Arytmier - patofysiologi och behandling

Question 1

Vad är rymt/arytmi?

Answer 1

• 3 på varandra följande slag med samma morfologi (indikerande ett gemensamt impulsursprung)
• Arytmi definieras som en onormal hjärtrytm eller hjärtfrekvens utan bakomliggande fysiologisk orsak (ex ansträngning)

Question 2

Ge exempel på ett par olika typer av arytmier

Answer 2

• Bradyarytmi
  
  • Långsam initiering av puls (ex sjuk sinusknuta)
  • Blockering av puls (ex AV-block)
• Supraventikulär arytmi
• Ventrikulär arytmi

Question 3

Arytmiorsaker

Ge exempel på detta

Answer 3

• Onormal formation av impulser
  
  • Automaticitet
    
    • Normal automaticitet i ex sinusknutan, AV-knutan, purkinjefibrer
    • Innebär att dessa strukturer har en så kallad pacemakerfunktion inbyggd
    • Typexempel sinusknutan – stegrar pulsen vid behov av ökad hjärtfrekvens
  • Triggad aktivitet
    
    • After depolarisation – depolarisation som inträffar under repolarisation eller efter denna
    • Kan typiskt ses i samband med ex hypoxi, hypokalemi och orsakade av läkemedel
    • Kan initiera arytmi (exempelvis genom att initiera reentry), men orsakar ingen ihållande arytmi på egen hand
• Onormal spridning av impulser
  
  • Reentry – elektisk rundgång
    
    • Kan inbegripa rotation runt exempelvis en klaff (typiskt förmaksfladder) eller runt ett ärr (exempelvis ventrikulär takykardi hos patienter med genomgången hjärtinfarkt)
    • Andra arytmier med reentry som mekanism inbegriper AVNRT, AVRT

Question 4

Behandling

• Mål – lindra symptom (samtliga nedan kan vara aktuella)

Så vad vill vi behandla/hindra och vad använder vi övergripande?

Answer 4

• Hindra arytmiepisoder
  
  • Antiarytmika
  • Ablation (kyla eller värme
• Behandla episoder med bradykardi
  
  • Sätt ut bromsande läkemedel
  • Pacemaker
• Behandla episoder med takykardi
  
  • Antiarytmika
  • ICD
  • Ablation, både vid ventrikulär och supraventrikulär

Question 5

Vanligaste LM vid arytmi, när används den?

Answer 5

• Betablockad
  
  • Klass II antiarytmikum – det absolut vanligaste!
  • Främst symptomlindring
    
    • Vid samtliga takyarytmier inkl (både SVES och VES)
  • Viss förebyggande effekt
  • Även viss arytmiförebyggande effekt som del i hjärtsviktsbehandling

Question 6

• Klassas enligt Vaughn Williams
  
  • IA, IB, II, III och IV
  • Klass I natriumkanaler, klass II betareceptor, klass III repolarisationsförlängning, klass IV kalciumantagonist
• En del har också proarytmisk effekt och måste startas under telemetriövervakning
• Kan påverka AV-nod, QRS-duration, QT-tid. Accessorisk bana

Vad beskrivs?

Answer 6

Antiarytmika

Question 7

• Behandlar bradykardi men kan inte ”bromsa” hjärtat
• 1-2 elektroder
  
  • Alltid kammarelektrod, till höger kammare (septalt)
  • Förmakselektrod om sinusrytm, ej om permanent förmaksflimmer (alltså bara kammarelektrod då)
    
    • Vi lägger inte bara förmakselektrod längre
• Taky-bradyproblematik (förmaksflimmer som medicineras så de blir bradykarda) kräver pacemaker + farmaka

Vad beskrivs?

Answer 7

Pacemaker

Question 8

• Hindrar inte arytmi men kan behandla en ventrikulär arytmi om den uppkommer
• Är i grunden en pacemaker
• Kan behandla med ATP (AntiTakyPacing) eller chock
• Indikationer
  
  • Efter överlevt hjärtstopp (om ej i samband med akut infarkt (inom 48 h)) eller allvarlig takyarytmi dvs VT eller VF (sekundärprofylax)
  • Vid minst måttligt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion pga arytmirisk/risk för plötslig död (primärprofylax)
    
    • Ska vara optimalt medicinskt behandlade, revaskularisering etc

Vad beskrivs?

Answer 8

ICD (mplantable cardioverter defibrillator)

Question 9

• Complement till medicinsk behandling, ej ersättning!
• Återskapa synkroni mellan kamrarna
  
  • RV-elektrod (septalt) i höger kammare
  • LV-elektrod via sinus coronarius till kärlgren på vä kammares utsida
• Förmakselektrod om sinusrytm, dvs 2-3 elektroder
• Indikationer
  
  • Vid breda QRS som tecken till dyssynkroni, ingen effekt om smala (normala) komplex
  • CRT-P = ”ren” CRT, CRT-D = CRT + ICD

Vad beskrivs?

Answer 9

• CRT (cardiac resynchronisation therapy, hjärtsviktspacemaker)

Question 10

• Bryta en återkopplingskrets, ex AVNRT, förmaksfladder, monomorfa VT
• Lungvensisolering vid förmaksflimmer
• Ektopiskt fokus vid ex fokal förmakstakykardi, VES

Vad beskrivs?

Answer 10

Ablation

Question 11

• Akut – beroende på diagnos!

Symptomgivande bradykardi, hur behandla?

Answer 11

• LM: atropin, adrenalin, isoprenalin
• Temporär pacemaker: transkutan, transvenös

Question 12

• Akut – beroende på diagnos!

Symptomgivande takykardi, hur behandla?

Answer 12

• LM: betablockad, adenosin, amiodarone, kalciumhämmare
• Elkonvertera vid hemodynamisk instabilitet (!), eller vid otillräcklig effekt av läkemedel