Inflammatorisk njursjukdom Flashcards
1
Q
Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symtom utreds sällan.
Så vilka ska utredas för inflammatorisk njursjukdom?
A
- Anamnes viktigt
- Kombination hematuri-proteinuri
- Påverkan på njurfunktion
- Nefros utan säker sekundär orsak (ex diabetes)
- Makroskopisk hematuri utreds alltid
2
Q
Hematuri
- Makroskopisk, mikroskopisk, skov/permanent
-
Diagnostik
- Sediment (Gold standard)
- Dysmorfiska från glomeruli (tyder på inflammatorisk sjukdom)
- Hematuri (>- 3 RBC/synfält)
- Makroskopisk hematuri (ofta 30-50/synfält)
- Urinsticka 1+/2+/3+
- Sediment (Gold standard)
-
Genes
- 65 % extrarenal
- Cystit, uretrit, prostatit
- Njursten
- Protatahypertrofi
- Uroepitelial cancer
- 35 % glomerulära sjukdomar (samtidig proteinuri stärker renal orsak)
- IgA-nefrit, vaskuliter, SLE, andra glomerulonefriter
Felkällor?
A
- Rödbetor
- Läkemedel
- Myoglobinuri
3
Q
Proteinuri
- Normalt < 30 mg/24 h
- Definitioner
- Mikroalbuminuri 30-300 mg/24h
- Makroalbuminuri > 300 mg/24 h
- Nefrotiskt syndrom > 3,5 g/24 h
Orsaker?
A
-
Glomerulär proteinuri
- Ökad permeabilitet för proteiner i glomeruli
-
Tubulär proteinuri
- Nedsatt reabsorption av proteiner i tubuli
-
Överflödsproteinuri
- Ökad koncentration av ex lätta Ig-kedjor, myoglobin, orosomukoid
- Ökad utsöndring av tubulusspecifika proteiner, ex Tamm-Horfall-glykoprotein
-
Vävnadsproteinuri
- Läckage av plasmaproteiner från avledande urinvägar pga inflammatorisk exudation vid ex pyelonefrit, cystit och uretrit
4
Q
Vad innebär nefrotiskt syndrom gällande symtom och labbvärden?
A
- Ödem
- Hypoalbuminuri
- Antitrombin III förloras också (trombosrisken ökar framför allt i renal ven som kan embolisera till lunga)
- Nefrotisk proteinuri (> 3,5 g/dygn)
- Hyperlipidimi
5
Q
När är nefrotisk syndrom en viktig diffdiagnos?
A
- Vid svullen patient (oftast hjärtsvikt absolut men glöm inte denna!)
6
Q
-
Nefrotiskt syndrom
- Symtom
- Ödem
- Hypoalbuminuri
- Antitrombin III förloras också (trombosrisken ökar framför allt i renal ven som kan embolisera till lunga)
- Nefrotisk proteinuri (> 3,5 g/dygn)
- Hyperlipidimi
- Symtom
Orsak?
Ge också exempel på sjukdomar med denna karaktär
A
- Orsak
- Skada (inflammation) på podocyterna vilket läcker albumin
- Exempel sjukdomar
- Minimal change, fokal segmentell glomeruloskleros och membranös glomerulonefrit
7
Q
Vad innebär nefritiskt syndrom gällande symtom och labbvärden?
A
- Förhöjt kreatinin
- Hypertoni
- Mikroskopisk hematuri
- Proteinuri (3,5 g/dygn), oselektiv
8
Q
-
Nefritiskt syndrom
- Symtom
- Förhöjt kreatinin
- Hypertoni
- Mikroskopisk hematuri
- Proteinuri (3,5 g/dygn), oselektiv
- Symtom
Orsak?
Ge också exempel på sjukdomar med denna karaktär
A
- Trombotisk mikroangiopati, hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), EHEC, post streptokock glomerulonefrit, ANCA-associerad glomerulonefrit, Goodpasture sjukdom, IgA-nefropati
9
Q
Hur ska utreda misstänkt glomerulonefrit?
A
- U-sticka
- Sediment
- Urin-albumin/kreakvot
- Ultraljud njurar
- Njurfunktion
- Kreatinin, cystatin C
- Inflammatoriska markörer (CRP, elfores (plasmaproteinprofil))
- Autoantikroppar (ANCA, anti-GBM, ANA)
- Komplement (viktigt veta om vi konsumerar komplement)
- Bakteriella infektioner (post-infektiös, antikroppar mot streptokocoker och staphylokocker (ovanligt)
- Virala infektioner (hep B, HCV, HIV)
- Njursjukdom associerad till dessa sjukdomar
- Njurbiopsi ger diagnos
10
Q
Kontraindikationer till njurbiopsi?
A
- Okontrollerat blodtryck > 160/90
- Få ner blodtryck först
- Bödningsbenägenhet (trombocytopeni, warfarinbehandling)
- Kolla PK-NRK, APT-tid och trombocyter
- Singelnjure
- Undersök funktion
- Skrumpnjurar
- Pågående infektion
- Oförmåga att ligga still (stor risk för blödning)
11
Q
På vilket sätt kan vi dela upp glomerulär skada geografiskt?
A
- Fokal – några få glomeruli
- Diffus – nästan alla glomeruli
- Segmentell – i en del av glomerulus
- Global – hela gomerulus
12
Q
- Plötsligt debuterande njursvikt
- Orsak
- 10-14 dagar efter streptokockinfektion, vanligast hos barn
- Även staphylokocker
- 10-14 dagar efter streptokockinfektion, vanligast hos barn
- God prognos
- Spontant remission efter 2-4 veckor
- Återfall sällsynt
Vad beskrivs och vad kan man mer se vid detta tillstånd?
A
Akut glomerulonefrit (post-streptokocknefrit) – endotelialt skademönster
- Tecken
- C3-konsumtion (lågt C3 i blodprov) – immunkomplex i njurar
- Ödem, högt blodtryck
- Hematuri/proteinuri (tefärgat urin), oliguri
- ”Humps” vid elektromikroskop
- Mkt neutrofiler ses
13
Q
Njurbiopsi: tre grenar?
A
- Immunfärgningar
- Ljusmikroskopi
- Elektornmikroskopi
14
Q
-
Incidens
- Sannolikt stort mörkertal
- Europa 15-40 miljoner biopsiverifieras
- Typisk bild
- Recidiverande hematuri i samband med infektioner (ex ÖLI) (dagar) däremellan mikroproteinuri + sämre njurfunktion
- Om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- Högt BT
- Mer asymptomatiska former – sen diagnos
- Proteinuri/hematuri
Vad beskrivs och vad beror det på?
A
IgA-nefrit
- Vanligaste glomerulonefrit, beror på glomerulära depositioner av IgA
- Underliggande immunbrist
- IgA1 – minskad glykosylering
- Dysfunktion i mukosaförsvaret
- Polymerisation av IgA i vävnad
- Antikroppar à immunkomplex à njurskada
15
Q
- Småkärlsvaskulit med IgA1-dominerande immunodepostioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) som leder till artrit, ibland även glomerulonefrit som inte går att skilja från IgA-nefrit
Vad beskrivs?
A
IgAV (IgA-vaskulit)
16
Q
IgA-nefrit
- Vanligaste glomerulonefrit, beror på glomerulära depositioner av IgA
- Underliggande immunbrist
- IgA1 – minskad glykosylering
- Dysfunktion i mukosaförsvaret
- Polymerisation av IgA i vävnad
- Antikroppar à immunkomplex à njurskada
-
Incidens
- Sannolikt stort mörkertal
- Europa 15-40 miljoner biopsiverifieras
- Typisk bild
- Recidiverande hematuri i samband med infektioner (ex ÖLI) (dagar) däremellan mikroproteinuri + sämre njurfunktion
- Om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- Högt BT
- Mer asymptomatiska former – sen diagnos
- Nefrotiskt syndrom och snabbt förlöpande glomerulonefrit (alltså krea upp snabbt) mindre vanligt
- Proteinuri/hematuri
- IgA: njurbiopsi
- Vidgning i mesangiet, immunofluorescens för IgA (+C3) och ljusmikroskop visar mesangieproliferativ glomerulonefrit
- IgAV = småkärlsvaskulit med IgA1-dominerande immunodepostioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) som leder till artrit, ibland även glomerulonefrit som inte går att skilja från IgA-nefrit
- Prognos (IgAN/IgA-vaskulit)
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
- Gäller även för barn
- 40-50 % långsam progressiv njurfunktionsnedsättning
- 30-35 % normal njurfunktion även efter lång tid
- Histologiskt recidiv i njurtransplantat i 40-50 %
- IgA-vaskulit hos vuxna, sämre prognos än hos barn
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
Riskfaktorer för progress?
A
- Störst betydelse som oberoende prediktorer
- Proteinuri under uppföljningstiden
- MAP under uppföljningstiden
- Dessa två har större betydelse än proteinuri, kreatinin, MAP eller crescents vid diagnos
- Även uttalad mikroskopisk hematuri har prognostisk betydelse
- Övriga faktorer (ålder, oxidativ stress, s-urat, BMI, lipidprofil
- Kroniska histologiska skador (glomeruloskleros, interstitiell fibros)
17
Q
IgA-nefrit
- Vanligaste glomerulonefrit, beror på glomerulära depositioner av IgA
- Underliggande immunbrist
- IgA1 – minskad glykosylering
- Dysfunktion i mukosaförsvaret
- Polymerisation av IgA i vävnad
- Antikroppar à immunkomplex à njurskada
-
Incidens
- Sannolikt stort mörkertal
- Europa 15-40 miljoner biopsiverifieras
- Typisk bild
- Recidiverande hematuri i samband med infektioner (ex ÖLI) (dagar) däremellan mikroproteinuri + sämre njurfunktion
- Om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- Högt BT
- Mer asymptomatiska former – sen diagnos
- Nefrotiskt syndrom och snabbt förlöpande glomerulonefrit (alltså krea upp snabbt) mindre vanligt
- Proteinuri/hematuri
- IgA: njurbiopsi
- Vidgning i mesangiet, immunofluorescens för IgA (+C3) och ljusmikroskop visar mesangieproliferativ glomerulonefrit
- IgAV = småkärlsvaskulit med IgA1-dominerande immunodepostioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) som leder till artrit, ibland även glomerulonefrit som inte går att skilja från IgA-nefrit
- Prognos (IgAN/IgA-vaskulit)
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
- Gäller även för barn
- 40-50 % långsam progressiv njurfunktionsnedsättning
- 30-35 % normal njurfunktion även efter lång tid
- Histologiskt recidiv i njurtransplantat i 40-50 %
- IgA-vaskulit hos vuxna, sämre prognos än hos barn
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
- Riskfaktorer för progress
- Störst betydelse som oberoende prediktorer
- Proteinuri under uppföljningstiden
- MAP under uppföljningstiden
- Dessa två har större betydelse än proteinuri, kreatinin, MAP eller crescents vid diagnos
- Även uttalad mikroskopisk hematuri har prognostisk betydelse
- Övriga faktorer (ålder, oxidativ stress, s-urat, BMI, lipidprofil
- Kroniska histologiska skador (glomeruloskleros, interstitiell fibros)
- Störst betydelse som oberoende prediktorer
Vad är viktigt att göra? Hur behandla?
A
- Sänka graden av proteinuri vid IgA-nefrit
-
Behandling
- Ödem – diuretika
- BT (ACE-i/A2-blockerare)
- Minskar också proteinuri och glomerulärt tryck
- Mål proteinuria < 500 mg/d (remission om < 200 mg/d)
- Blodtryck 120-125/75-80
- à Minskad progresstakt
- SGLT2-hämmare à njurskyddande effekt
- Kortison vid nefros
- Vid mkt äggvita i urin
- Kortison + ev cyklofosfamid vid crescentnefrit
18
Q
Fall
- 23-årig man
- Insjuknat med ÖLI ca 1 vecka sedan
- Sedan ett par dygn, mörk ~ röd urin samt obehagskänsla över flankerna
- Liknande episod ca 6 mån sedan
- Av och till lätt svullnad anklar och fötter
- Status
- Lab: Normalt Hb, LPK, CRP 20,
- P-K 4.3, P-krea 120 µmol/L
- U-status 3+ erytrocyter, 2+ albumin, I övr blankt, nitrittest neg
- BT 140/95
- U-alb/kreakvot 186 mg/mmol
- Åtgärd?
- Urinsediment
- Ultraljud
- Njurbiopsi
Vad har han drabbats av? Om du bara får välja ett läkemedel, vilket väljer du att behandla med?
A
- IgA-nefrit
- ACE-i (sänker proteinurin, sparar njurfunktion)
- Om inte ovan är effektivt så kan kortison prövas efter 6 månader
19
Q
Fall
- 29-årig kvinna, tid frisk
- Fästing 9 dgr sedan, ÖLI 1 v s
- Sökt pga svullen knäled, får T Furix (konstig ordination)
- 1 v senare tilltagande ödem i underben o runt ögonen på morgonen
- 5 kg viktuppgång
- Lab?
- Lab:
- Hb 144 g/l
- CRP 15 mg/l
- Krea 56 µmol/L
- p-alb 13g/l
- tU-alb 4 g/d
- P-kolesterol 10,1 mmol/l
Vad har hon drabbats av?
A
- Nefrotiskt syndrom
20
Q
Fall
- 29-årig kvinna, tid frisk
- Fästing 9 dgr sedan, ÖLI 1 v s
- Sökt pga svullen knäled, får T Furix (konstig ordination)
- 1 v senare tilltagande ödem i underben o runt ögonen på morgonen
- 5 kg viktuppgång
- Lab?
- Lab:
- Hb 144 g/l
- CRP 15 mg/l
- Krea 56 µmol/L
- p-alb 13g/l
- tU-alb 4 g/d
- P-kolesterol 10,1 mmol/l
- Vad har hon drabbats av?
- Nefrotiskt syndrom
- PAD: Minimal change nefropati (EM)
Behandling?
A
- ACE-hämmare
- Prednisolon 1 mg/kg
- Trombosprofylax
21
Q
- Minimal change
- Fokal segmentell glomeruloskleros
- Membranös nefropati
Vilken del av njuren drabbar dessa sjukdomar?
A
Podocyter (epitel)
22
Q
- Primära njursjukdomar som drabbar podocyter och ger nefrotiskt syndrom
- Minimal change
- Fokal segmentell glomeruloskleros
- Membranös nefropati
Övriga orsaker till nefrotiskt syndrom?
A
- Systemsjukdomar
- Diabetesnefropati
- Amyloidos
- SLE
- Förgiftningar och läkemedel
- Tungmetaller, NSAID, antireumatika
- Infektion
- Hep C
- Bakteriell endokardit
23
Q
Nefrotiskt syndrom
- Vanliga orsaker till nefrotiskt syndrom?
- Systemsjukdomar
- Diabetesnefropati
- Amyloidos
- SLE
- Förgiftningar och läkemedel
- Tungmetaller, NSAID, antireumatika
- Infektion
- Hep C
- Bakteriell endokardit
- Primära njursjukdomar som drabbar podocyter
- Minimal change
- Fokal segmentell glomeruloskleros
- Membranös nefropati
- Systemsjukdomar
Nefrotiskt syndrom och behandling?
A
- Ödem och viktuppgång –> diuretika
- BT (ACE-i/A2-blockerare)
- Statiner om behandlingsresistens
- OBS! Lågt P-albumin < 20, risk för tromboemboliska komplikationer – antitrombotisk medicinering
24
Q
- Inga ljusmikroskopiska förändringar men podocyter tappar sin struktur
- Elektronmikroskop visar utplaning av fotutskott
- 80 % av nefros hos barn, 20 % hos vuxna
- Patofysiologi
- Skov utlöses ofta av infektioner
- God prognos men kan recidivera (50-75 %)
Vad beskrivs?
A
Minimal change
25
Q
Minimal change
- Inga ljusmikroskopiska förändringar men podocyter tappar sin struktur
- Elektronmikroskop visar utplaning av fotutskott
- 80 % av nefros hos barn, 20 % hos vuxna
- Patofysiologi
- Skov utlöses ofta av infektioner
- God prognos men kan recidivera (50-75 %)
Behandling?
A
- Svarar bra på behandling med glukortikoider
- Steroidresistenta eller beroende fall förekommer också, fundera på FSGS
- Nya behandlingar: ex rituximab (B-cellshämmare)
26
Q
- Primär – påverkad syntes av TNF-alfa från leukocyter (cirkulerande faktor), kan också finnas mutationer i gener för flera proteiner i membranet av podocyter (nefrin, podocin), ärftliga former ungefär 25 %
- Risk för recidiv vid transplantation (30 % av alla patienter)
- Sekundär (HIV, övervikt, hypertoni, steroidmissbruk)
- Flera sjukdomar med liknande histologi
Vad beskrivs?
A
Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) (papaply)
27
Q
Fokal segmentell glomeruloskleros (papaply)
- Primär – påverkad syntes av TNF-alfa från leukocyter (cirkulerande faktor), kan också finnas mutationer i gener för flera proteiner i membranet av podocyter (nefrin, podocin), ärftliga former ungefär 25 %
- Risk för recidiv vid transplantation (30 % av alla patienter)
- Sekundär (HIV, övervikt, hypertoni, steroidmissbruk)
- Flera sjukdomar med liknande histologi, där delar av glomerulus blir skleroserad
- Primär FSGS recidiverar ofta
- Leder ofta till njursvikt
Behandling?
A
- Kortison men inte alltid effektivt
28
Q
Risk varierar med typ av njursjukdom men P-albumin 20-22 g/L ungefärlig gräns
Varför ökad risk för tromboemboli vid nefrotiskt syndrom?
A
- Obalans pro- och antikoagulation
- Leverns reaktion på hypoalbuminuri
- Faktor VIII upp, AT III ner (försvinner genom urinen)
- Systemisk inflammation påverkar
29
Q
Varför ökad risk för tromboemboli vid nefrotiskt syndrom?
- Obalans pro och antikoagulation
- Faktor VIII upp, AT III ner
- Systemisk inflammation påverkar?
- Leverns reaktions på hypoalbuminuri
- Risk varierar med typ av njursjukdom men P-albumin 20-22 g/L ungefärlig gräns
Profylax?
A
Lågmolekylärt heparin, långvarigt Waran
30
Q
- Vanlig orsak till nefros hos vuxna (ovanlig innan 30 åå)
- Vanligaste debutålder 40-50 åå, 5-13 nya fall/miljon/år (M>F)
-
Symtom
- Relativt vanligt med hematuri, 80 % har nefros vid debut
- Majoritet har normalt BT och GFR
Vad beskrivs?
A
Membranös nefropati/glomerulonefrit
31
Q
Membranös nefropati/glomerulonefrit
- Vanlig orsak till nefros hos vuxna (ovanlig innan 30 åå)
- Vanligaste debutålder 40-50 åå, 5-13 nya fall/miljon/år (M>F)
-
Symtom
- Relativt vanligt med hematuri, 80 % har nefros vid debut
- Majoritet har normalt BT och GFR
Patofysiologi?
A
- Autoantikroppar av subklass IgG4 (anti-PLA2R) riktade mot fosfolipas A2-receptor på podocyterna (70 % av primära fallen)
- Immunkomplex lagras upp på epitelsidan av basalmembranet
- Granulärt mönster IgG och C3-depositioner längs GBM (spikes)
- EM – elektrontäta depositioner och fotutskottsfusion
- PLA2R-ak positivt
32
Q
Membranös nefropati/glomerulonefrit
- Vanlig orsak till nefros hos vuxna (ovanlig innan 30 åå)
- Vanligaste debutålder 40-50 åå, 5-13 nya fall/miljon/år (M>F)
-
Symtom
- Relativt vanligt med hematuri, 80 % har nefros vid debut
- Majoritet har normalt BT och GFR
-
Patofysiologi
- Immunkomplex lagras upp på epitelsidan av basalmembranet
- Autoantikroppar av subklass IgG4 (anti-PLA2R) riktade mot fosfolipas A2-receptor på podocyterna (70 % av primära fallen)
- Granulärt mönster IgG och C3-depositioner längs GBM (spikes)
- EM – elektrontäta depositioner och fotutskottsfusion
- PLA2R-ak positivt
- Sekundär eller idiopatisk (25%)
- SLE, Malignitet
- Infektion
- Läkemedel
Primär eller idiopatisk behandling, ja hur kan den se ut?
A
- Vi kan vänta lite men om de inte förbättras spontant
- Kortison
- Diuretika + RAS-blockad + trombosprofylax vb
- Ökad risk för trombos vid MN än vid andra nefrossjukdomar
- Statiner
- Om progredierande (hög nivå av antikroppar) – immunhämmande behandling
33
Q
Fall
- 47-årig man
- Tid väs frisk. Våren 08, rethosta+andningsbesvär. Sökte VC och fick beh med Bricanyl och Pulmicort. Ej bättre, fick Doxyferm Söker akut. Bedömer pat som obstruktiv, CRP 6 Prednisolon. Allergiutredning och annan utredning planeras
- Följs via VC i ett år
- ”Kontaktas av husläkare på VC. Pat med astma, tabl beh hypertoni, angina. Hyperlipidemi. Sökt VC pga svullna fötter. Vikt ökat från 93 till 101 kg. Provtagning visar p-alb 20. Krea och elektrolyter ua. Inga urinprover tagna.”
- Hos njurspecialist
- P-albumin 14
- U-albumin 7g/dygn
- U-status 2+ röda
- U-sediment 4-10 röda
- Kreatinin 91
- Tendens till hyperlipidimi
- positiv på PLA2R-antikroppar
Vad har han troligen drabbats av?
A
Membranös nefropati/glomerulonefrit
34
Q
Snabbt förlöpande glomerulonefriter
- Snabbt ökande kreatinin (dagar-veckor)
- Hematuri med cell/röda blodkroppscylindrar
- Proteinuri (mer sällan nefros)
- Hypertoni vanligt men BT kan vara normalt
- När njurfunktion snabbt försämras → minskande urinmängder och ödem
- Klassiskt exempel på nefritiskt syndrom
- Patogenenes
- Heterogen grupp av sjukdomar där inflammation av blodkärlen är den gemensamma nämnaren
- Autoimmuna sjukdomar dominerar
- HCV, Hepatit B
-
ANCA-associerade vaskuliter (vanligast)
- 20-30 fall/år/miljon
Finns tre huvudgrupper där eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA Churg-Strauss syndrom) är en. Vilka är de andra två och vilka symtom kan dessa ha?
A
-
Granulomatös polyangit (GPA fd Wegener)
- GPA – ♂>♀ prevalens 1/20-30000 individer
- Kan drabba alla organsystem, påverkar ffra ÖNH, lungor, njurar, nerver
- Vanliga debutsymtom:
- Nästäppa
- “Sinuit”, blodig snuva
- Hosta, Heshet
- Hörselnedsättning
- Allmän sjukdomskänsla
- Led- och muskelvärk
- Subfebrilitet, vikt↓
- Granulom ovanligt
- Sadelnäsa
-
Mikroskopisk polyangit (MPA)
- Mikroskopisk polyangiit (MPA) ♂=♀
- Oftare äldre (median 70 år) och oftare njurpåverkan
- MPA kan vara symptomfattigare
-
Symtom
- Allmän sjukdomskänsla, ledvärk, muskelvärk, feber
- Njurar och lungor
- PNS och CNS
- Ibland ”renal limited vasculitis” (urinfynd och krea)
35
Q
Viktig diffdiagnos vid vaskulitmisstanke?
A
Endokardit
36
Q
-
ANCA-associerade vaskuliter (vanligast)
- 20-30 fall/år/miljon
- Huvudgrupper:
-
Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
- GPA – ♂>♀ prevalens 1/20-30000 individer
- Kan drabba alla organsystem, påverkar ffra ÖNH, lungor, njurar, nerver
- Vanliga debutsymtom:
- Nästäppa
- “Sinuit”, blodig snuva
- Hosta, Heshet
- Hörselnedsättning
- Allmän sjukdomskänsla
- Led- och muskelvärk
- Subfebrilitet, vikt↓
- Granulom ovanligt
- Sadelnäsa
-
Mikroskopisk polyangit (MPA)
- Mikroskopisk polyangiit (MPA) ♂=♀
- Oftare äldre (median 70 år) och oftare njurpåverkan
- MPA kan vara symptomfattigare
-
Symtom
- Allmän sjukdomskänsla, ledvärk,muskelvärk,feber
- Njurar och lungor
- PNS och CNS
- Ibland ”renal limited vasculitis” (urinfynd och krea)
- Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA Churg-Strauss syndrom)
-
Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
Diagnos, ANCA-antikroppar. Vilka dominerar vid GPA och MPA?
A
- GPA: PR3-ak dominerar
- MPA: MPO-ak dominerar
37
Q
ANCA-associerade vaskuliter
- Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
-
Mikroskopisk polyangit (MPA)
- Bakomliggande orsaker
- Infektion? Miljöfaktorer? Ärftlighet
- Bärare av S. aureus i näsa, kisel, vanligare hos vita kaukasier, heterozygoter alfa-1-antitrypsin
- GPA-patienter mer sällan rökare
- Bakomliggande orsaker
Patofysiologi?
A
- Priming av neutrofiler gör att antigen (ANCA) drag sig mot cellytan och det bildas antikroppar som sätter sig på ytan. Vissa går sönder och NETs sträcker ut sig tillsammans med proteaser som leder till aktivering av endotelceller med inflammation och immunceller aktiveras. Även komplement är viktigt. Komplementreceptorer kan eventuellt dämpas och ha effekt (läkemedel)
38
Q
ANCA-associerade vaskuliter
- Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
- Mikroskopisk polyangit (MPA)
-
Hur vanligt är det med njurengagemang?
- GPA 70 %
- MPA 90-100 %
-
Pauci-immun sjukdom
- Ingen eller svag immunofluoroscens (missar immunoglobuliner och komplement)
- Fokal nekrotiserande glomerulonefrit, om omfattande (> 50 %) à crescentbildning
- Granulom i lunga ibland
-
Diagnostik
- Påverkan på njurfunktion
- Stiger: krea, CRP, el-fores
- Hematuri, RBC-cylindrar, proteinuri
- ANCA-ak (IFL, ELISA-metod nu)
- Njurbiopsi görs
-
Hur vanligt är det med njurengagemang?
Behandling?
A
- Rituximab (anti-CD20-ak), första terapi istället för
- Cyklofosfamid
- Mykofenolatmofetil
- Plasmaferes ev
- Kortison
- Komplementreceptorhämmare
39
Q
Patientfall
- 62-årig kvinna, tid väs frisk. 2-3 mån trötthet, anfåddhet, nästäppa. Under utlandsvistelse nyligen migrerande ledsmärtor. Pga misstänkt otit, beh på VC med antibiotika, men ej bättre. Ny kur, pga patologisk urinsticka – UVI? Remiss så småningom till akuten
- Status
- Subfebril, trött och blek pat
- Lab: Hb 98, CRP 92, SR 122, p-krea 290, p-alb 26
- Urinsticka: 3+ erytocyter, 2+ albumin, pos för vita, men nitrit neg
- Urinsediment: > 30 röda/synfält och röda cylindrar
- Akuta åtgärder?
- U-ljud njurar (vi ser att hon har två njurar), förbereda för njurbiopsi
- Njurbiopsi
- Auto-ak akutprov: ANCA, anti-GBM, ANA
- Svar njurbiopsi: Nekrotiserande glomerulonefrit med 30 % crescentbildning
- ANCA positiv
- Diagnos GPA
- Behandling
- Omedelbar immunhämmande behandling för att begränsa organskador!
- Högdoskortison + Sendoxan p.o/puls i.v
- Pat svarar bra, beh med lågdos Azathioprin 4 år.
- Inga recidiv, ANCA neg, P-krea 100
- Hur länge behandla? oklart
- GPA mer recidivbenägna (50-70%)
Hur kan vi i detta falla säga att det är granulomatös polyangit (PGA)?
A
GPA (eftersom hon har öron/näsa/hals-engagemang)
40
Q
Fall
- 64-årig man, pensionerad säljare. Tid väs frisk,hypertoni. På senare år ledbesvär av och till, RF neg Privat reumatolog ev Mb Bechterew, behandlad med NSAID. Senaste åren mer led och muskelbesvär, viktnedgång, SR↑. GI-utredning via vårdcentral ua
- Akutmottagning
- Söker pga andningsbesvär, tilltagande hosta samt hemoptys, CRP 97. Lungrtg + DT thorax - lobära infiltrat ffra vä. Bronkoskopi bekräftar blod i bronker. Blodtransfusioner. Krea 124, inga urinprover Ins på Doxyferm + Cyklokapron och Immunologiska prover tagna (som ingen ser)
- Söker akut igen efter 14 dagar med högersidig flanksmärta sedan 2 dygn. Framförallt rörelsekorrelerad, kraftig smärta.
- Urinprov: Hematuri, albuminuri. Njursten?
- Krea 231 – kontakt njurmedicin
- MPO-ANCA (2 metoder) utfaller positivt!
- Vid inskrivning: Led, muskel, njur, lung-engagemang. Dessutom tendens till droppfot hö och nedsatt känsel bilat underben
- Njurbiopsi visar fokal nekrotiserande glomerulonefrit (33 % färska crescents)
- Diagnos MPA
- Utskriven efter 10 dagar (CRP 7, krea 214)
- B-glukos högt, insätts på insulin tillfälligt
- Efter fyra månader remission
- ANCA neg, CRP <1, krea 104, blank urinsticka
- Byte till AZA + lågdos kortison, ACE-hämmare
Hur kan vi säga att det rör sig om en mikroskopisk polyangit (MPA)?
A
MPA (ingen blodig snuva, andra organengagemang, särskilj genom symtom)
41
Q
- Mkt ovanlig (10 fall/år)
- Unga män eller äldre kvinnor
-
Patofysiologi
- Reaktiva T-celler som bidrar till aktiveringen av antikroppar mot glomerulärt basalmembran (anti-GBM)
- Snabbt förlöpande glomerulonefrit
- Crescentnefrit
-
Symtom
- Även alveolära blödningar (50 %), bra då vi kan hinna rädda njurarna
- Hemoptys
- Mikroskopisk hematuri utan symtom
- Njurfunktion avtar
- Sjukdomskänsla, muskelvärk, feber
- Influensaliknande symtom
- Snabbt avtagande njurfunktion, oliguri-anuri
- Uremiska symtom
- Även alveolära blödningar (50 %), bra då vi kan hinna rädda njurarna
- Utredning
- Anti-GBM kan genom immunofluorescense mikroskopi belysas
-
Behandling
- Plasmaferes (tar bort antikroppar)
- Immunosupression (hindrar nyproduktion av antikroppar)
- Kortison
- Cyklofosfamid
- Dialys vb
- IdeS
- Slår sönder antikroppar
Vad beskrivs?
A
Goodpastures
42
Q
Vilka antikroppar kan ses vid Goodpastures?
A
Anti-GBM
43
Q
Sammanfattning
- Ful urinsticka – ej alltid UVI – följ upp!
Hematuri/proteinuri – ska vi tänka att det kan vara?
A
Glomerulonefrit eller vaskulit?
44
Q
- Vanligast hos kvinnor
- Kriteriediagnos, men kan debutera med övervägande njursymtom
- Vanligast med tidig debut (< 5 år)
- Utredning
- Njurbiopsi, ANA/anti-DNA-komplement
- Behandling: kortison/sendoxan/MMF
- Rituximab (anti-CD20-ak) kan fungera hos svårbehandlade
Vad beskrivs?
A
SLE-nefrit
45
Q
Sammanfattning
- Ful urinsticka – ej alltid UVI – följ upp!
- Hematuri/proteinuri – kan det vara glomerulonefrit eller vaskulit?
Långdragen sjukhistoria, som ej svarar på antibiotika (urinfynd, CRP, krea stigande), vad ska vi då tänka?
A
Vaskulit
46
Q
Varför hyperlipidimi vid njursvikt?
A
- Äggvita läcker, lever kompenserar genom mer albumin men gör allt den kommer på, även koagulationsfaktorer och blodfetter, ökad risk för blodpropp
