Vignette 13 - Méningite et Encéphalite

Question 1

Définition leptoméninges

Answer 1

Pie-mère, espace sous-arachnoïdien et arachnoïde, y.c. autour de la ME

Question 2

Etiologies méningite

Answer 2

Virus > bactéries > champignons

1) Bactéries
- Adulte : pneumocoque (50%) > méningocoque (sérogroupe B et C) > Haemophilus influenzae et Listeria monocytogenes
- Pédiatrie (< 1 mois) : SGB (S. agalactiae), E. Coli, Listeria
- Rare : Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme) et Mycobacterium tuberculosis

2) Champignons : Cryptocoques

3) Virus = méningite aseptique
- Entérovirus
- HSV 1 et 2
- VZV
- Méningo-encéphalite à tiques (MET)
- VIH, EBV, adénovirus, para-influenza (plus rare)
- Pédiatrie : oreillons, EBV, CMV, HSV, HIV

Autres causes :

• Maladies AI / infla (LES, maladie de Behçet, sarcoïdose)
• Affections tumorales (méningite carcinomateuse)
• Médicaments : ATB (triméthoprime), AINS (ibuprofène), antiépileptiques (lamotigrine), Ac immuno-modulateurs

Question 3

Voies d’entrée espace sous-arachnoïdien

Answer 3

• Voie hématogène : bactériémie soutenue –> passage dans le SNC aux endroits où la BHE est la moins étanche (plexus choroïdes, etc.)
• Voie directe : foyer infectieux contigu (sinusite, otite moyenne : surtout pneumocoque –> pas nécessairement de bactériémie)
• Voie neurogène : remonte le long des nerfs (herpès, polio)

Question 4

Complications méningites

Answer 4

Surtout si pneumocoque

1) Phase aiguë : abcès cérébral, œdème cérébral progressif, hydrocéphalie, empyème sous-dural –> neurochirurgie
- Déficit neurologique focal : rechercher complications vasculaires (AVC, thrombose septique des sinus veineux)
- MOF : cascade coagulation + système kinine-kallikréine –> dysfonction d’organes, acidose lactique
- Coma, convulsions

2) A long terme :
- Perte auditive : après plusieurs mois –> implant cochléaire
- Déficits neuropsychologiques
- Déficits neurologiques focaux, épilepsie

Question 5

Effets systémique du sepsis

Answer 5

1) Vaisseaux : hypoTA, augmente travail cardiaque
2) Cardiaque : diminue DC
- Choc chaud (début infection) : vasodilatation avec bon DC (hypoTA avec peau rouge et chaude)
- Choc froid (tardif) : vasoconstriction (redistribution) avec mauvais DC (peau froide et pâle) –> mort

3) Cerveau : perfusion altérée –> convulsions, tb conscience
4) Poumons : SDRA
5) Reins : nécrose tubulaire par infection et hypoTA –> IRA
6) Nécrose du foie : ictère, oedèmes, hypoTA, risque hémorragique
7) Endocrinien et métabolique : hyperglycémie, acidose lactique

Question 6

Triade méningite

Answer 6

Fièvre, céphalées et raideur de nuque (méningisme)

+ Altération état mental

Question 7

Prise en charge initiale urgente méningite

Answer 7

• Port du masque pour tous les intervenants
• Isolation du PT (à lever 24h après la première dose d’ATB ou exclusion de méningocoque)
• Sont à maintenir jusqu’à ce qu’on ait pu exclure une méningite à méningocoque (pas pour les
  autres méningites)
• Surveillance ABCDE + Glasgow et HD

Question 8

Signes d’irritation méningée

Answer 8

Céphalées, photophobie, vomissements

Question 9

DDX EF avec céphalées et tb de la vigilance

Answer 9

• Syndrome méningé infectieux
• Encéphalite
• Autre foyer infectieux avec sepsis sévère
• Problème métabolique associé (diabète p.ex.)
• HSA
• Sinusite, malaria
• Médicaments
• Tumoral

Question 10

Examens complémentaires méningite

Answer 10

1) Hémocultures
2) Stéroïdes + ATB
3) PL
4) +/- CT si signes HTIC

Question 11

Ponction lombaire : paramètres

Answer 11

Pression d’ouverture (mettre le 0 au niveau de la ponction. N : < 17 cmH2O)
Leucocytes avec répartition
GR
Protéines
Glucose
Examen direct 
PCR : cause virale

Question 12

CI à la ponction lombaire

Answer 12

Instabilité respiratoire ou HD (stabiliser avant)
Troubles de la coagulation
HTIC (risque d’engagement)

Question 13

Signes d’HTIC

Answer 13

Lésion cérébrale avec effet de masse préexistante
Signes neurologiques focaux
Crise épileptique dans la dernière semaine
Immunosuppression sévère
GCS < 10
Oedème papillaire
s/p intervention neurochirurgicale

Question 14

Bilan complémentaire

Answer 14

• FSC
• Crase
• Chimie
• Hémocultures : 2 paires
• Dépistage VIH
• Gazométrie
• Sédiment et stix
• Rx du thorax

Question 15

PL infection bactérienne

Answer 15

• Pression élevée
• Apparence trouble
• PMN ++++
• Protéines > 100
• Glucose < 2.2mM
• Lactates > 3.5mM

Question 16

Traitement méningite bactérienne

Answer 16

1) ATB empirique en < 30min puis ajuster quand résultat culture : choix selon le contexte, l’âge du PT et de ses FR :
- Ceftriaxone (pneumocoque et méningocoque) + vancomycine ou rifampicine (selon épidémiologie locale)
- Suspicion Listeria (grossesse, > 50 ans, néoplasie, immunosuppression) : Ceftriaxone + Amoxicilline
- Nosocomial : doit couvrir MRSA et bactéries Gram-
2) Stéroïdes : avant 1ère dose ATB ou max 4h après –> déxaméthasone IV, 4j (réduit séquelles)

Question 17

ATB après résultats selon germe

Answer 17

S. pneumoniæ : Ceftriaxone et Pénicilline –> 10-14j
N. meningitidis : Ceftriaxone –> 7j
L. monocytogenes : Amoxicilline –> 21j
H. influenzae : Ceftriaxone ou Amoxicilline –> 7-10j
Pas de germe identifié : empirique –> 14j

Question 18

Indications SI méningite

Answer 18

Méningite bactérienne ou FR pour évolution défavorable (infection ORL, GCS bas, choc, CIVD, MOF, paralysie faciale, évolution < 24h)

Question 19

Traitement méningite virale

Answer 19

Entérovirus : symptomatique en ambulatoire
HSV-2 : Valaciclovir et RAD
- HSV-1 ou VZV : Aciclovir IV et hospitalisation
- Méningoencéphalite : hospitalisation ± SI selon la clinique

Question 20

Traitement choc septique

Answer 20

• Soutien : volume (pour hypoTA et restaurer la volémie), vasopresseurs, ventilation avec haute FiO2, dialyse (si IRA) et transfusion (si anémie ou transfusion de plaquettes)
• Insuline si hyperHGT

Question 21

Prévention méningite

Answer 21

• Masque et isolement (à lever dès qu’un méningocoque est exclu ou 24h après la première dose d’ATB)
• Vaccin : oreillons (ROR), Hib, pneumocoque (13- et 23-valent), méningocoque (sérogroupes A, C, W135 et Y. Existe aussi pour le B (le plus fréquent))

Question 22

Prophylaxie méningite

Answer 22

Ecole, crèche ou groupements similaires / contact proche entre 10 jours avant le Dx et 24h après le début du TTT (famille, personnes vivant dans le même foyer, qui ont dormi dans la même chambre, directement exposées à des sécrétions nasales ou pharyngées)
- Entre 48h et 10j après dx
- Ciprofloxacine (1 x) (ou Rifampicine mais 2 jours et pas
possible si lentilles non-jetables (colore les larmes en orange) –> pas top), Ceftriaxone (femmes enceintes)
- Vaccination : méningocoque (si déficit C3b) et pneumocoque (asplénie, IR, IH, OH, hypoIg, diabète, immunosuppresseurs)

Question 23

Etiologies encéphalite

Answer 23

1) Viral +++
- HSV-1 : primo-infection ou réactivation
- VZV : réactivation –> aussi zona
- MET (méningoencéphalite à tiques) : arbovirus famille flavovirus, incubation 7-14j –> déclaration obligatoire
- Oreillons, VIH, EBV, CMV, HHV-6 (herpesvirus humain), entérovirus (mais cause plutôt une méningite)

2) Bactérie
- Listeria monocytogenes
- Borrelia

3) Protozoaires / parasites
- Amibes (ex : Naegleria fowleri) : encéphalite difficilement traitable et souvent létale
- Trypanosoma brucei (maladie du sommeil, sur du Sahara) : protozoaire
- Plasmodium falciparum : paludisme cérébral (grave mais traitable)

4) Parainfectieuse
- Immunologique : encéphalomyélite disséminée aiguë (ADEM) démyélinisante monophasique

5) Encéphalite à anticorps (ou encéphalite limbique) : formes paranéoplasiques et autoimmunes –> troubles de la mémoire, modification du comportement, crises d’épilepsie

Question 24

Clinique encéphalite

Answer 24

EF, déficits neurologiques focaux (surtout cognitifs : aphasie, trouble de la mémoire, modification de la personnalité) ou diffus (trouble de la conscience, ralentissement, crise d’épilepsie)
Possible méningisme (inflammation des méninges -> méningo-encéphalite)

Question 25

Examens complémentaires encéphalite

Answer 25

1) Comme méningite
2) IRM ou CT : avant PL
- Encéphalite herpétique : hyperintensité en T2 ou FLAIR et absorption du produit de contraste dans la région des lobes temporaux ou de l’insula
- Encéphalite limbique auto-immune: anomalies au niveau du lobe temporal médian
- MET : pathologie au niveau des GdB ou des cornes antérieures de la ME
3) PL : ressemble à méningite virale + PCR
4) Sérologie :
- Arbovirus (MET : IgM et IgG anti-MET si méningoencéphalite)
- Encéphalites à anticorps (si pas d’agents pathogènes et persistance de la clinique) : Ac-onco-neuronaux, anti-R NMDA, anti-TPO ou thyroglobuline (encéphalopathie de Hashimoto, répond aux stéroïdes) –> sang et le LCR !
5) Cultures : sang et LCR
6) Test de VIH (car si séropositif, plus d’agents infectieux possibles)

Question 26

Traitement encéphalite

Answer 26

1) Empirique : max 6h
- Acyclovir
- OU Acyclovir + ATB empirique

2) Ciblé
- HSV ou VZV : Acyclovir 14–21j –> fonction rénale (effet néphrotoxique par précipitation de cristaux) –> perfusion lente (> 1h), bonne hydratation
- Autres : ttt de soutien
- AI : stéroïdes à haute dose ± Ig, plasmaphérèse ou rituximab