Utredning lungcancer

Question 1

Epidemiologi

• I Sverige 4 vanligaste cancerformen, i män först prostata/kvinnor bröst, därefter colon och hud/melanom
• Ungefär lika många nya fall som dör /år (2015 3900 fall)
• Idag ledande cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige och västvärlden
• Många söker sent
• Över hälften har avancerad sjukdom med fjärrmetastaser vid diagnos

95 % av alla nyupptäckta fall har?

Answer 1

Patologiska fynd på lungröntgen

Question 2

Utredning av lungcancer ska bedrivas enligt tre spår. Vilka är dessa?

Answer 2

• Ställa diagnos (vävnadsdiagnostik)
• Fastställa utbredning lokalt, lokoregionalt (lymfkörtlar) och extrapulmonellt (extratorakalt)) ——–> TNM klassifikation (staging)
• Funktionsutredning (vilken behandlingstyp klarar patienten), performance status

Question 3

Misstanke om lungcancer?

• Följande ska föranleda misstanke
  
  • Nytillkomna luftvägssymtom (t.ex. hosta eller andnöd) med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare
  • över 40 år
  • bröst-eller skuldersmärta utan annan förklaring
  • blodig hosta

Vid misstanke skall patienten remitteras till

Answer 3

Lungröntgen eller CT thorax + övre buk

Question 4

Det finns två vägar att gå vid behandling av lungcancer; kuration möjligt eller inte möjligt. Vad är viktigt att göra under respektive väg?

Answer 4

• Kuration möjligt
  
  • Vävnadsdiagnos
  • Staging
  • Performance status
• Kuration inte möjligt
  
  • Vävnadsdiagnos viktigt

Question 5

Utredning av lungtumörer

Vad gör vi i praktiken?

Answer 5

• Klinisk bedömning inkl PS (performance status – funktionsförmåga i vardagen)
• Radiologi
  
  • Standardutredning med CT thorax-övre buk
  • PET-CT scan
  • Riktad radiologi (ex CT hjärna, MR lever)
• Diagnostiska undersökningar
  
  • Bronkoskopi/EBUS
  • Transthorakalaoch andra punktioner (lever, lymfkörtlar hud etc)
  • Kirurgi
• Funktionsutredning

Question 6

• Symtom eller fynd som ska leda till remiss för utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF)
  
  • Fynd vid bilddiagnostik (lungröntgen alt. DT-thorax) som talar för lungcancer
  • Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer
  • Ex skelett/hjärnmetastaser
  • Obstruktion av vena cava superior
  • Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen
  • Stämbandspares
• Metastasrelaterade symtom
  
  • Skelett, CNS, buk
• Ovanliga manifestationer
  
  • Hyperkalcemi
    
    • Skelett metastaser
    • PTHrPproducerande tumör (Skvamös)
  • SIADH syndrom (SCLC)
    
    • Hyponatremi ev. CNS symptom
  • Hypertrofisk osteoartrit
  • Dermatomyosit/polymyositmuskelsvaghet
  • Cushingssyndrom
    
    • (ACTH produktion, SCLC)
    • Svaghet, viktnedgång, hypertension, hårväxt, osteoporos
  • Neurologiska (SCLC) tex. Eaton-Lambert
  • Paramalign thromboembolisksjukdom
  • Hematologiska manifestationer
    
    • Tex. anemi, leukocytos

Men vilka symtom ska vi framför allt misstänka lungcancer och reagera på?

Answer 6

• Lungrelaterade symtom (kardinal)
  
  • Hosta–är det vanligaste symptomet. Hosta som ändrar karaktär hos rökare ska föranleda läkarbesök, liksom blodiga upphostningar (hemoptys). 50-75%
  • Andfåddhet–framför allt i vila och vid lätt ansträngning. Även pipande eller väsande andning kan vara symptom på lungcancer. 25 %
  • Smärta i bröstkorgen
  • Lunginflammation–kan inträffa om tumören täpper till luftvägar och ger inflammation och infektion
  • Svullna lymfkörtlar –på halsen eller ovanför nyckelbenet kan orsakas av lymfkörtelmetastaser. Sväljningssvårigheter och heshet kan också bero på metastaser
  • Trötthet, aptitlöshet och avmagring. Viktnedgång 50-70%
  • Övrigt < 20% Heshet, Svullnad i hals/ansikte, Sväljnings problem

Question 7

Vilka olika typer av radiologi kan bli aktuell vid lungcancer?

Answer 7

• CT thorax/övre buk
• 5 mm spiral kontinuerligt genom thorax, 3 mm snitt över mediastinummed och utan kontrast
• Användning av 1-1,5 mm skikt (HRCT) rekommenderas ej ensamt
  
  • Med denna teknik är det omöjligt att skilja småtumörer från blodkärl
• Övrig radiologi
  
  • Ultraljud tex kontrast förstärkt lever
  • MRT torax vid misstänkt Pancoast-tumör
  • Skelettscint ffa om flera skelettmetastaser misstänks (ersatt av PET-CT)
• PET-CT
  
  • I många fall helt avgörande för rätt TNM-klassifikation/staging
  • Karta för provtagning (ett vävnadsprov bekräftar alltså)

Question 8

• CT thorax/övre buk
• CT hjärna MR hjärna
• Skelettundersökningar
• Riktade leverundersökningar
• PET –CT
• Bronkoskopi/EBUS (endobronkiellt ultraljudundesökning)

Med hjälp av ovan så fastställer vi vad vid lungcancer?

Answer 8

Utbredning lokalt, regionalt och extrapulmonellt) ——–> TNM klassifikation (staging)

Question 9

• Om PET-CT visar positivt mediastinalt
• Central växande tumör
• Spridning hilärt
• Stor tumör
• Ibland hoppar man över detta och går på kirurgi direkt

Vad är det vi gör vid ovan?

Answer 9

EBUS (mediastinala lymfkörtlar)

Question 10

• Alternativ till bronkoskopi
• Utförs i röntgengenomlysning eller med ledning av CT
• Om processen ligger i kontakt med toraxväggen kan punktionen vägledas av ultraljud
• Sensitiviteten vid lungcancer 90%.
• Men ingen bra metod för att utesluta cancer -falskt negativa undersökningar ca 25 %
  
  • Intralesionellinflammatorisk
  • ej träffat lesionen
• En negativ punktion är inte godtagbart underlag för att avstå från operation om cancer inte kan uteslutas på kliniska grunder och patienten är operabel.
• Spirometri före punktion
• Risker
  
  • pneumothorax 25% varav ca 10 % dränkrävande
  • hämoptys förekommer mer sällan(10%)
  • luftemboli (0,1%)
  • tumörspridning (0,05%)

Vad beskrivs?

Answer 10

Transthorakal lungpunktion (TTNA)

Question 11

Kirurgi

• Titthålskirurgi (Video assisted surgery, VATS)

Kirurgisk kartläggning av mediastinum, där prov tas systematiskt från olika stationer, varför kan detta vara viktigt?

Answer 11

• Prognostiskt viktigt
• Livsförlängande effekt