Vignette 14 - Polyarthralgies

Question 1

Etiologies inflammatoires polyarthralgies

Answer 1

• Polyarthrite rhumatoïde : périphérique, symétrique, poly articulaire, petites articulations (sauf IPD), déformations
• Connectivite (LES) : symétrique, manifestations extra-articulaires
• Spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante, SPA associées aux maladies inflammatoires de l’intestin, SPA réactives, rhumatisme psoriasique, SPA indifférenciées) : oligo, grandes articulations, asymétriques
• Sarcoïdose : ++ chevilles
• Vasculite (PAN, micro-PAN, Churg et Strauss, granulomatose de Wegener)
• Arthropathies microcristallines : Rhumatismes à hydroxyapatite, Chondrocalcinose, Goutte –> monoarthrite
• Syndromes paranéoplasique

Question 2

Etiologies non-inflammatoires polyarthralgies

Answer 2

• Fibromyalgie : autres plaintes fonctionnelles associées, douleurs diffuses
• Syndrome d’hypermobilité généralisée
• Polyarthrose

Question 3

Etiologies infectieuses polyarthralgies

Answer 3

• Hépatite B, C
• HIV : oligoarthrite
• Parvovirus B19 : polyarticulaire, ++ chez enfant, inflammatoire, asymétrique
• Bactérienne : endocardite bactérienne, maladie de Lyme, gonococcie –> mono- ou oligoarticulaire, gonococcie (polyarthralgies ± ténosynovite ± arthrite mono- ou oligoarticulaire)

Question 4

Autres étiologies de polyarthralgies

Answer 4

Maladie de Still : inflammatoire –> pics de fièvre au cours desquels surviennent des éruptions cutanées, accompagnés ou non de douleurs articulaires.

Maladie de Behçet : vasculite multisystémique caractérisée par des aphtes buccaux récidivants, des ulcères génitaux, une atteinte inflammatoire oculaire, des lésions cutanées et une atteinte fréquente des articulations.

Maladie de Whipple : maladie systémique rare provoquée par la bactérie Tropheryma whipplei –> arthrite, une perte de poids, une douleur abdominale et une diarrhée.

Maladie cœliaque
Hémochromatose : dépôts de fer

Question 5

Définition polyarthrite rhumatoïde

Answer 5

Synovite érosive chronique et symétrique des articulations périphériques, avec manifestations extra-articulaires

• 20-40 ans
• F > H

Question 6

Etiologie PAR

Answer 6

Malade autoimmune d’étiologie inconnue : interaction gène-environnement complexe

• Facteur rhumatoïde et Ac anti-CCP
• Inflammation et prolifération synoviale : TNFalpha, LT auto-réactifs, synoviocytes fribroblast-like (type B) –> risque pour cartilage et os, surtout si contact avec synovie

Question 7

Facteurs de risque PAR

Answer 7

• Prédispositions génétiques : HLA-DR4/DR1, signalisation cellules T, cytokines, etc. –> rechercher une AF positive
• Tabac : stress –> citrullination de protéines –> ↗ Ac anti-protéines citrullinées (= anti-CCP)

Question 8

Clinique articulaire PAR

Answer 8

• Exacerbation et rémission des symptômes
• Douleurs inflammatoires : raideur matinale (> 1h), améliorée par mouvement et aggravées par le repos –> diminution fonctionnelle
• Symétrique (douleur et œdème)
• Petites articulations : sauf IPD
• Limitation de la mobilité de l’épaule, possible rupture spontanée de la coiffe des rotateurs : spasme chronique
• Ténosynovite : possible rupture de tendons
• Syndrome du tunnel carpien
• Rupture d’un kyste de Baker (accumulation de synovie dans le creux poplité)
• Rachis : peut toucher les vertèbres cervicales (risque de compression de la ME au niveau C1-C2 car seul endroit ou synovie au niveau du rachis), mais pas les
  vertèbres thoraciques et lombaires

Question 9

Clinique extra-articulaire PAR

Answer 9

Nodules sous-cutanés
Syndrome de Sjögren (=yeux et bouche secs avec pathologie du tissu conjonctif, comme la POUR)
Nodules pulmonaires et anémie

Question 10

Facteurs mauvais pronostic PAR

Answer 10

o Jeune âge de survenue
o Haut titre de facteur rhumatoïde
o ↗ VS et CRP
o > 20 articulations touchées, érosions 
o Manifestations extra-articulaires

Question 11

Critères rémission PAR

Answer 11

Douleur dans ≤ 1 articulation + œdème dans ≤ 1 articulation + CRP ≤ 10 mg/L + score ACR ≤ 1

Question 12

Définition : mono, oligo et polyarthrite

Answer 12

Monoarthrite : 1 articulation
Oligoarthrite : 2 – 4 articulations
Polyarthrite : ≥ 5 articulations

Question 13

Examens complémentaires PAR

Answer 13

• VS et CRP
• FSC : anémie / cytopénie (connectivite), thrombocytose
• Sérologies
• Tests hépatiques et rénaux
• Facteurs rhumatoïdes : indicateur sévérité et pronostic
• Ac anti-peptides citrullinés (anti-CCP) : sévérité et pronostic
• Facteurs antinucléaires (FAN) : connectivite
• Anticorps anti-nucléoprotéines (anti-SSA et -SSB) : connectivite, synd. de Sjögren
• Radiographie (main et pied = bilan de base) –> érosions, déminéralisation
• IRM ou US : synovite, érosion, vasculaire, oedème MO (IRM)
• Rx thorax : avant méthotrexate

Question 14

Radiographique typique PAR

Answer 14

• Erosion typique de la PR : juxta-articulaire, au niveau de l’insertion de la capsule articulaire sur l’os (histologiquement : pannus).
• Autres lésions : œdème des tissus mous, pincement des interlignes
  articulaires, érosion sous-chondrale, subluxation, etc.
• Rachis : de face en extension et flexion –> instabilité (mesurer distance C1-C2 qui normalement ne bouge pas) ?

Question 15

Test de Schirmer

Answer 15

Pour Sjögren

• Quantité de larmes dans l’œil
• Papier buvard calibré dans le cul-de-sac lacrymal inférieur : mesure de la partie mouillée du papier (N = 5 mm en 5 min)

–> Larmes artificielles et discuter une biopsie des glandes salivaires accessoires

Question 16

Diagnostic et classification PAR

Answer 16

Critères de l’ACR / EULAR : dx de PR dès 6 points (avec au moins une articulation avec œdème, sans autre cause plus probable qu’une POUR)

• Nb articulations touchées (douleur/œdème)
• Sérologie : facteur rhumatoïde, anti-CCP
• Protéines phase aigue : VS et CRP
• Durée des symptômes : > ou < 6 S

Question 17

Classification status fonctionnel PAR

Answer 17

• Classe 1 : Peut faire les AVQ, travailler et activités non-professionnelles
• Classe 2 : Restriction pour les activités non-professionnelles
• Classe 3 : Restriction pour travail et activités non-pro
• Classe 4 : Restriction pour AVQ, travail et activités non-pro

Question 18

Traitement initial avant bilan

Answer 18

• AINS (ex : diclofénac)
• ± Corticostéroïde (après avoir écarté une hépatite B)
• Discuter larmes artificielles (si sécheresse oculaire dans le cadre d’un Sjögren par exemple)
• Discuter arrêt de travail temporaire

Question 19

But traitement PAR

Answer 19

Obtenir une quasi-rémission ou absence d’activité détectable de la maladie

• Absence de symptômes, signes cliniques et biologiques
• Absence de progression radiologique : radiographies 1x/an

Question 20

Traitement PAR

Answer 20

1) Information maladie et traitements
2) TTT de fond efficace
- Méthotrexate : seul ou associé, agit en 6-12S
- Hydroxychloroquine : propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices
- Sulfasalazine
- Anti-TNF (etanarcept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) : dépistage avant de TBC, hépatite B et IC stade 3/4
- Protéine fusionnée CTLA-4 et IgG (abatacept)
- Anti-CD-20 (rituximab) : si échec anti-TNF –> attention EI graves (atteintes cérébrales léthales, leucoencéphalopathie, etc.)
- Anti-récepteur IL-6 (tocilizumab) : si échec anti-TNF –> EI (neutropénie, thrombopénie, ↗ LDL)
- Inhibiteur de kinase intracellulaire (TTT PO: tofacitinib)

3) TTT anti-inflammatoire
- AINS au début
- Corticoïdes
- Antalgiques purs

4) Ergothérapie et physiothérapie

Question 21

EI corticoïdes

Answer 21

Prise de poids, ostéoporose (possible ajout de biphosphonates pour l’éviter), cataracte, glaucome, infections, acné, hyperlipidémie, hypokaliémie, hyperglycémie, dépression, tendance aux ecchymoses, ostéonécrose aseptique, ulcère peptique, HTA

Question 22

Suivi PAR

Answer 22

• Quantification régulière des signes et symptômes de la maladie
• Ajustement du TTT en fonction de ses EI (avérés ou potentiels) et d’une éventuelle reprise de
  l’activité de la maladie (TTT plus agressif : biologique). Ne pas hésiter à changer de biologique si nécessaire
• Rx annuelles des principales articulations touchées (surtout mains et pieds) pendant les premières années en tout cas (même si absence d’indice d’activité de la maladie)
• Suivi des complications présentes et potentielles

Question 23

Complications PAR

Answer 23

1) Spécifiques
- Nodules
- Vasculite rhumatoïde : péri-unguéale = bénin, autres zones = urgence –> immunosuppresseur
- Péricardite
- Pleurite
- Atteintes pulmonaires interstitielles
- Infections

2) Non spécifique
- Ostéopénie / ostéoporose
- Dépression
- Amyloïdose
- Maladies CV
- Ulcères gastro-duodénaux

3) Synovite chronique
- Articulations périphériques : mobilité, instabilité, crépitements, déformations –> déviation ulnaire de la MCP, déviation radiale du poignet, contracture en flexion
- Articulation atlanto-axiale et sous-axiale : instabilité du rachis cervical, signes neurologiques (compression ME -> touche les voies longues)