Tumör (tumörstorlek/lokal invasivitet) Noduli Metastaser

Lungcancer PAD och cytologi (efter vi gjort bronkoskopi och EBUS) Histopatologiskt ursprung Adenocarcinom (non-squamos) Vanligast, god behandling Skivepitelcancer (squamous) Vanligt hos rökare Småcellig cancer Rökcancer, ofta spridd vid diagnos Carcinoid Utsöndrar hormoner Mesoteliom Lungsäckscancer (asbest) Invasivitet/växtsätt Hur växer tumören? Aggressivt? In i blodkärl? Immunohistokemi: Neuroendokrina uttryck Vanligast hos småcellig lungcancer, ADH-liknande hormon som ger vätskebalansproblem Men vad är viktigast att undersöka med immunhistokemi?

PD-L1 Ytprotein på tumörceller som stänger av cytotoxiska T-celler

Effekt av PD-L1-hämning Mycket starkt effekt hos PD-L1-positiva (f.f.a. om \> 50 %) Fördubblar genomsnittlig överlevnadstid (NSCLC) Fördubblar andelen som lever i minst 5 år (23 %; nästan 30 % om högt PD-L1-uttryck) God effekt även om lågt PD-L1-uttryck! När ges immunoterapi?

Som en del av systemisk behandling vid Non-small-cell lung carcinoma och small-cell lung carcinoma NSCLC/SCLC Adjuvant behandling efter kurativt syftande kemoradiobehandling (om PD-L1-positiv) Vid recidiv/andra linjen Som monoterapi om skör patient med högt PD-L1-uttryck Underhållsbehandling (upp till 2 år)

Behandling av lungcancer Flashcards by Nahuel Roemkens

Symtom som inger misstanke, eller accidentellt röntgenfynd.
- Upprepade lunginflammationer, kronisk hosta som

De fyra viktigaste undersökningarna för att diagnostisera lungcancer?

Slätröntgen + Datortomografi
PET-DT
- Spårsubstans (18-FDG) med socker som visar på ökad metabol aktivitet
Riktad provtagning för vävnadsbiopsi/cytologi
Bronkoskopi (+ genomlysning)
- Vävnadsprov av lunga
EBUS / EUS + cytologi
- Bronkoskopi med ultraljudsprobe, visualiserar tumör och lymfkörtlar

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad står TNM för?

Tumör (tumörstorlek/lokal invasivitet)
Noduli
Metastaser

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Mindre tumörer (T1-3)
Inga eller enstaka närbelägna körtlar (N0-1)
Ingen fjärrspridning (M 0)
Växer inte in i kritiska strukturer

Beskriver vad?

Begränsad sjukdom stadie 1-2

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Alla tumörstorlekar
Lokal spridning (bronker, viscerala pleura) (lymfkörtlar här)
Körtelspridning
Inga fjärrmetastaser

Beskriver vad?

Loko-regional sjukdom (stadium 2-3)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Fjärrspridning
M1a: Intrathorakal spridning (kontralateral lunga, pleura)
M1b: Singel/oligometastas extrathorakalt
M1c: Generaliserad

Beskriver vad?

Spridd sjukdom (stadium 4)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

PAD och cytologi (efter vi gjort bronkoskopi och EBUS)

Mer ovanliga

Carcinoid
- Utsöndrar hormoner
Mesoteliom
- Lungsäckscancer (asbest)

Vilka är de tre vanligaste diagnoserna?

Adenocarcinom (non-squamos)
- Vanligast, god behandling
Skivepitelcancer (squamous)
- Vanligt hos rökare
Småcellig cancer
- Rökcancer, ofta spridd vid diagnos

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Lungcancer

PAD och cytologi (efter vi gjort bronkoskopi och EBUS)

Histopatologiskt ursprung
- Adenocarcinom (non-squamos)
  - Vanligast, god behandling
- Skivepitelcancer (squamous)
  - Vanligt hos rökare
- Småcellig cancer
  - Rökcancer, ofta spridd vid diagnos
- Carcinoid
  - Utsöndrar hormoner
- Mesoteliom
  - Lungsäckscancer (asbest)
Invasivitet/växtsätt
- Hur växer tumören? Aggressivt? In i blodkärl?

Immunohistokemi:

Neuroendokrina uttryck
- Vanligast hos småcellig lungcancer, ADH-liknande hormon som ger vätskebalansproblem

Men vad är viktigast att undersöka med immunhistokemi?

PD-L1
- Ytprotein på tumörceller som stänger av cytotoxiska T-celler

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vid färdigställd cancerutredning vet vi, ja vad?

Är cancern botbar?
- Begränsad eller lokoregional sjukdom
- Inga påvisade fjärrmetastaser
Är patienten botbar?
- Komorbiditeter vanligt:
  - KOL
  - Hjärt-kärlsjukdom
  - Lågt performance status
- Är patienten intresserad?
- Tidigare strålning
WHO/ECOG performance status
- 0: Klarar all normal aktivitet utan begränsning.
- 1: Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete.
- 2: Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppegående > 50 % av dygnets vakna timmar. (Vakenhet under dygnet viktigt mått)
  - För systemisk behandling max 2
- 3: Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol >50 % av dygnets vakna timmar.
- 4: Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol.
- (5: Död)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka tre typer av kurativ behandling finns vid lungcancer?

Thoraxkirurgisk behandling
- Förutsätter välreglerad hjärt-kärlsjukdom + adekvat lungfunktion.
- Kirurgin styrs av tumörstadium (TNM max III A (alltså max lymfkörtelspridning till hilus samma sida)) och intra-operativa förhållanden.
- Inkluderar lymfkörtelutrymning
- Vanligaste ingreppen:
  - Lobektomi/bilobektomi (80 %)
  - Kil- eller segmentresektion (15 %)
  - Pulmektomi (5 %)
Radioterapi
- En linjäraccelerator skapar joniserande strålar (fotoner)
- Strålningen skadar cancern genom:
  - Direkt DNA-skada (i DNA-helix)
  - Fria radikaler som indirekt skadar DNA
- Ges i små fraktioner (1.8-2 Gray – 25-30 tillfällen) för att:
  - Skona frisk vävnad (denna vävnad hinner återhämta sig)
  - Maximera oddsen för att skada tumörceller i känsliga lägen under cellcykeln
  - Fånga ett maximalt antal oxygenerade tumörceller
Kurativt syftande radiokemoterapi
- En av två hörnpelare i vår verksamhet
- Förutsätter PS (performance status) 0-2
- Ges till dem som av olika skäl inte är operationskandidater:
  - Tumörväxt tillåter ej operation
  - Patienten klarar ej operation
- Kan erbjudas till upp till stadium III B
- (Små, perifera tumörer där patienten ej är operabel får stereotaxi) – mkt strålning
- Upplägg
  - - Radioterapi
      - En fraktion/vardag (5 ggr/vecka)
      - Tar ca 4 veckor
      - Upplägget styrs av hur pigg patienten är
  - Kemoterapi (efter histologityp)
    - Ges i cykler
    - En cykel tar 3 veckor
    - En fullvärdig behandling utgörs av 4 cykler (12 veckor totalt)
    - PAD avgör preparatval
    - Ev. adjuvant (efteråt) immunterapi (förbättrar oddsen för överlevnad)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Sekventiell vs konkomittant radioterapi

Ja, vad är skillnaden?

Sekventiell RT: hela stråldosen ges efter avslutad cellgiftsbehandling
- Om patienten är skör
Konkomittant RT: strålningen inleds under pågående cellgiftsbehandling

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur fungerar kemoterapi?

DNA-/cellskador
- Konformationsförändringar i helix
- Enkelsträngsbrott
- Folsyreantagonism
- Cellcykelblockad
- Mikrotubuli-skador

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Biverkningar vid kemoterapi?

Ofta linjära
- Benmärgspåverkan
- Illamående, kräkningar
- Utslag
- Polyneuropati
- Njur-/leversvikt
- Infektionsrisk
- Håravfall
- Diarré eller förstoppning
- Slemhinnor

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Utgör grunden för all systemisk, icke-målstyrd lungcancerbehandling
- Sen läggs också ett tilläggspreparat till beroende av PAD

Vad beskrivs?

Platinumbaserade cellgifter

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Behandling vid spridd/recidiverande sjukdom av lungcancer?

Induktionsbehandling med cellgifter (enligt kurativt protokoll) och oftast immunterapi
- Immunterapi – uppreglering av egna immunförsvaret
Underhållsbehandling:
- Det ”elakaste” preparatet plockas bort (d.v.s. platinum)
- I regel ett cellgift + immunterapi, eller bara immunterapi
- Kontinuerlig, regelbunden behandling
- Fortgår tills patienten inte orkar eller vi ser behandlingssvikt/progress
Behandlingssvikt
- Om sjukdomen är spridd är det en fråga om när (med extremt få undantag) vi ser behandlingssvikt
- Vad tål patienten?
- Preparatskifte
  - Andra och tredje linjens preparat
  - Snabbt avtagande effekt
  - I andra resp. tredje linjen 5-10 % sannolikhet för god effekt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ovanliga men komplicerade biverkningar (behandla med kortison)
- Pneumonit
- Myokardit
- Tyreodit
- Kolit
- Hypofysit

Vad kan ge dessa ovanliga biverkningar?

Immunoterapi

PD-L1-hämning

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad innebär PD-L1-hämning?

Ofta så utsöndrar tumören PD-L1 och kan stänga ner cytotoxiska T-cells men PD-L1-hämmare blockerar dessa så de cytotoxiska T-cellerna vaknar igen
Tumörers PD-L1-uttryck kopplat till hur väl man svarar på behandling
Generellt snällare än cellgifter

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Effekt av PD-L1-hämning
- Mycket starkt effekt hos PD-L1-positiva (f.f.a. om > 50 %)
- Fördubblar genomsnittlig överlevnadstid (NSCLC)
- Fördubblar andelen som lever i minst 5 år (23 %; nästan 30 % om högt PD-L1-uttryck)
- God effekt även om lågt PD-L1-uttryck!

När ges immunoterapi?

Som en del av systemisk behandling vid Non-small-cell lung carcinoma och small-cell lung carcinoma NSCLC/SCLC
Adjuvant behandling efter kurativt syftande kemoradiobehandling (om PD-L1-positiv)
Vid recidiv/andra linjen
Som monoterapi om skör patient med högt PD-L1-uttryck
Underhållsbehandling (upp till 2 år)

Immunoterapi

PD-L1-hämning
- Ofta så utsöndrar tumören PD-L1 och kan stänga ner cytotoxiska T-cells men PD-L1-hämmare blockerar dessa så de cytotoxiska T-cellerna vaknar igen
- Tumörers PD-L1-uttryck kopplat till hur väl man svarar på behandling
- Generellt snällare än cellgifter
- Ovanliga men komplicerade biverkningar (behandla med kortison)
  - Pneumonit
  - Myokardit
  - Tyreodit
  - Kolit
  - Hypofysit
- Effekt av PD-L1-hämning
  - Mycket starkt effekt hos PD-L1-positiva (f.f.a. om > 50 %)
  - Fördubblar genomsnittlig överlevnadstid (NSCLC)
  - Fördubblar andelen som lever i minst 5 år (23 %; nästan 30 % om högt PD-L1-uttryck)
  - God effekt även om lågt PD-L1-uttryck!
- När ges immunoterapi?
  - Som en del av systemisk behandling vid Non-small-cell lung carcinoma och small-cell lung carcinoma NSCLC/SCLC
  - Adjuvant behandling efter kurativt syftande kemoradiobehandling (om PD-L1-positiv)
  - Vid recidiv/andra linjen
  - Som monoterapi om skör patient med högt PD-L1-uttryck
  - Underhållsbehandling (upp till 2 år)
- Administration – infusion

Dubbel immunoterapi kan ges, vad kan man kombinera med?

CTLA-4-hämmare (en liknande signalväg blockeras)
- Kan ges med blott två cykler kemoterapi följt av dubbel immunoterapi.
- Ges vid malignt melanom men kan sannolikt ges även vid NSCLC

Vilka ytterligare två immunoterapier kan vara aktuella utöver PD-L1-hämmare och CTLA-4-hämmare?

Angiogeneshämmare
- Tumörer är beroende av angiogenes för infiltration/spridning
- Avastin (VEGF-hämmare) godkänns 2004
- Ges i första linjen vid adenocarcinom
- Förlänger överlevnaden med ungefär 2 månader
- Snälla preparat
- Ovanligt med biverkningar (blödningar/tromboser)
- Har en given (men minskande) roll i underhållsbehandling
- Finns nu även Ramicirumab för skivepitelcancer
Tyrosinkinashämmare
- Verkar genom en blockad av den uppreglerade signalvägen
- Förutsätter att rätt mutation föreligger, annars helt verkningslöst
- I regel få och hanterliga biverkningar
- Varför
  - Många tumörer har en uppreglering av pro-onkogena signalvägar – drivermutationer
  - En tyrosinkinas-receptor är överuttryckt och ger upphov till tumördrivande signalering
  - Mutationen är ofta kritisk för tumörens fortlevnad
- Behandlingseffekt
  - Olika mutationer svarar olika bra på behandling.
  - Rätt mutation har dramatisk påverkan på prognos:
    - ALK-mutation: lever i snitt 6.8 år
    - EGFR-mutation förlänger drastiskt överlevnaden (ca 5 år)
    - ROS1-mutation mer än fördubblar progressionsfri överlevnad
- Indikation
  - Som monoterapi i första linjen vid spridd NSCLC (EGFR, ALK, ROS1, BRAF).
  - Vid recidiv efter kirurgi/kemradio och där mutation uppdagats
  - Ges som tablettbehandling, en per dag, tills behandlingssvikt.

Vad ska jag tänka på när en lungcancerpatient mår dåligt gällande biverkningar av cellgifter och immunologiska läkemedel?

Cellgifter (linjära)
Immunbiverkningar (autoimmuna reaktioner)
- Hosta, diarréer ex

Vad är strålning

Elektromagnetisk strålning – fotoner (högenergi)
Stråldos anges i absorberad energi
1 Gray – 1 Joule per Kg vävnad

Hur kan strålning vara mer selektiv för cancerceller?

Cancerceller delar sig oftare, mer i G2 och M-fas
Sämre på att reparera cellskada

Beroende av dos, volym, lokalisation och individuell känslighet

Biverkningar av strålbehandling?

Akuta – snabbt delande celler (slemhinnor)
- Esofagit
Sena – inflammation, endotelskador
- Pneumonit
- Hjärtpåverkan
- Fibros

Biologisk effekt

Förhållande mellan biverkningar och effekt?

Chans för tumörkontroll ökar vid högre dos men också risken för oacceptabla biverkningar
Terapeutisk dos emellan

Bråkdelar vid grönt och blått
Röd fulldos

Vad kallas detta för?

Invers dosplan – VMAT

**Fraktionerad vs stereotaktisk behandling** Förklara skillnaden

* Vävnadssparande vs ablativ (stor dos på en gång) * 2 Gy x 30 eller 20 Gy x 3 * Många vs fåtal fraktioner * Stora marginaler vs små marginaler * Stereotaktisk – ofta bättre över tid

När kan man strålbehandla vid icke småcellig lungcancer?

* Strålbehandlning utifrån stadium * Kurativt syfte ensamt (stadium 1-2) * Stadium 1-2 (25-30 %) om ej kirurgi * Stadium 3 * Kurativt syfte tillsammans med cytostatika * Palliativt syfte

I vilket syfte används strålning symtomlindrande?

Ofta smärtlindring

Vid vilken typ av metastaser (vid småcellig lungcancer) används strålning ofta?

Hjärnmetastaser

Vilka indikationer har vi för kirurgi av lungcancer?

* Kurativt syftande kirurgi * Diagnostik –oklara noduli, mediastinoscopi * (Palliativ kirurgi)

* Icke småcellig lungcancer St I, II, IIIA (T3N1M0) * Selekterad N2 – patient i gott allmäntillstånd med N2-spridning till en lymfkörtelstation * Selekterad T3-T4 * Selekterad M –solitär metastas i hjärna, binjure eller lunga (ca 130 patopsedan 2013) * Småcellig lungcancer StI (ca 50 pat op sedan 2013) Vad kan ovan utgöra indikation för?

Kurativt syftande kirurgi

**Lungcancerkirurgi** * Trend mot kirurgi av mer avancerad/spridd ca. Ev. preop. cytostatika och strålning * VATS/öppen kirurgi Nämn iaf tre olika typer av kirurgi

* Standard – lobectomi + lymfkörtel-sampling/dissektion * Pulmectomi * Trend mot parenkymsparande kirurgi–Segmentresektion ev.

Vad ses? Förslag på kirurgi?

**Tumör välungas underlob - Lobectomi**

Vad ses?

**Central cancer välunga –Pulmectomi**

Vad ses?

**Tumör apikalt välungas underlob - Segmentectomi**

Vad kallas detta för?

**Sleeve resektion**

**Prognos efter lungcancerkirurgi** Beroende av?

* Lokal utbredning (storlek, lokalisation, ev. överväxt på närliggande organ och/eller vävnad) * spridning ( lymfkörtlar och andra organ) * TNM-klassifikation * Utförd kirurgi?

* Mortalitet 30-d c:a 1% * Reoperation 3-4%, pga. blödning eller luftläckage vanligast * Lungproblem såsom pneumoni, atelektaser * Bronkopleuralfistel * Sårinfektion * Hjärtarytmi * Postopsmärta, ev. neuralgi intercostalnerv När kan ovan ses?

**Komplikationer efter lungcanceroperation** **5 års-överlevnad post-op** * 80 %

Var placerar du in lungcancer och KOL?

* Lungcancer (högra övre kvadranten) * KOL vänstra nedre kvadranten

* Andnöd, även i vila * Hosta, smärta * Kraftig trötthet * Oro, ångest * Nedstämdhet * Sömnsvårigheter * Aptitlöshet Symtom vid?

Lungcancer och KOL

**När kan palliativ vård bli aktuell vid lungcancer?**

* När tumörbehandling avslutas och livets slut närmar sig * Progress eller svåra biverkningar * Vid metastaserad sjukdom och besvärliga symtom, även om tumörbehandling pågår * Visat att integrerad palliativ vård samtidigt med tumörbehandling kan minska patientens symtombörda, öka livskvalitet och även förlänga livet

**Palliativ vård vid lungcancer – Mål** * Stötta patienter och närstående * Skapa trygghet * Möjliggöra att vara hemma * Lindra patientens lidande och öka livskvalitet * Lindra fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt lidande * Planera för livets slut **Vad ska den palliativa vården innehålla?**

* Stöd och trygghet * Planera praktiskt för vård och omvårdnadsinsatser * Proaktivt symtomlindrande * Planering av behandlingsbegränsningar

**Lindring av dyspné - hur?**

* Specifika åtgärder * Pleuratappning * Syrgasbehandling * Antibiotika/steroider (exacerbation) * Oro – samtal, ångestdämpande LM * Generell behandling * Opioider * Generell icke farmakologisk * Lugnt bemötande