Behandling av lungcancer Flashcards
1
Q
- Symtom som inger misstanke, eller accidentellt röntgenfynd.
- Upprepade lunginflammationer, kronisk hosta som
De fyra viktigaste undersökningarna för att diagnostisera lungcancer?
A
- Slätröntgen + Datortomografi
-
PET-DT
- Spårsubstans (18-FDG) med socker som visar på ökad metabol aktivitet
- Riktad provtagning för vävnadsbiopsi/cytologi
-
Bronkoskopi (+ genomlysning)
- Vävnadsprov av lunga
-
EBUS / EUS + cytologi
- Bronkoskopi med ultraljudsprobe, visualiserar tumör och lymfkörtlar
2
Q
Vad står TNM för?
A
- Tumör (tumörstorlek/lokal invasivitet)
- Noduli
- Metastaser
3
Q
- Mindre tumörer (T1-3)
- Inga eller enstaka närbelägna körtlar (N0-1)
- Ingen fjärrspridning (M 0)
- Växer inte in i kritiska strukturer
Beskriver vad?
A
- Begränsad sjukdom stadie 1-2
4
Q
- Alla tumörstorlekar
- Lokal spridning (bronker, viscerala pleura) (lymfkörtlar här)
- Körtelspridning
- Inga fjärrmetastaser
Beskriver vad?
A
- Loko-regional sjukdom (stadium 2-3)
5
Q
- Fjärrspridning
- M1a: Intrathorakal spridning (kontralateral lunga, pleura)
- M1b: Singel/oligometastas extrathorakalt
- M1c: Generaliserad
Beskriver vad?
A
- Spridd sjukdom (stadium 4)
6
Q
PAD och cytologi (efter vi gjort bronkoskopi och EBUS)
Mer ovanliga
- Carcinoid
- Utsöndrar hormoner
- Mesoteliom
- Lungsäckscancer (asbest)
Vilka är de tre vanligaste diagnoserna?
A
-
Adenocarcinom (non-squamos)
- Vanligast, god behandling
-
Skivepitelcancer (squamous)
- Vanligt hos rökare
-
Småcellig cancer
- Rökcancer, ofta spridd vid diagnos
7
Q
Lungcancer
PAD och cytologi (efter vi gjort bronkoskopi och EBUS)
-
Histopatologiskt ursprung
-
Adenocarcinom (non-squamos)
- Vanligast, god behandling
-
Skivepitelcancer (squamous)
- Vanligt hos rökare
-
Småcellig cancer
- Rökcancer, ofta spridd vid diagnos
- Carcinoid
- Utsöndrar hormoner
- Mesoteliom
- Lungsäckscancer (asbest)
-
Adenocarcinom (non-squamos)
- Invasivitet/växtsätt
- Hur växer tumören? Aggressivt? In i blodkärl?
Immunohistokemi:
- Neuroendokrina uttryck
- Vanligast hos småcellig lungcancer, ADH-liknande hormon som ger vätskebalansproblem
Men vad är viktigast att undersöka med immunhistokemi?
A
-
PD-L1
- Ytprotein på tumörceller som stänger av cytotoxiska T-celler
8
Q
Vid färdigställd cancerutredning vet vi, ja vad?
A
-
Är cancern botbar?
- Begränsad eller lokoregional sjukdom
- Inga påvisade fjärrmetastaser
-
Är patienten botbar?
- Komorbiditeter vanligt:
- KOL
- Hjärt-kärlsjukdom
- Lågt performance status
- Är patienten intresserad?
- Tidigare strålning
- Komorbiditeter vanligt:
-
WHO/ECOG performance status
- 0: Klarar all normal aktivitet utan begränsning.
- 1: Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete.
- 2: Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppegående > 50 % av dygnets vakna timmar. (Vakenhet under dygnet viktigt mått)
- För systemisk behandling max 2
- 3: Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol >50 % av dygnets vakna timmar.
- 4: Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol.
- (5: Död)
9
Q
Vilka tre typer av kurativ behandling finns vid lungcancer?
A
-
Thoraxkirurgisk behandling
- Förutsätter välreglerad hjärt-kärlsjukdom + adekvat lungfunktion.
- Kirurgin styrs av tumörstadium (TNM max III A (alltså max lymfkörtelspridning till hilus samma sida)) och intra-operativa förhållanden.
- Inkluderar lymfkörtelutrymning
- Vanligaste ingreppen:
- Lobektomi/bilobektomi (80 %)
- Kil- eller segmentresektion (15 %)
- Pulmektomi (5 %)
-
Radioterapi
- En linjäraccelerator skapar joniserande strålar (fotoner)
- Strålningen skadar cancern genom:
- Direkt DNA-skada (i DNA-helix)
- Fria radikaler som indirekt skadar DNA
- Ges i små fraktioner (1.8-2 Gray – 25-30 tillfällen) för att:
- Skona frisk vävnad (denna vävnad hinner återhämta sig)
- Maximera oddsen för att skada tumörceller i känsliga lägen under cellcykeln
- Fånga ett maximalt antal oxygenerade tumörceller
-
Kurativt syftande radiokemoterapi
- En av två hörnpelare i vår verksamhet
- Förutsätter PS (performance status) 0-2
- Ges till dem som av olika skäl inte är operationskandidater:
- Tumörväxt tillåter ej operation
- Patienten klarar ej operation
- Kan erbjudas till upp till stadium III B
- (Små, perifera tumörer där patienten ej är operabel får stereotaxi) – mkt strålning
-
Upplägg
- Radioterapi
- En fraktion/vardag (5 ggr/vecka)
- Tar ca 4 veckor
- Upplägget styrs av hur pigg patienten är
- Radioterapi
- Kemoterapi (efter histologityp)
- Ges i cykler
- En cykel tar 3 veckor
- En fullvärdig behandling utgörs av 4 cykler (12 veckor totalt)
- PAD avgör preparatval
- Ev. adjuvant (efteråt) immunterapi (förbättrar oddsen för överlevnad)
10
Q
Sekventiell vs konkomittant radioterapi
Ja, vad är skillnaden?
A
- Sekventiell RT: hela stråldosen ges efter avslutad cellgiftsbehandling
- Om patienten är skör
- Konkomittant RT: strålningen inleds under pågående cellgiftsbehandling
11
Q
Hur fungerar kemoterapi?
A
-
DNA-/cellskador
- Konformationsförändringar i helix
- Enkelsträngsbrott
- Folsyreantagonism
- Cellcykelblockad
- Mikrotubuli-skador
12
Q
Biverkningar vid kemoterapi?
A
- Ofta linjära
- Benmärgspåverkan
- Illamående, kräkningar
- Utslag
- Polyneuropati
- Njur-/leversvikt
- Infektionsrisk
- Håravfall
- Diarré eller förstoppning
- Slemhinnor
13
Q
- Utgör grunden för all systemisk, icke-målstyrd lungcancerbehandling
- Sen läggs också ett tilläggspreparat till beroende av PAD
Vad beskrivs?
A
Platinumbaserade cellgifter
14
Q
Behandling vid spridd/recidiverande sjukdom av lungcancer?
A
- Induktionsbehandling med cellgifter (enligt kurativt protokoll) och oftast immunterapi
- Immunterapi – uppreglering av egna immunförsvaret
- Underhållsbehandling:
- Det ”elakaste” preparatet plockas bort (d.v.s. platinum)
- I regel ett cellgift + immunterapi, eller bara immunterapi
- Kontinuerlig, regelbunden behandling
- Fortgår tills patienten inte orkar eller vi ser behandlingssvikt/progress
-
Behandlingssvikt
- Om sjukdomen är spridd är det en fråga om när (med extremt få undantag) vi ser behandlingssvikt
- Vad tål patienten?
- Preparatskifte
- Andra och tredje linjens preparat
- Snabbt avtagande effekt
- I andra resp. tredje linjen 5-10 % sannolikhet för god effekt
15
Q
- Ovanliga men komplicerade biverkningar (behandla med kortison)
- Pneumonit
- Myokardit
- Tyreodit
- Kolit
- Hypofysit
Vad kan ge dessa ovanliga biverkningar?
A
Immunoterapi
- PD-L1-hämning
16
Q
Vad innebär PD-L1-hämning?
A
- Ofta så utsöndrar tumören PD-L1 och kan stänga ner cytotoxiska T-cells men PD-L1-hämmare blockerar dessa så de cytotoxiska T-cellerna vaknar igen
- Tumörers PD-L1-uttryck kopplat till hur väl man svarar på behandling
- Generellt snällare än cellgifter
17
Q
-
Effekt av PD-L1-hämning
- Mycket starkt effekt hos PD-L1-positiva (f.f.a. om > 50 %)
- Fördubblar genomsnittlig överlevnadstid (NSCLC)
- Fördubblar andelen som lever i minst 5 år (23 %; nästan 30 % om högt PD-L1-uttryck)
- God effekt även om lågt PD-L1-uttryck!
När ges immunoterapi?
A
- Som en del av systemisk behandling vid Non-small-cell lung carcinoma och small-cell lung carcinoma NSCLC/SCLC
- Adjuvant behandling efter kurativt syftande kemoradiobehandling (om PD-L1-positiv)
- Vid recidiv/andra linjen
- Som monoterapi om skör patient med högt PD-L1-uttryck
- Underhållsbehandling (upp till 2 år)
18
Q
Immunoterapi
- PD-L1-hämning
- Ofta så utsöndrar tumören PD-L1 och kan stänga ner cytotoxiska T-cells men PD-L1-hämmare blockerar dessa så de cytotoxiska T-cellerna vaknar igen
- Tumörers PD-L1-uttryck kopplat till hur väl man svarar på behandling
- Generellt snällare än cellgifter
- Ovanliga men komplicerade biverkningar (behandla med kortison)
- Pneumonit
- Myokardit
- Tyreodit
- Kolit
- Hypofysit
-
Effekt av PD-L1-hämning
- Mycket starkt effekt hos PD-L1-positiva (f.f.a. om > 50 %)
- Fördubblar genomsnittlig överlevnadstid (NSCLC)
- Fördubblar andelen som lever i minst 5 år (23 %; nästan 30 % om högt PD-L1-uttryck)
- God effekt även om lågt PD-L1-uttryck!
-
När ges immunoterapi?
- Som en del av systemisk behandling vid Non-small-cell lung carcinoma och small-cell lung carcinoma NSCLC/SCLC
- Adjuvant behandling efter kurativt syftande kemoradiobehandling (om PD-L1-positiv)
- Vid recidiv/andra linjen
- Som monoterapi om skör patient med högt PD-L1-uttryck
- Underhållsbehandling (upp till 2 år)
- Administration – infusion
Dubbel immunoterapi kan ges, vad kan man kombinera med?
A
-
CTLA-4-hämmare (en liknande signalväg blockeras)
- Kan ges med blott två cykler kemoterapi följt av dubbel immunoterapi.
- Ges vid malignt melanom men kan sannolikt ges även vid NSCLC
19
Q
Vilka ytterligare två immunoterapier kan vara aktuella utöver PD-L1-hämmare och CTLA-4-hämmare?
A
-
Angiogeneshämmare
- Tumörer är beroende av angiogenes för infiltration/spridning
- Avastin (VEGF-hämmare) godkänns 2004
- Ges i första linjen vid adenocarcinom
- Förlänger överlevnaden med ungefär 2 månader
- Snälla preparat
- Ovanligt med biverkningar (blödningar/tromboser)
- Har en given (men minskande) roll i underhållsbehandling
- Finns nu även Ramicirumab för skivepitelcancer
-
Tyrosinkinashämmare
- Verkar genom en blockad av den uppreglerade signalvägen
- Förutsätter att rätt mutation föreligger, annars helt verkningslöst
- I regel få och hanterliga biverkningar
- Varför
- Många tumörer har en uppreglering av pro-onkogena signalvägar – drivermutationer
- En tyrosinkinas-receptor är överuttryckt och ger upphov till tumördrivande signalering
- Mutationen är ofta kritisk för tumörens fortlevnad
- Behandlingseffekt
- Olika mutationer svarar olika bra på behandling.
- Rätt mutation har dramatisk påverkan på prognos:
- ALK-mutation: lever i snitt 6.8 år
- EGFR-mutation förlänger drastiskt överlevnaden (ca 5 år)
- ROS1-mutation mer än fördubblar progressionsfri överlevnad
- Indikation
- Som monoterapi i första linjen vid spridd NSCLC (EGFR, ALK, ROS1, BRAF).
- Vid recidiv efter kirurgi/kemradio och där mutation uppdagats
- Ges som tablettbehandling, en per dag, tills behandlingssvikt.
20
Q
Vad ska jag tänka på när en lungcancerpatient mår dåligt gällande biverkningar av cellgifter och immunologiska läkemedel?
A
- Cellgifter (linjära)
- Immunbiverkningar (autoimmuna reaktioner)
- Hosta, diarréer ex
21
Q
Vad är strålning
- Elektromagnetisk strålning – fotoner (högenergi)
- Stråldos anges i absorberad energi
- 1 Gray – 1 Joule per Kg vävnad
Hur kan strålning vara mer selektiv för cancerceller?
A
- Cancerceller delar sig oftare, mer i G2 och M-fas
- Sämre på att reparera cellskada
22
Q
- Beroende av dos, volym, lokalisation och individuell känslighet
Biverkningar av strålbehandling?
A
- Akuta – snabbt delande celler (slemhinnor)
- Esofagit
- Sena – inflammation, endotelskador
- Pneumonit
- Hjärtpåverkan
- Fibros
23
Q
Biologisk effekt
Förhållande mellan biverkningar och effekt?
A
- Chans för tumörkontroll ökar vid högre dos men också risken för oacceptabla biverkningar
- Terapeutisk dos emellan
24
Q
- Bråkdelar vid grönt och blått
- Röd fulldos
Vad kallas detta för?
A
Invers dosplan – VMAT
25
Q
Fraktionerad vs stereotaktisk behandling
Förklara skillnaden
A
- Vävnadssparande vs ablativ (stor dos på en gång)
- 2 Gy x 30 eller 20 Gy x 3
- Många vs fåtal fraktioner
- Stora marginaler vs små marginaler
- Stereotaktisk – ofta bättre över tid
26
Q
När kan man strålbehandla vid icke småcellig lungcancer?
A
- Strålbehandlning utifrån stadium
- Kurativt syfte ensamt (stadium 1-2)
- Stadium 1-2 (25-30 %) om ej kirurgi
- Stadium 3
- Kurativt syfte tillsammans med cytostatika
- Palliativt syfte
27
Q
I vilket syfte används strålning symtomlindrande?
A
Ofta smärtlindring
28
Q
Vid vilken typ av metastaser (vid småcellig lungcancer) används strålning ofta?
A
Hjärnmetastaser
29
Q
Vilka indikationer har vi för kirurgi av lungcancer?
A
- Kurativt syftande kirurgi
- Diagnostik –oklara noduli, mediastinoscopi
- (Palliativ kirurgi)
30
Q
- Icke småcellig lungcancer St I, II, IIIA (T3N1M0)
- Selekterad N2 – patient i gott allmäntillstånd med N2-spridning till en lymfkörtelstation
- Selekterad T3-T4
- Selekterad M –solitär metastas i hjärna, binjure eller lunga (ca 130 patopsedan 2013)
- Småcellig lungcancer StI (ca 50 pat op sedan 2013)
Vad kan ovan utgöra indikation för?
A
Kurativt syftande kirurgi
31
Q
Lungcancerkirurgi
- Trend mot kirurgi av mer avancerad/spridd ca. Ev. preop. cytostatika och strålning
- VATS/öppen kirurgi
Nämn iaf tre olika typer av kirurgi
A
- Standard – lobectomi + lymfkörtel-sampling/dissektion
- Pulmectomi
- Trend mot parenkymsparande kirurgi–Segmentresektion ev.
32
Q
Vad ses?
Förslag på kirurgi?
A
Tumör välungas underlob - Lobectomi
33
Q
Vad ses?
A
Central cancer välunga –Pulmectomi
34
Q
Vad ses?
A
Tumör apikalt välungas underlob - Segmentectomi
35
Q
Vad kallas detta för?
A
Sleeve resektion
36
Q
Prognos efter lungcancerkirurgi
Beroende av?
A
- Lokal utbredning (storlek, lokalisation, ev. överväxt på närliggande organ och/eller vävnad)
- spridning ( lymfkörtlar och andra organ)
- TNM-klassifikation
- Utförd kirurgi?
37
Q
- Mortalitet 30-d c:a 1%
- Reoperation 3-4%, pga. blödning eller luftläckage vanligast
- Lungproblem såsom pneumoni, atelektaser
- Bronkopleuralfistel
- Sårinfektion
- Hjärtarytmi
- Postopsmärta, ev. neuralgi intercostalnerv
När kan ovan ses?
A
Komplikationer efter lungcanceroperation
5 års-överlevnad post-op
- 80 %
38
Q
Var placerar du in lungcancer och KOL?
A
- Lungcancer (högra övre kvadranten)
- KOL vänstra nedre kvadranten
39
Q
- Andnöd, även i vila
- Hosta, smärta
- Kraftig trötthet
- Oro, ångest
- Nedstämdhet
- Sömnsvårigheter
- Aptitlöshet
Symtom vid?
A
Lungcancer och KOL
40
Q
När kan palliativ vård bli aktuell vid lungcancer?
A
- När tumörbehandling avslutas och livets slut närmar sig
- Progress eller svåra biverkningar
- Vid metastaserad sjukdom och besvärliga symtom, även om tumörbehandling pågår
- Visat att integrerad palliativ vård samtidigt med tumörbehandling kan minska patientens symtombörda, öka livskvalitet och även förlänga livet
41
Q
Palliativ vård vid lungcancer – Mål
- Stötta patienter och närstående
- Skapa trygghet
- Möjliggöra att vara hemma
- Lindra patientens lidande och öka livskvalitet
- Lindra fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt lidande
- Planera för livets slut
Vad ska den palliativa vården innehålla?
A
- Stöd och trygghet
- Planera praktiskt för vård och omvårdnadsinsatser
- Proaktivt symtomlindrande
- Planering av behandlingsbegränsningar
42
Q
Lindring av dyspné - hur?
A
- Specifika åtgärder
- Pleuratappning
- Syrgasbehandling
- Antibiotika/steroider (exacerbation)
- Oro – samtal, ångestdämpande LM
- Generell behandling
- Opioider
- Generell icke farmakologisk
- Lugnt bemötande
