Lipider i kliniken

Question 1

Lipidanalyser

• Varför mäter vi?

Answer 1

• Koppling till arterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• LDL, LP(a) (hos 20 %), triglyceridrika (VLDL, CMR, IDL) hos diabetes/njursjuka
  
  • Små ApoB-innehållande lipoproteiner viktigast
• Koppling också till akut pancreatit (S-triglycerider >-10)

Question 2

Lipidanalyser

• När ska vi analysera?

Answer 2

• Misstänkt eller etablerad ASCVD
• Hög risk för ACSVD
  
  • Ex T2D/metabolt syndrom, kronisk njursjukdom, leversteatos
  • Övrig riskfaktorbelastning (hypertoni, inflammatoriska sjukdomar)
  • Hereditet
• Kaskadscreening för ärftliga dyslipidimier
• Hälsokontroll/vårdcentral
• Misstänkt akut pancreatit

Question 3

Lipidanalyser

• Vad vill vi analysera?

Answer 3

• Alla kan tas icke fastande
  
  • TC
  • HDL-kolesterol
  • LDL-kolesterol
  • Non-HDL-kolesterol
  • Triglycerider (TG)
• Om TG > 2
  
  • Ta om prover fastande
  • Lägg till ApoB
• Lp(a) för riskvärdering
• Om lipidrubbning – kontrollera om proverna och uteslut sekundära orsaker
  
  • Sekundära orsaker, ta därför
    
    • TSH/T4, njurfunktionsprover (krea, eGFR, U-alb/krea)
    • Leverprover (ASAT, ALAT, ALP, GT, LD, CK, bilirubin)
    • Diabetesprover (p-glukos, HbA1c

Question 4

Tolkning lipidanalyser

• Referens ryms inom 95 % konfidensintervall
• Lipidrubbning är värden som innebär risk
• Önskvärda lipider
  
  • Beror på individens ASCVD-risk
• Optimala lipider
  
  • Avspeglar fysiologi och patofysiologi

Vad innebär en lipidrubbning?

Answer 4

Question 5

Är ett ​bra mått på totalt antal proaterosklerotiska lipider. ?

Answer 5

ApoB

Question 6

Vad innebär TC, TG, HDLC, LDLC, Remnant-C, ApoA1, ApoB och Non-HDLC

Answer 6

Question 7

• Lipidanalyser visar
  
  • Högt total kolesterol (TC)
  • Högt LDL-kolesterol (LDLC)
• Vilken vilka lipoproteinpartiklar är avvikande
  
  • Höga LDL
• Mekanismer
  
  • Ökad produktion eller minskad clearence av LDL

Vad beskrivs?

Answer 7

• Isolerad hyperkolesterolemi

Question 8

• Lipidanalyser visar
  
  • Höga triglycerider (TG)
  • Högt/normalt remnant-kolesterol (remC)
  • Normalt ApoB
• Vilken/vilka lipoproteinpartiklar är avvikande?
  
  • Höga VLDL och CM
• Mekanismer: genetik och
  
  • Alkoholöverkonsumtion, T2D, fetma, metabolt syndrom, kaloriöverskott (fett, socker), fysisk inaktivitet
• 2-9,9 måttlig risk för hjärtkärlrisk
• > 10 ökad risk också för akut pancreatit

Vad beskrivs?

Answer 8

• Isolerad hypertriglyceridemi

Question 9

• Lipidanalyserna
  
  • Höga total kolesterol (TC)
  • Höga triglycerider (TG)
  • Högt non-HDL-kolesterol (nonHDLC +/- högt LDL-kolesterol (LDLC) +/- högt remnantkolesterol (RemC)
• Vilken/vilka lipoproteinpartiklar är avvikande?
  
  • Hög koncentration av VLDL, IDL, CMR, LDL, VLDL
• Mekanismer
  
  • Vid diabetes/insulinresistens ex ökad VLDL-syntes och minskad nedbrytning (lipoproteinlipas)
  • Minskat upptag av LDL och triglyceridrika lipoproteiner via receptorer till lever

Vad beskrivs?

Answer 9

• Kombinerad hyperlipidimi

Question 10

• Lipidanalyser
  
  • Högt Lp(a) > 90-105
  • Normalt/förhöjt total kolesterol (TC) och LDL-kolesterol (LDLC)
  • Normalt/förhöjt ApoB
• Vilken/vilka lipoproteinpartiklar är avvikande
  
  • Hög konc Lp(a)
• Mekanismer
  
  • Ökad produktion av Lp(a)-partiklar styrt av genetisk variation i LPA-genen
    
    • Stor variation av domänen K42 som styr antalet repeats vilken sen är inverst proportionell till nivån av Lp(a)
  • Sekundära faktorer som påverkar clearence (ovanligt)
• Lp(a)
  
  • Kovalent bundet till ApoB
• Autosomalt co-dominant (summaeffekt från bägge föräldrar) nedärvt
• Ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och aortastenos
• Kön, ålder och levnadsvanor påverkar INTE mkt, genetik förklarar 90 %

Vad beskrivs?

Answer 10

• Hyperlipoprotein (hyper-Lp(a))

Question 11

Diagnostik av lipidrubbningar

Hur går detta till och varför är det viktigt?

Answer 11

• Anamnes
  
  • Sjukhistoria, livsstil, LM och familjehistorik
• Status
  
  • Lipidstigmata, xantelaasma, arcus cornae tecken på hjärtsjukdom/tyroideasjukdom/njursjukdom
• Provtagning
  
  • Lipidanalyser, prover för att utesluta/bekräfta sekundära orsaker till lipidrubbning
  • OBS! finns det tidigare prover?
• Genetik
  
  • Betydelse för patientens diagnos/behandling/prognos
  • Hjälp vid utredning av släkten (kaskadscreening)
  • Främst vid misstanke om monogen lipidrubbning (ex familjär hyperkolesterolemi)
• Diagnos? Viktigt! Prognos och behandling skiljer
  
  • Familjär hyperkolesterolemi (autosomalt dominant, monogen)
  • Vanlig hyperkolesterolemi (polygen + livsstil)
  • Sekundär hyperkolesterolemi (hypotyreos, nefrotiskt syndrom, LM)
• Viktigt skilja på rubbningar som är monogena, polygena och sekundära

Question 12

Vad styr behandlingen av lipidrubbningen?

Answer 12

• Absolut ASCVD-risk styr behandling
  
  • Kön, ålder, rökning, systoliskt BT, NonHDLC, ger en %-risk på ett scorekort för att drabbas av fatal/icke fatal ASCVD (hjärtinfarkt och stroke), man kan också väga in
    
    • Riskmodifiers: fysisk aktivitet, bukfetma, matvanor, psykosocial stress, biomarkör (Lp(a)), etc
  • Gäller bara hos friska (ej känd ASCVD, diabetes, kronisk njursjukdom, familjär hyperkolesterolemi)
• ASCVD-risk hos särskilda patientgrupper
  
  • Kronisk njursjukdom (hög – mkt hög): eGFR och albumineri avgör
  • Familjär hyperkolesterolemi (hög risk); LDLC
  • Diabetes mellitus (måttlig – hög – mkt hög risk): diabetesduration, organskada, (albuminuri, retinopati och/eller neuropati), övriga ASCVD-riskfaktorer
  • Känd manifest ASCVD (mkt hög risk)
• Vid måttlig så kan vi titta på riskmodifiers som fysisk aktivitet/fetma etc också för att avgöra

Question 13

Viktigaste lipidsänkande LM?

Answer 13

• HMG-CoA-reduktashämmare
• Ezetemide
• Resiner
• PCSK9-hämmare

Question 14

Vilken nytta har vi av lipidsänkande LM?

Answer 14

• Risk = LDLC x tid
• Risk reduktion = LDLC – reduktion x tid
  
  • För varje 1 mmol/l sänkning av LDLC minskar risken för CVD-död, hjärtinfarkt och stroke 20 % (från år två)

Question 15

Statiner

• Förstahandsval
• Genetiska varianter påverkar farmakokinetik (upp till 40 ggr variation)
• Likartade biverkningar hos alla preparat som är dosberoende
  
  • Statiner > ezetimide > PCSK9-hämmare
  • Mekanismer för biverkningar
    
    • Farmakologisk effekt
    • Nocebo
  • Biverkningar vid statiner
    
    • Påverkan på lever
    • T2D (liten ökad risk)

Vilken är den vanligaste biverkan av statiner?

Answer 15

• Muskelsymptom (muskelvärk, stelhet, kramper, svaghet osv)
  
  • De flesta utan CK-stegring
  • Liten andel med ALAT-stegring (benignt)

Question 16

• Tidigare intolerans mot statin, andra lipidsänkare eller multipla LM
• Högdos statin (Atorvastation 40-80 mg, Rosuvastatin 20-40 mg)
• Hög ålder, kvinnligt kön, låg kroppsvikt
• Muskelsjukdomar (eller tidigare CK-stegring)
• Vit D-brist Ca2+rubbningar
• Nedsatt njurfunktion, nedsatt leverfunktion, obehandlad hypotyreos
• Alkoholmissbruk, högintensiv träning
• Genetiska varianter som hämmar metabolism av statin
• Samtidig användning av LM som hämmar metabolism av statin

Vad utgör ovan?

Answer 16

Riskfaktorer för statinintolerans

Question 17

Praktiska råd vid behandling och uppföljning

• Titta på patientens obehandlade lipidvärden och skatta ASCVD-risk

Före behandlingsstart, vad göra?

Answer 17

• Kontrollera ALAT och CK (undantag ACS)
• Informera om nytta-risk och målvärde för behandlingen (motverka NOCEBO!)
• Planera för uppföljning: lipider och ALAT efter ca 8 veckor (ökar compliance)

Question 18

Praktiska råd vid behandling och uppföljning

Hur dosera?

Answer 18

• Mkt hög risk/hög risk starta med Atorvastatin 80 mg/Rosuvastatin 40 mg
• Måttlig risk: starta med Atorvastatin 20-40 mg/Rosuvastatin 10-20 mg
• Om tidigare statinintolerans, riskfaktorer för sådan eller skeptisk patient: välj låg startdos, ex Atorvastatin 10 mg/Rosuvastatin 5 mg (doserat varje eller varannan dag)
• Våga individualisera (preparat och dos!)

Question 19

Praktiska råd vid uppföljning av LM

• Kontroll av lipider
  
  • 8 veckor efter start av behandling eller efter justerad behandling
  • Därefter 1 ggr/år
• Kontroll av ALAT
  
  • 8 veckor efter start av behandling eller efter dosökning (mer statin och/eller tilläggsbehandling)
  • Rutinkontroll därefter är inte nödvändig (men görs i praktiken ofta 1 ggr/år
• Kontroll av CK
  
  • Bara vid symptom från muskler
• Fråga aktivt
  
  • Tolereras LM väl, eller upplevs biverkningar?
  • Tas mediciner varje dag eller glöms det bort?
• Vid upplevda biverkningar
  
  • Tidsförlopp, karaktär?
  • Liknande symptom tidigare? Alternativ förklaring?
  • Om misstänkt intolerans: pausa 2-4 veckor, utvärdera symptom, pröva lägre dos av samma eller annat preparat
• Våga individualisera (preparat och dos!)

Hur ska vi tänka vid dosjustering och tilläggsbehandling?

Answer 19

• Titrera statin till maximal tolerabel dos
• Om målvärde ej uppnåtts bör tilläggsbehandling övervägas
  
  • Ezetimid 10 mg
  • Resiner, Omega3, fibrater
• Om etablerad ASCVD och LDLC >- 2 eller familjär hyperkolesterolemi (FH) och LDLC >- 2,6
  
  • PCSK9-hämmare (subkutan injektion var 14:e dag)
    
    • Dyr och kräver remiss till specialiserad medicin/hjärtmottagning