
EI glinides
HypoHGT, prise pondérale
Mécanisme inhibiteurs de l’α-glucosidase : Ascarbose
↘ absorption intestinale de glucose
Efficacité Ascarbose
↘ HbA1c de 0.5 – 1%
EI Ascarbose
Flatulences, diarrhées, douleurs abdominales, ballonnement
NB : pas de risque hypoglycémie
Mécanisme Glitazones : Pioglitazone (Actos)
o ↘ HGT surtout à jeun
o ↘ sécrétion de résistine par les adipocytes
Efficacité Glitazones
↘ HbA1c de 0.5 – 1.5%
Métabolisme Glitazones
Hépatique
T1/2 : 20h
Effet qu’après 1-2 mois de TTT
CI Glitazones
- IC stade 3 ou 4
- Maladie coronarienne
- IH
EI Glitazones
Prise de poids (↗ tissu adipeux et rétention hydro-sodée), CV (rétention hydro-sodée, IM, IC), anémie, ostéoporose (-> fracture), cancer de la vessie => balance risque-bénéfice remise en question
Mécanisme analogues GLP-1 (incrétines)
- Sécrétion insuline (cellules β)
- Diminution sécrétion glucagon (cellules α)
- Sensation de satiété
- Stimule la vidange gastrique
Efficacité analogues GLP-1
↘ HbA1c de 0.5 – 1%
Pharmacocinétique GLP-1
Parentéral : mvs biodispo
Elimination rénale
EI GLP-1
Troubles GI
Mécanisme Inhibiteurs de DPP-4 : « gliptines »
Inhibe DPP4 qui normalement élimine incrétines : ↗ insuline et ↘ glucagon
Effets et EI gliptines
↘ HbA1c de 0.5 – 1%
Troubles GI
Mécanisme inhibiteurs SGLT2
Diurèse osmotique et perte de poids
Effets inhibiteurs SGLT2
↘ HbA1c de 1-2%
Métabolisme inhibiteurs SGLT2
Métabolisme hépatique (glucuroconjugaison).
Demi-vie : 10 – 13h
CI inhibiteurs SGLT2
- Hypovolémie (diurèse osmotique)
- DBT 1 : risque d’acidocétose diabétique
EI inhibiteurs SGLT2
Polyurie, ITU, hypoTA (déplétion volumique)
Types insuline
- Analogues rapides (lispro, aspart)
- Rapides standard
- Retard (NPH)
- Analogues lentes et ultra-lentes : Detemir et Glargine
Indication insuline DBT2
▪ Echec de TTT oral (seul ou combiné)
▪ Coma diabétique hyperosmolaire ou acidocétosique
▪ Maladies intercurrentes
▪ Evènements aigus
CI relatives
IRT, OH chronique
EI insuline
HypoHGT, réactions au site d’injection, hypoK+
Calcul de la dose initiale d’insuline vespérale (= combinée avec les antidiabétiques
oraux)
Poids du PT/ 10 (ou parfois 0.5 U/kg/j, 2/3 le matin et 1/3 le soir, à adapter aux valeurs glycémiques et à la résistance périphérique)
- Insuline lente matin ou soir au coucher
- 7-10 UI pour PT minces
- 12-15 pour PT obèses
- Augmentation dose 2-5 UI / 4j
Cible glycémique à jeun
4.5 - 7mM
Traitement insuline-dépendant
- ↗ action insuline : Metformin, thiazolidinedones
- ↗ sécrétion insuline : Sulfolynurées, agonistes GLP-1,
inhibiteurs DPP-4, meglitinides - Remplacement insuline : insulinoTTT
Traitement insuline-indépendant
Inhibiteurs SGLT2
Mise en place thérapie DBT2
- Hygiène de vie
- Monothérapie : Metformin
- Bithérapie : si objectif pas atteint ou HbA1c > 9%
- Insuline combinée : échec ou HbA1c > 10% ou HGT > 16.6
Définition IRC
Pdt 3M :
- Atteinte rénale fonctionnelle ou structurelle (albuminurie, anomalies morphologiques du parenchyme rénal, etc.) avec ou sans anomalie du GFR
- DFGe < 60 ml/min/1.73 m2 avec ou sans anomalie structurelle
FdR IRC
Âge (↘ GFR de 0.75 – 1 ml/min/an dès 40 – 50 ans), HTA, diabète, ethnie (non-caucasien), génétique, prématurité/petit poids de naissance, maladie CV, albuminurie, syndrome métabolique/obésité, dyslipidémie, tabac, substances néphrotoxiques, facteurs socio- économiques
Etiologies fréquentes d’IRC
- Néphroangiosclérose hypertensive
- Néphropathie diabétique / glomérulonéphrite primitive (hyalinose, glomérulonéphrite)
- Néphrite interstitielle > maladie polykystique > autres
Etiologies selon segment atteint
o Glomérule : glomérulonéphrite, hyalinose
o Vasculaire : atteinte des grands vaisseaux (sténose) ou petits vaisseaux (microangiopathie, vasculite)
o Tubulo-interstitielle : toxicité médicamenteuse, auto-immun, obstruction chronique
Physiopathologie néphropathie diabétique
Altération de la barrière de filtration glomérulaire :
o Fusion et détachement des pédicelles (des podocytes)
o Epaississement de la membrane basale
o Diminution du glycocalyx
o Accumulation de MEC mésangiale
o Glomérulosclérose
–> Albuminurie
Histologie ND
Expansion mésangiale, épaississement de la membrane basale glomérulaire, glomérulosclérose diffuse et nodulaire, hyalinose artériolaire (afférente et efférente), infiltrat monocytaire et fibrose interstitielle, atrophie tubulaire
Stades de ND
o Stade 1 : hyperfiltration et hypertrophie rénale (GFR > 125 ml/min)
o Stade 2 : latence clinique (dépôts mésangiaux sans manifestations cliniques, GFR normal)
o Stade 3 : néphropathie débutante (albuminurie : 30 – 299 mg/24h)
o Stade 4 : néphropathie (albuminurie > 300mg/24h)
o Stade 5 : IRT (GFR < 15 ml/min)
Conséquences IRC
1) Anémie rénale : EPO, diminution durée de vie GR
2) Métabolisme phosphocalcique : hyperP et hypoCa –> augmentation FGF23 et PTH
o Altérations osseuses (ostéite fibreuse, ostéopathie adynamique, ostéomalacie)
o Augmentation risque CV
o Effet négatif sur l’évolution de la fonction rénale
–> Régime (restriction alimentaire en phosphates et en protéines), médicaments (chélateurs
du phosphate, vitamine D, calcitriol ou calcimimétiques (pour ↘PTH))
3) Risque CV : urémie cardiotoxique, risque calcification vasculaire
4) Acidose et hyperK
- Diminution de l’amniogénèse (NH3) : acides moins éliminés
- Diminution de la régénération des bicarbonates
- Acidose compensée par tamponnement des H+ par l’os = ostéomalacie
Trou anionique et IR
1) IR modérée :
- TA normal (acidose hyperchlorémique, par ↗ chlore pour compenser les charges dues à la perte de HCO3-)
- TAU augmenté (car pas assez de production de NH3 –> ↘ NH4+ et donc du Cl (auquel il se complexe) –> TAU augmente (rappel : TAU = (Na + K) – Cl)
2) IR sévère : TA augmenté (car trop d’acides dans l’organisme)
Classification KDIGO
Critère : GFR (selon créatininémie) –> influence selon âge, masse musculaire, volume de distribution, médicaments
- G1 : GFR > 90 = normal –> TTT comorbidités, diminuer progression et FRCV
- G2 : 60-89 –> évaluer progression
- G3 : 30–59 –>évaluer et TTT complications
▪ G3a : GFR 45-59
▪ G3b : GFR 30-44
- G4 : 15-29 –> préparation pour substitution rénale
- G5: <15 = IRT –> TTT de substitution rénal (dialyse
ou transplantation) nécessaire si signes d’urémie présents
Mesure du déclin annuel du DFG (DFG actuel – DFG de l’année d’avant) :
o N = 0.75–1 ml/min/an
o Modéré : 2-3 ml/min/an
o Rapide : 5 ml/min/an
Albuminurie (rapport albuminurie/ créatininurie (RAC)) :
o Protéinurie > 60% d’albumine : origine glomérulaire
o Protéinurie < 50% d’albumine : origine tubulaire ou de surcharge –>rechercher chaînes légères
A1 : < 30mg/g de creatininurie –> albuminurie optimale ou normale haute
A2 : 30-300 mg/g de créatininurie –> albuminurie modérée
A3 : > 300 mg/g de créatininurie –> albuminurie sévère
Progression IRC
Selon classification albuminurie et GFR : suivi fonction rénale de 1x/an à 1x/M
Diagnostic néphropathie diabétique
Albuminurie et/ou ↘ GFR sans signes / symptômes d’autre cause primaire d’IR
- Associé : rétinopathie
Examen complémentaire ND
- HTA, oedèmes, auscultation cardio-pulm, recherche dépression
- Sang : urée, créat, électrolytes, CO2 total, Hb, Ca, P, vit. D, PTH, ferritine, saturation transferine
- Urines : RAC, protéines, sédiment
- Stade G3B : néphrologue
- Mesure capital veineux MS non dominant : fistule artério-veineux pour dialyse
- Organiser dialyse et transplantation
FdR progression ND
- Néphropathie sous-jacente, épisodes IRA, homme, âge, AF, IU à répétitions, petit poids de naissance
- Protéinurie, HTN, obésité, tabac, régime hyperprot, acidose métabo, hyperP, hyperuricémie
Préservation fonction rénal : quel ttt ?
1) HTA : < 130/80 –> IEC, ARA +/- diurétiques, ou anticalciques, ßß, alpha2mimétique central
2) Eviter : hypoV, med néphrotoxiques, obstruction post-rénale, PdC iodés, préparation intestinale à base de P
3) Diminuer hyperfiltration glomérulaire = bloquer RAA : si créat > 106 F ou 133 H, GFR < 60 et protéinurie
4) Tabac
5) Vaccins
6) Alimentation : diminuer sel, P, prot, apport suffisant en liquide, éviter sodas
Prise en charge conséquences IRC
1) HyperP : dès GFR < 30
- Chélateur de P (carbonate de Ca, acétate de Ca, sevelamer) : cible phosphatémie 0.8-1.45mM
- Dosage vit. D3 : substitution si < 75nmol/L
- HyperPTH 2nd : correction vit D, ttt hypoCa et hyperP, calcitriol ou calcimimétrique
- Régime
2) Anémie (normo, normo, hyporégénérative) : dès GFR < 60
- Cible Hb 110-120
- Fer IV ou EPO en SC
- Substitution B12 et acide folique
3) HyperK : risque acidose tubulaire type IV par hyporéninisme / aldostéronisme
- Cible : < 5mM
- Si norme sup : contrôles
- Si trop haut : adapter medocs, régimes, résines échanges d’ions (Resonium), dialyse si non maitrisée
4) Acidose métabolique : problème osseux, muscu, anorexigène –> bicarbonate de sodium
- Cible : HCO3- > 22mM ou CO2total 23-25mM
Prise en charge complications CV de l’IRC
- Arrêt tabac
- HTA < 130/80
- Dyslipidémie : LDL < 1.8mM
- Albuminurie : < 0.5g/24h
- Diabète : Metformine (jusqu’à G3B) puis inhibiteurs SGLT2 (Gliofozine)
Prise en charge surcharge volémique de l’IRC
- Diurétiques de l’anse +/- thiazidique (GFR < 30) +/- spironolactone
- Dialyse : hyperV et baisse GFR
Prise en charge malnutrition de l’IRC
Dialyse si régime adéquat insuffisant
Prise en charge ostéodystrophie de l’IRC
- Dosage PTH dès GFR < 60
- HyperPTH 2nd : vitamine D, chélateurs du P, calcimimétrique
Prise en charge saignements de l’IRC
Desmopressine : même avant geste invasif
Prise en charge péricardite urémique
- Clinique : DRS, EF, ECG souvent N
- Dialyse en urgence possible
Prise en charge neuropathie urémique
- Indication à dialyse : polyneuropathie, mononeuropathie, syndrome
des jambes sans repos, sensation de chaleur des pieds - Risque : encéphalopathie
Dialyse : IC
Généralement GFR 8-10
- Pas de bénéfice avant si pas de symptômes qui posent l’indication
- Types : hémodialyse ou dialyse péritonéale
Clinique syndrome néphrotique
- Anasarque avec prise de poids (risque d’épanchement et OAP)
- Protéinurie > 3.5 g/24h (ou 50 mg/kg/24h), protéine urinaire / créatinine urinaire > 0.2mg/dl
- Hypoalbuminémie < 30 g/L
- Hypercholestérolémie : cholestérol total > 5.1
- Autre : fatigue, hypercoagulabilité, hypoNa et Ca, hyperK, hypogammaglobulinémie
Cause syndrome néphrotique
Anomalie anatomique ou fonctionnelle de la barrière glomérulaire
- Glomérulonéphrite : idiopathique ou auto-immun
- Glomérulosclérose : génétique
Clinique syndrome néphritique
Inflammation diffuse des glomérules, avec HTA sévère et protéinurie < 3g/ 24h
Définition syndrome néphrotique pur
Protéinurie isolée en absence de HTA, IR et hématurie
Définition syndrome néphrotique impur
Protéinurie isolée massive avec hématurie et /ou cylindres érythrocytaires
- Glomérulonéphrite post-infectieuse
- GN à dépôts mésangiaux IgA (néphropathie IgA, maladie de Beger, purpura Henoch-Schölein)
- GN membrano-proliférative : rhumatismale (LES, Sjögren, PAR, croyglobulinémie), infectieuse, néoplasique
- GN rapiddement progressive : pauci-immune (Wegener, PAN), à complexes immuns (LES, Goodpasture, néphropathie IgA)
Complications syndrome néphrotique
- Infections
- Thromboses
- Hyperlipidémie, IRA, HTA
Bilan initial syndrome néphrotique
- Stix urinaire et sédiment
- Fonction rénale
- Protéinurie sur 24h + bilan hydro-urinaire quotidien
- Bilan lipidique, FSC
Diagnostic différentiel anasarque
IC, IH (hypoprotéinémie), troubles nutritionnels ou GI (hypoprotéinémie), troubles endocriniens (hypothyroïdie, excès de minéralocorticoïdes), réaction allergique, (lymphoedème)
Indications biopsie rénale
Quand épisode aigu stabilisé :
- Pas de réponse aux stéroïdes après 4-6 semaines
- > 2 épisodes de protéinurie en 6M («frequent relapsers»)
- HTA (associé à un haut R de glomérulosclérose focale segmentaire)
- LES, IRC, hypoCa
Traitement syndrome néphrotique
- Alimentation : Na < 0.5 mmol/kg/j, fluides < 1L
- Diurétiques anse et amiloride (inhibe ENaC et plasminogène)
- Perfusion albumine : si OAP, IR, tb cutanés –> perfusion lente 1g/kg sur 8-12h)
- Corticostéroïdes PO (Prednisone) : 12S
- Hospitalisation 2-3j
- Autres : statines, IECA, ttt oedème pulm (diurétiques et perfu albumine), anticoag si FR MTEV, supp. vit. D
