Hjärtsvikt seminarium Flashcards
1
Q
Margareta, 72 år
- Margareta kommer till dig som är AT-läkare på vårdcentral. Det var längesedan hon var på besök, ”man vill ju inte belasta sjukvården mer än nödvändigt…”
- Margareta tar direkt upp problem med att hon orkar allt mindre. Hon har alltid tagit dagliga promenader, men det har börjat gå allt tyngre på sistone. Hon blir andfådd och benen orkar inte. Ibland är det till och med tungt att dammsuga eller jobba i trädgården.
Differentialdiagnoser?
A
Hjärtsvikt, KOL, vitaminbrist, thyroidea… Kan vara mkt
2
Q
Margareta, 72 år
- Margareta kommer till dig som är AT-läkare på vårdcentral. Det var längesedan hon var på besök, ”man vill ju inte belasta sjukvården mer än nödvändigt…”
- Margareta tar direkt upp problem med att hon orkar allt mindre. Hon har alltid tagit dagliga promenader, men det har börjat gå allt tyngre på sistone. Hon blir andfådd och benen orkar inte. Ibland är det till och med tungt att dammsuga eller jobba i trädgården.
Hur vill du utöka anamnesen?
A
Viktuppgång, viktnedgång (hur sitter kläderna), kost, rökning, hereditet, aptit, hereditet, sömnvanor, urinering, hur snabbt symptom kommit (när på dygnet?), akut (sista två veckorna – infarkt(lungemboli), blod i avföring
3
Q
Margareta, 72 år
- Margareta kommer till dig som är AT-läkare på vårdcentral. Det var längesedan hon var på besök, ”man vill ju inte belasta sjukvården mer än nödvändigt…”
- Margareta tar direkt upp problem med att hon orkar allt mindre. Hon har alltid tagit dagliga promenader, men det har börjat gå allt tyngre på sistone. Hon blir andfådd och benen orkar inte. Ibland är det till och med tungt att dammsuga eller jobba i trädgården.
Vad vill du undersöka i status?
A
- Hjärt/lungstatus
- Halsvenstas
- Dyspné
- Ortopné (på natten)
- Cyanos
- Blåsljud/rassel
- Perkutering
- Thyroidea
- Pulsar
- Känna på buken
- Ascites, resistenser
- EKG
- Ödem
4
Q
Margareta, 72 år
- Margareta kommer till dig som är AT-läkare på vårdcentral. Det var längesedan hon var på besök, ”man vill ju inte belasta sjukvården mer än nödvändigt…”
- Margareta tar direkt upp problem med att hon orkar allt mindre. Hon har alltid tagit dagliga promenader, men det har börjat gå allt tyngre på sistone. Hon blir andfådd och benen orkar inte. Ibland är det till och med tungt att dammsuga eller jobba i trädgården.
- Margareta berättar att hon tycker att hon varit rätt så frisk i livet. Hon fick en sån där medicin mot blodfetterna för några år sedan, men läste i Allers att det är rävgift så hon har faktiskt inte tagit dom. Blodtrycket har nog legat lite högt när svärdottern mätt hemma sista åren, men Margareta har inte velat ha någon medicin. Hon har aldrig rökt själv men maken rökte när han var i livet. Hon hade ingen astma eller allergi som barn. Det händer att hon kan ha lite svårt att andas på nätterna, men det brukar bli bättre med ett par kuddar bakom ryggen.
Status
- Notera redan på vägen in, kan hon hålla farten, blir hon väldigt andfådd andfådd
- Allmäntillstånd: Lätt övervikt, lite andfådd vid gång in på undersökningsrummet, möjlig halsvenstas.
- Hjärta: Regelbunden rytm (ej förmaksflimmer), möjligtvis ett svagt systoliskt blåsljud. Ingen tredjeton.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki.
- Nedre extremitet: måttliga pittingödem från anklarna och 20 cm proximalt bilateralt. Använder inte stödstrumpor.
- Blodtryck: 172/100
- Ta även saturation
Vilka blodprover och andra undersökningar tycker ni är relevanta att ta på Margareta? Motivera!
A
- Pro-BNP, blodstatus, elstatus (natrium, kalium krea viktigt veta inför medicinering), glukos, HbA1c, TSH/T4, leverprover, lipidstatus, leverstatus (om statiner ska sättas in, bra att ha)
- Homocystein, CRP
5
Q
Margareta, 72 år
- Margareta kommer till dig som är AT-läkare på vårdcentral. Det var längesedan hon var på besök, ”man vill ju inte belasta sjukvården mer än nödvändigt…”
- Margareta tar direkt upp problem med att hon orkar allt mindre. Hon har alltid tagit dagliga promenader, men det har börjat gå allt tyngre på sistone. Hon blir andfådd och benen orkar inte. Ibland är det till och med tungt att dammsuga eller jobba i trädgården.
Tolka EKG
A
- T-vågsnegativisering
- Ischemi
- Vänsterkammarhypertrofi
- Högt blodtryck
- Vänster förmakshypertrofi ev
6
Q
Vad ställer diagnosen hjärtsvikt?
A
Ekokardiografi
7
Q
Margareta, 72 år
- Margareta kommer till dig som är AT-läkare på vårdcentral. Det var längesedan hon var på besök, ”man vill ju inte belasta sjukvården mer än nödvändigt…”
- Margareta tar direkt upp problem med att hon orkar allt mindre. Hon har alltid tagit dagliga promenader, men det har börjat gå allt tyngre på sistone. Hon blir andfådd och benen orkar inte. Ibland är det till och med tungt att dammsuga eller jobba i trädgården.
Status
- Notera redan på vägen in, kan hon hålla farten, blir hon väldigt andfådd andfådd
- Allmäntillstånd: Lätt övervikt, lite andfådd vid gång in på undersökningsrummet, möjlig halsvenstas.
- Hjärta: Regelbunden rytm (ej förmaksflimmer), möjligtvis ett svagt systoliskt blåsljud. Ingen tredjeton.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki.
- Nedre extremitet: måttliga pittingödem från anklarna och 20 cm proximalt bilateralt. Använder inte stödstrumpor.
- Blodtryck: 172/100
- Ta även saturation
Blodprover
- Hb 132 g/L
- Kreatinin 90 mmol/L, eGFR 52 ml/min/1,732
- Na: 141 mmol/L, K 3,8 mmol/L
- NT-proBNP: 1500 ng/L
- Inte bra, men olika åldersgrupper (93-åring på boende kan ha ganska högt)
- TSH: 2,2 mU/L, T4 14 pmol/L
- ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP är normalt
- Totalt kolesterol: 8 mmol/L
- LDL-kolesterol: 5 mmol/L
- HDL-kolesterol: 1 mmol/L
EKG
- T-vågsnegativisering
- Ischemi
- Vänsterkammarhypertrofi
- Högt blodtryck
- Vänster förmakshypertrofi ev
Ekokardiografi
- Normalstor hypertrof vänster kammare med måttligt-uttalat nedsatt systolisk funktion. Diastolisk relaxationsstörning. Ejektionsfraktion skattas till 35% (55-65). Inga vitier. Ökat tryck i lilla kretsloppet ca 40 mmHg (25-30).
Hur vill du medicinera?
A
- ACE-hämmare eller ARNI
- Följ upp med krea om ett par veckor
- Vissa har njurartärstenos
- Betablockad
- MRA
- SGLT2-hämmare
- Statiner – motivera
8
Q
Klassificering av hjärtsvikt
- Hjärt-EKO kan bekräfta diagnosen hjärtsvikt. Det finns ett mått på hjärtats pumpförmåga som används för att klassificera hjärtsvikten. Vad kallas måttet och hur kan svikten klassificeras?
A
- Hjärtsvikt med reducerad EF (HFrEF = Heart Failure with reduced Ejection Fraction, EF ≤ 40 %)
- Hjärtsvikt med lätt reducerad EF (HFmrEF = Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction, EF 41-49 %).
- Hjärtsvikt med bevarad EF (HFpEF = Heart Failure with preserved Ejection Fraction, EF ≥ 50 %).
9
Q
Vad kan man använda om betablock inte lyckas sänka puls vid hjärtsvikt som har rent hjärtfrekvenssänkande egenskaper, som verkar selektivt och specifikt hämmande på hjärtats pacemakerkanal, If, som kontrollerar spontan diastolisk depolarisering i sinusknutan och reglerar hjärtfrekvensen?
A
Ivabradin
10
Q
Behandling ACE-hämmare
- Ökad överlevnad, minskad morbiditet, ökad livskvalité
och ökad fysisk kapacitet - Om ACE hämmare inte kan användas ex. pga torrhosta
så kan ARB användas istället.
Vilka läkemedel och vilken dos kan vi starta på? Hur höjer vi upp dosen?
A
- Läkemedel:
- Enalapril 2,5 (men om vi har mkt hypertoni så kan vi börja högre) –> 20 mg
- Ramipril 2,5 –> 10 mg
- 1-2 veckor emellan
- Titrera upp med kontroll av:
- Blodtryck + symtom på hypotension
- Njurfunktion (Na, K, Kreatinin)
- 1-2 veckor emellan
11
Q
Betablockad
- Ökad överlevnad, minskad morbiditet, ökad livskvalité
och ökad fysisk kapacitet
Vilka läkemedel, hur doserar vi? Hur gör vi när dosen ökas?
A
- Läkemedel:
- Bisoprolol 1,25 –> 10 mg/dag
- Metoprolol 25 –> 200 mg/dag
- Titrera upp med kontroll av:
- Blodtryck + symtom på hypotension
- Bradykardi
- Kan bli tröttare (framför allt första dagarna)
12
Q
Du har nu under ett par månaders tid hos en hjärtsviktssjuk patient successivt titrerat läkemedelsdoser upp till:
- Enalapril 20 mg/dag
- Bisoprolol 10 mg/dag
- Blodtrycket är 150/95 i vila, puls 55.
- Gärna ner mot 130/80
- Na, K, Kreatinin inom normal referens.
- Margareta blir fortfarande mer andfådd än tidigare när hon går i motlut och benen är svullna.
Vilken skala kan användas för klassificera hur mycket symtom en patient får av sin hjärtsvikt?
A
- New York Heart Association
13
Q
Du har nu under ett par månaders tid successivt titrerat upp till:
- Enalapril 20 mg/dag
- Bisoprolol 10 mg/dag
- Blodtrycket är 150/95 i vila, puls 55.
- Gärna ner mot 130/80
- Na, K, Kreatinin inom normal referens.
- Margareta blir fortfarande mer andfådd än tidigare när hon går i motlut och benen är svullna.
- New York Heart Association
Vilken nivå är Margareta på enligt skalan?
A
- NYHA IIIA
14
Q
Du har nu under ett par månaders tid successivt titrerat upp till:
- Enalapril 20 mg/dag
- Bisoprolol 10 mg/dag
- Blodtrycket är 150/95 i vila, puls 55.
- Gärna ner mot 130/80
- Na, K, Kreatinin inom normal referens.
- Margareta blir fortfarande mer andfådd än tidigare när hon går i motlut och benen är svullna.
Vilken behandling skulle kunna hjälpa mot bensvullnaden?
Vanlig dosering?
Biverkan?
A
- Furix
- Vätskedrivande behandling används för symtomlindring vid hjärtsvikt ex. bensvullnad och lungrassel. Aktuellt genom hela algoritmen som ett tillägg till annan behandling. Det ska inte ersätta de andra behandlingarna. Styrs ofta av patienten själv ex. genom monitorering av vikt och symtom.
- Dosering
- Vanliga doser 40-240 mg dagligen. Effekten beror på njurfunktion. Vid dålig njurfunktion krävs höga doser.
- Patienten kan själv kompensera med tabletter
- Biverkan
- inkontinens
15
Q
MRA
- Ökad överlevnad, minskad morbiditet, ökad livskvalité
och ökad fysisk kapacitet
Vilka läkemedel och dosering? Hur doserar vi upp?
A
- Läkemedel:
- Spironolakton 12,5 –> 50 mg/dag
- Eplerenone 25 –> 50 mg/dag
- Titrera upp med kontroll av:
- Blodtryck + symtom på hypotension
- Njurfunktion (Na, K, Kreatinin)
25
Q
Tre faktorer spelar roll vid hjärtsvikt
Vilka är dessa?
A
-
Kontraktilitet
- Nedsatt kontraktilitet är grunden till hjärtsvikt
- Hjärtinfarkt –> förlust av hjärtmuskelceller
- Sämre kontraktionsförmåga hos hjärtmuskelcellerna
- ↓Kontraktilitet –> ↓slagvolym –> ↓hjärtminutvolym
-
Preload
- Det tryck/volym som utövas på hjärtmuskelväggen i slutet av diastole
- Påverkas av venös återfyllnad
- Förmakens kontraktion
- ↑ preload –>↑slagvolym –>↑hjärtminutvolym
-
Afterload
- Det motstånd kamrarna jobbar mot i systole
- Påverkas av elasticiteten i kärlträdet
- Perifert kärlmotstånd
- ↑ afterload –> ↓slagvolym –> ↓hjärtminutvolym
26
Q
Hur ska vi tänka kring varm, kall, torr och våt vid hjärtsvikt?
A
Varm-torr
- Bra perfusion
- Igen stas, inga rassel
- Klara i huvud, blodtryck normalt (över
Varm och våt (HIA)
- Rassel, pitting, ascites, halsvenstas
- Bra blodtryck,
Kall-torr (ingen tecken på stas)
- Ingen
- Kalla perifert, inte tillräckligt med urin, för dåligt blodtryck, inte riktigt med. Kliniska tecken på hypoperfusion. Dehydrerade
Kall-våt (IVA-vård)
- Tydliga tecken på stas,
- Kalla perifert, lite urin, lågt blodtryck, inte tillräckligt med cirkulation till hjärnan
- Hypoperfusion, högt laktat
- Kardiogen chock – hög mortalitet
31
Q
Så vilka 5 läkemedel är aktuella vid en hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (< 40 %)?
A
Utöver detta, viktigt att träna
