Inflammatorisk njursjukdom Flashcards
1
Q
Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symtom utreds sällan.
Så vilka ska utredas för inflammatorisk njursjukdom?
A
- Anamnes viktigt
- Kombination hematuri-proteinuri
- Påverkan på njurfunktion
- Nefros utan säker sekundär orsak (ex diabetes)
- Makroskopisk hematuri utreds alltid
2
Q
Hematuri
- Makroskopisk, mikroskopisk, skov/permanent
-
Diagnostik
- Sediment (Gold standard)
- Dysmorfiska från glomeruli (tyder på inflammatorisk sjukdom)
- Hematuri (>- 3 RBC/synfält)
- Makroskopisk hematuri (ofta 30-50/synfält)
- Urinsticka 1+/2+/3+
- Sediment (Gold standard)
-
Genes
- 65 % extrarenal
- Cystit, uretrit, prostatit
- Njursten
- Protatahypertrofi
- Uroepitelial cancer
- 35 % glomerulära sjukdomar (samtidig proteinuri stärker renal orsak)
- IgA-nefrit, vaskuliter, SLE, andra glomerulonefriter
Felkällor?
A
- Rödbetor
- Läkemedel
- Myoglobinuri
3
Q
Proteinuri
- Normalt < 30 mg/24 h
- Definitioner
- Mikroalbuminuri 30-300 mg/24h
- Makroalbuminuri > 300 mg/24 h
- Nefrotiskt syndrom > 3,5 g/24 h
Orsaker?
A
-
Glomerulär proteinuri
- Ökad permeabilitet för proteiner i glomeruli
-
Tubulär proteinuri
- Nedsatt reabsorption av proteiner i tubuli
-
Överflödsproteinuri
- Ökad koncentration av ex lätta Ig-kedjor, myoglobin, orosomukoid
- Ökad utsöndring av tubulusspecifika proteiner, ex Tamm-Horfall-glykoprotein
-
Vävnadsproteinuri
- Läckage av plasmaproteiner från avledande urinvägar pga inflammatorisk exudation vid ex pyelonefrit, cystit och uretrit
4
Q
Vad innebär nefrotiskt syndrom gällande symtom och labbvärden?
A
- Ödem
- Hypoalbuminuri
- Antitrombin III förloras också (trombosrisken ökar framför allt i renal ven som kan embolisera till lunga)
- Nefrotisk proteinuri (> 3,5 g/dygn)
- Hyperlipidimi
5
Q
När är nefrotisk syndrom en viktig diffdiagnos?
A
- Vid svullen patient (oftast hjärtsvikt absolut men glöm inte denna!)
6
Q
-
Nefrotiskt syndrom
- Symtom
- Ödem
- Hypoalbuminuri
- Antitrombin III förloras också (trombosrisken ökar framför allt i renal ven som kan embolisera till lunga)
- Nefrotisk proteinuri (> 3,5 g/dygn)
- Hyperlipidimi
- Symtom
Orsak?
Ge också exempel på sjukdomar med denna karaktär
A
- Orsak
- Skada (inflammation) på podocyterna vilket läcker albumin
- Exempel sjukdomar
- Minimal change, fokal segmentell glomeruloskleros och membranös glomerulonefrit
7
Q
Vad innebär nefritiskt syndrom gällande symtom och labbvärden?
A
- Förhöjt kreatinin
- Hypertoni
- Mikroskopisk hematuri
- Proteinuri (3,5 g/dygn), oselektiv
8
Q
-
Nefritiskt syndrom
- Symtom
- Förhöjt kreatinin
- Hypertoni
- Mikroskopisk hematuri
- Proteinuri (3,5 g/dygn), oselektiv
- Symtom
Orsak?
Ge också exempel på sjukdomar med denna karaktär
A
- Trombotisk mikroangiopati, hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), EHEC, post streptokock glomerulonefrit, ANCA-associerad glomerulonefrit, Goodpasture sjukdom, IgA-nefropati
9
Q
Hur ska utreda misstänkt glomerulonefrit?
A
- U-sticka
- Sediment
- Urin-albumin/kreakvot
- Ultraljud njurar
- Njurfunktion
- Kreatinin, cystatin C
- Inflammatoriska markörer (CRP, elfores (plasmaproteinprofil))
- Autoantikroppar (ANCA, anti-GBM, ANA)
- Komplement (viktigt veta om vi konsumerar komplement)
- Bakteriella infektioner (post-infektiös, antikroppar mot streptokocoker och staphylokocker (ovanligt)
- Virala infektioner (hep B, HCV, HIV)
- Njursjukdom associerad till dessa sjukdomar
- Njurbiopsi ger diagnos
10
Q
Kontraindikationer till njurbiopsi?
A
- Okontrollerat blodtryck > 160/90
- Få ner blodtryck först
- Bödningsbenägenhet (trombocytopeni, warfarinbehandling)
- Kolla PK-NRK, APT-tid och trombocyter
- Singelnjure
- Undersök funktion
- Skrumpnjurar
- Pågående infektion
- Oförmåga att ligga still (stor risk för blödning)
11
Q
På vilket sätt kan vi dela upp glomerulär skada geografiskt?
A
- Fokal – några få glomeruli
- Diffus – nästan alla glomeruli
- Segmentell – i en del av glomerulus
- Global – hela gomerulus
12
Q
- Plötsligt debuterande njursvikt
- Orsak
- 10-14 dagar efter streptokockinfektion, vanligast hos barn
- Även staphylokocker
- 10-14 dagar efter streptokockinfektion, vanligast hos barn
- God prognos
- Spontant remission efter 2-4 veckor
- Återfall sällsynt
Vad beskrivs och vad kan man mer se vid detta tillstånd?
A
Akut glomerulonefrit (post-streptokocknefrit) – endotelialt skademönster
- Tecken
- C3-konsumtion (lågt C3 i blodprov) – immunkomplex i njurar
- Ödem, högt blodtryck
- Hematuri/proteinuri (tefärgat urin), oliguri
- ”Humps” vid elektromikroskop
- Mkt neutrofiler ses
13
Q
Njurbiopsi: tre grenar?
A
- Immunfärgningar
- Ljusmikroskopi
- Elektornmikroskopi
14
Q
-
Incidens
- Sannolikt stort mörkertal
- Europa 15-40 miljoner biopsiverifieras
- Typisk bild
- Recidiverande hematuri i samband med infektioner (ex ÖLI) (dagar) däremellan mikroproteinuri + sämre njurfunktion
- Om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- Högt BT
- Mer asymptomatiska former – sen diagnos
- Proteinuri/hematuri
Vad beskrivs och vad beror det på?
A
IgA-nefrit
- Vanligaste glomerulonefrit, beror på glomerulära depositioner av IgA
- Underliggande immunbrist
- IgA1 – minskad glykosylering
- Dysfunktion i mukosaförsvaret
- Polymerisation av IgA i vävnad
- Antikroppar à immunkomplex à njurskada
15
Q
- Småkärlsvaskulit med IgA1-dominerande immunodepostioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) som leder till artrit, ibland även glomerulonefrit som inte går att skilja från IgA-nefrit
Vad beskrivs?
A
IgAV (IgA-vaskulit)
16
Q
IgA-nefrit
- Vanligaste glomerulonefrit, beror på glomerulära depositioner av IgA
- Underliggande immunbrist
- IgA1 – minskad glykosylering
- Dysfunktion i mukosaförsvaret
- Polymerisation av IgA i vävnad
- Antikroppar à immunkomplex à njurskada
-
Incidens
- Sannolikt stort mörkertal
- Europa 15-40 miljoner biopsiverifieras
- Typisk bild
- Recidiverande hematuri i samband med infektioner (ex ÖLI) (dagar) däremellan mikroproteinuri + sämre njurfunktion
- Om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- Högt BT
- Mer asymptomatiska former – sen diagnos
- Nefrotiskt syndrom och snabbt förlöpande glomerulonefrit (alltså krea upp snabbt) mindre vanligt
- Proteinuri/hematuri
- IgA: njurbiopsi
- Vidgning i mesangiet, immunofluorescens för IgA (+C3) och ljusmikroskop visar mesangieproliferativ glomerulonefrit
- IgAV = småkärlsvaskulit med IgA1-dominerande immunodepostioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) som leder till artrit, ibland även glomerulonefrit som inte går att skilja från IgA-nefrit
- Prognos (IgAN/IgA-vaskulit)
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
- Gäller även för barn
- 40-50 % långsam progressiv njurfunktionsnedsättning
- 30-35 % normal njurfunktion även efter lång tid
- Histologiskt recidiv i njurtransplantat i 40-50 %
- IgA-vaskulit hos vuxna, sämre prognos än hos barn
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
Riskfaktorer för progress?
A
- Störst betydelse som oberoende prediktorer
- Proteinuri under uppföljningstiden
- MAP under uppföljningstiden
- Dessa två har större betydelse än proteinuri, kreatinin, MAP eller crescents vid diagnos
- Även uttalad mikroskopisk hematuri har prognostisk betydelse
- Övriga faktorer (ålder, oxidativ stress, s-urat, BMI, lipidprofil
- Kroniska histologiska skador (glomeruloskleros, interstitiell fibros)
17
Q
IgA-nefrit
- Vanligaste glomerulonefrit, beror på glomerulära depositioner av IgA
- Underliggande immunbrist
- IgA1 – minskad glykosylering
- Dysfunktion i mukosaförsvaret
- Polymerisation av IgA i vävnad
- Antikroppar à immunkomplex à njurskada
-
Incidens
- Sannolikt stort mörkertal
- Europa 15-40 miljoner biopsiverifieras
- Typisk bild
- Recidiverande hematuri i samband med infektioner (ex ÖLI) (dagar) däremellan mikroproteinuri + sämre njurfunktion
- Om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- Högt BT
- Mer asymptomatiska former – sen diagnos
- Nefrotiskt syndrom och snabbt förlöpande glomerulonefrit (alltså krea upp snabbt) mindre vanligt
- Proteinuri/hematuri
- IgA: njurbiopsi
- Vidgning i mesangiet, immunofluorescens för IgA (+C3) och ljusmikroskop visar mesangieproliferativ glomerulonefrit
- IgAV = småkärlsvaskulit med IgA1-dominerande immunodepostioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) som leder till artrit, ibland även glomerulonefrit som inte går att skilja från IgA-nefrit
- Prognos (IgAN/IgA-vaskulit)
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
- Gäller även för barn
- 40-50 % långsam progressiv njurfunktionsnedsättning
- 30-35 % normal njurfunktion även efter lång tid
- Histologiskt recidiv i njurtransplantat i 40-50 %
- IgA-vaskulit hos vuxna, sämre prognos än hos barn
- 10-25 % av patienterna utvecklar terminal njursvikt/ESRD inom 15-20 år
- Riskfaktorer för progress
- Störst betydelse som oberoende prediktorer
- Proteinuri under uppföljningstiden
- MAP under uppföljningstiden
- Dessa två har större betydelse än proteinuri, kreatinin, MAP eller crescents vid diagnos
- Även uttalad mikroskopisk hematuri har prognostisk betydelse
- Övriga faktorer (ålder, oxidativ stress, s-urat, BMI, lipidprofil
- Kroniska histologiska skador (glomeruloskleros, interstitiell fibros)
- Störst betydelse som oberoende prediktorer
Vad är viktigt att göra? Hur behandla?
A
- Sänka graden av proteinuri vid IgA-nefrit
-
Behandling
- Ödem – diuretika
- BT (ACE-i/A2-blockerare)
- Minskar också proteinuri och glomerulärt tryck
- Mål proteinuria < 500 mg/d (remission om < 200 mg/d)
- Blodtryck 120-125/75-80
- à Minskad progresstakt
- SGLT2-hämmare à njurskyddande effekt
- Kortison vid nefros
- Vid mkt äggvita i urin
- Kortison + ev cyklofosfamid vid crescentnefrit
18
Q
Fall
- 23-årig man
- Insjuknat med ÖLI ca 1 vecka sedan
- Sedan ett par dygn, mörk ~ röd urin samt obehagskänsla över flankerna
- Liknande episod ca 6 mån sedan
- Av och till lätt svullnad anklar och fötter
- Status
- Lab: Normalt Hb, LPK, CRP 20,
- P-K 4.3, P-krea 120 µmol/L
- U-status 3+ erytrocyter, 2+ albumin, I övr blankt, nitrittest neg
- BT 140/95
- U-alb/kreakvot 186 mg/mmol
- Åtgärd?
- Urinsediment
- Ultraljud
- Njurbiopsi
Vad har han drabbats av? Om du bara får välja ett läkemedel, vilket väljer du att behandla med?
A
- IgA-nefrit
- ACE-i (sänker proteinurin, sparar njurfunktion)
- Om inte ovan är effektivt så kan kortison prövas efter 6 månader
24
Q
- Inga ljusmikroskopiska förändringar men podocyter tappar sin struktur
- Elektronmikroskop visar utplaning av fotutskott
- 80 % av nefros hos barn, 20 % hos vuxna
- Patofysiologi
- Skov utlöses ofta av infektioner
- God prognos men kan recidivera (50-75 %)
Vad beskrivs?
A
Minimal change
26
Q
- Primär – påverkad syntes av TNF-alfa från leukocyter (cirkulerande faktor), kan också finnas mutationer i gener för flera proteiner i membranet av podocyter (nefrin, podocin), ärftliga former ungefär 25 %
- Risk för recidiv vid transplantation (30 % av alla patienter)
- Sekundär (HIV, övervikt, hypertoni, steroidmissbruk)
- Flera sjukdomar med liknande histologi
Vad beskrivs?
A
Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) (papaply)
27
Q
Fokal segmentell glomeruloskleros (papaply)
- Primär – påverkad syntes av TNF-alfa från leukocyter (cirkulerande faktor), kan också finnas mutationer i gener för flera proteiner i membranet av podocyter (nefrin, podocin), ärftliga former ungefär 25 %
- Risk för recidiv vid transplantation (30 % av alla patienter)
- Sekundär (HIV, övervikt, hypertoni, steroidmissbruk)
- Flera sjukdomar med liknande histologi, där delar av glomerulus blir skleroserad
- Primär FSGS recidiverar ofta
- Leder ofta till njursvikt
Behandling?
A
- Kortison men inte alltid effektivt
30
Q
- Vanlig orsak till nefros hos vuxna (ovanlig innan 30 åå)
- Vanligaste debutålder 40-50 åå, 5-13 nya fall/miljon/år (M>F)
-
Symtom
- Relativt vanligt med hematuri, 80 % har nefros vid debut
- Majoritet har normalt BT och GFR
Vad beskrivs?
A
Membranös nefropati/glomerulonefrit
31
Q
Membranös nefropati/glomerulonefrit
- Vanlig orsak till nefros hos vuxna (ovanlig innan 30 åå)
- Vanligaste debutålder 40-50 åå, 5-13 nya fall/miljon/år (M>F)
-
Symtom
- Relativt vanligt med hematuri, 80 % har nefros vid debut
- Majoritet har normalt BT och GFR
Patofysiologi?
A
- Autoantikroppar av subklass IgG4 (anti-PLA2R) riktade mot fosfolipas A2-receptor på podocyterna (70 % av primära fallen)
- Immunkomplex lagras upp på epitelsidan av basalmembranet
- Granulärt mönster IgG och C3-depositioner längs GBM (spikes)
- EM – elektrontäta depositioner och fotutskottsfusion
- PLA2R-ak positivt
34
Q
Snabbt förlöpande glomerulonefriter
- Snabbt ökande kreatinin (dagar-veckor)
- Hematuri med cell/röda blodkroppscylindrar
- Proteinuri (mer sällan nefros)
- Hypertoni vanligt men BT kan vara normalt
- När njurfunktion snabbt försämras → minskande urinmängder och ödem
- Klassiskt exempel på nefritiskt syndrom
- Patogenenes
- Heterogen grupp av sjukdomar där inflammation av blodkärlen är den gemensamma nämnaren
- Autoimmuna sjukdomar dominerar
- HCV, Hepatit B
-
ANCA-associerade vaskuliter (vanligast)
- 20-30 fall/år/miljon
Finns tre huvudgrupper där eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA Churg-Strauss syndrom) är en. Vilka är de andra två och vilka symtom kan dessa ha?
A
-
Granulomatös polyangit (GPA fd Wegener)
- GPA – ♂>♀ prevalens 1/20-30000 individer
- Kan drabba alla organsystem, påverkar ffra ÖNH, lungor, njurar, nerver
- Vanliga debutsymtom:
- Nästäppa
- “Sinuit”, blodig snuva
- Hosta, Heshet
- Hörselnedsättning
- Allmän sjukdomskänsla
- Led- och muskelvärk
- Subfebrilitet, vikt↓
- Granulom ovanligt
- Sadelnäsa
-
Mikroskopisk polyangit (MPA)
- Mikroskopisk polyangiit (MPA) ♂=♀
- Oftare äldre (median 70 år) och oftare njurpåverkan
- MPA kan vara symptomfattigare
-
Symtom
- Allmän sjukdomskänsla, ledvärk, muskelvärk, feber
- Njurar och lungor
- PNS och CNS
- Ibland ”renal limited vasculitis” (urinfynd och krea)
36
Q
-
ANCA-associerade vaskuliter (vanligast)
- 20-30 fall/år/miljon
- Huvudgrupper:
-
Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
- GPA – ♂>♀ prevalens 1/20-30000 individer
- Kan drabba alla organsystem, påverkar ffra ÖNH, lungor, njurar, nerver
- Vanliga debutsymtom:
- Nästäppa
- “Sinuit”, blodig snuva
- Hosta, Heshet
- Hörselnedsättning
- Allmän sjukdomskänsla
- Led- och muskelvärk
- Subfebrilitet, vikt↓
- Granulom ovanligt
- Sadelnäsa
-
Mikroskopisk polyangit (MPA)
- Mikroskopisk polyangiit (MPA) ♂=♀
- Oftare äldre (median 70 år) och oftare njurpåverkan
- MPA kan vara symptomfattigare
-
Symtom
- Allmän sjukdomskänsla, ledvärk,muskelvärk,feber
- Njurar och lungor
- PNS och CNS
- Ibland ”renal limited vasculitis” (urinfynd och krea)
- Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA Churg-Strauss syndrom)
-
Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
Diagnos, ANCA-antikroppar. Vilka dominerar vid GPA och MPA?
A
- GPA: PR3-ak dominerar
- MPA: MPO-ak dominerar
37
Q
ANCA-associerade vaskuliter
- Granulomatos med polyangit (GPA fd Wegener)
-
Mikroskopisk polyangit (MPA)
- Bakomliggande orsaker
- Infektion? Miljöfaktorer? Ärftlighet
- Bärare av S. aureus i näsa, kisel, vanligare hos vita kaukasier, heterozygoter alfa-1-antitrypsin
- GPA-patienter mer sällan rökare
- Bakomliggande orsaker
Patofysiologi?
A
- Priming av neutrofiler gör att antigen (ANCA) drag sig mot cellytan och det bildas antikroppar som sätter sig på ytan. Vissa går sönder och NETs sträcker ut sig tillsammans med proteaser som leder till aktivering av endotelceller med inflammation och immunceller aktiveras. Även komplement är viktigt. Komplementreceptorer kan eventuellt dämpas och ha effekt (läkemedel)
41
Q
- Mkt ovanlig (10 fall/år)
- Unga män eller äldre kvinnor
-
Patofysiologi
- Reaktiva T-celler som bidrar till aktiveringen av antikroppar mot glomerulärt basalmembran (anti-GBM)
- Snabbt förlöpande glomerulonefrit
- Crescentnefrit
-
Symtom
- Även alveolära blödningar (50 %), bra då vi kan hinna rädda njurarna
- Hemoptys
- Mikroskopisk hematuri utan symtom
- Njurfunktion avtar
- Sjukdomskänsla, muskelvärk, feber
- Influensaliknande symtom
- Snabbt avtagande njurfunktion, oliguri-anuri
- Uremiska symtom
- Även alveolära blödningar (50 %), bra då vi kan hinna rädda njurarna
- Utredning
- Anti-GBM kan genom immunofluorescense mikroskopi belysas
-
Behandling
- Plasmaferes (tar bort antikroppar)
- Immunosupression (hindrar nyproduktion av antikroppar)
- Kortison
- Cyklofosfamid
- Dialys vb
- IdeS
- Slår sönder antikroppar
Vad beskrivs?
A
Goodpastures
