Endokardit Flashcards
1
Q
Johan
- 27-årig man med lätt utvecklingsstörning söker akut pga att en tå fått blåsvarta fläckar. Noterade det dagen innan han sökte. Har senaste veckan känt sig trött och yr och lite andfådd. Kräkts vid enstaka tillfälle
- Status
- AT: Trött och hängig. Subfebril. Dåligt tandstatus
- Hjärta: tydligt diastoliskt blåsljud som hörs över hela prekordiet. Takykard 112 slag/min
- Lungor: basala rassel över båda lungfälten
- Buk: diffus palpationsömhet i samtliga kvadranter
- Hö fot: svartblå dig I där petekier ses
-
Prover
- CRP 158 (<10) LPK 18,6 (3,5-8,8) Hb 111 (134-170)
- ALP 2,4 (0,7-1,9) och GT 2,5 (<2,0) ASAT och ALAT inom referens, albumin 28 (36-45)
-
Undersökning
- DT buk: Embolimaterial i avgångarna för truncus celiacus samt mesenterica superior. Utbredda mjältinfarkter
- Misstanken om endokardit väcks eftersom infektionsprover är upp liksom petekier
- Ekokardiografi (TTE) ger diagnos
- Aortainsufficiens och vegetation på aortaklaffen
- DT buk: Embolimaterial i avgångarna för truncus celiacus samt mesenterica superior. Utbredda mjältinfarkter
-
Diagnos
- Vänstersidig infektiös endokardit med engagemang av aortaklaffen
- Nativ endokardit med ett akut insjuknande
Vidare handläggning?
A
Blododling x 3(aerob och anaerob) samt odling från NP, urin och ytterligare lokal vb
2
Q
Johan
- 27-årig man med lätt utvecklingsstörning söker akut pga att en tå fått blåsvarta fläckar. Noterade det dagen innan han sökte. Har senaste veckan känt sig trött och yr och lite andfådd. Kräkts vid enstaka tillfälle
- Status
- AT: Trött och hängig. Subfebril. Dåligt tandstatus
- Hjärta: tydligt diastoliskt blåsljud som hörs över hela prekordiet. Takykard 112 slag/min
- Lungor: basala rassel över båda lungfälten
- Buk: diffus palpationsömhet i samtliga kvadranter
- Hö fot: svartblå dig I där petekier ses
-
Prover
- CRP 158 (<10) LPK 18,6 (3,5-8,8) Hb 111 (134-170)
- ALP 2,4 (0,7-1,9) och GT 2,5 (<2,0) ASAT och ALAT inom referens, albumin 28 (36-45)
-
Undersökning
- DT buk: Embolimaterial i avgångarna för truncus celiacus samt mesenterica superior. Utbredda mjältinfarkter
- Misstanken om endokardit väcks eftersom infektionsprover är upp liksom petekier
- Ekokardiografi (TTE) ger diagnos
- Aortainsufficiens och vegetation på aortaklaffen
- DT buk: Embolimaterial i avgångarna för truncus celiacus samt mesenterica superior. Utbredda mjältinfarkter
-
Diagnos
- Vänstersidig infektiös endokardit med engagemang av aortaklaffen
- Nativ endokardit med ett akut insjuknande
-
Vidare handläggning?
- Inläggning
- Blododling x 3(aerob och anaerob) samt odling från NP, urin och ytterligare lokal vb
-
Antibiotikaval?
- Cefotaxim i högdos (om fokalneurologisk påverkan)
- Pga tandstatus – ev bencyl-pc
Ytterligare undersökning?
A
- TEE (transesofagalt EKO)
- Får ännu mer detaljer kring vegetationer
3
Q
Incidens och demografi endokardit
- 4-8/100 000 invånare och år
- Ca 500 fall/år i Sverige
- Medianålder vid insjuknande är 70 år
- Reumatisk feber minskat
- Medellivslängden ökat
- Hjärtoperationer/andra ingrepp i högre åldrar
- Mortalitet ~10%
- Könsfördelning (66% män)
- Vårdtid median 32 dagar
- Operationsfrekvens 30 % under aktiv endokarditepisod
Lokalisation?
A
- 85-90% av fallen är vänstersidig endokardit
- Högersidig ses ffahos iv missbrukare
4
Q
Beskriv hjärtmuskelns och perikardiets olika delar
A
5
Q
Patofysiologi endokradit
- Endotelskadan är central för uppkomsten och bakterier för det mesta
- Oskadat endotel mycket motståndskraftigt mot vidhäftning av bakterier
Bidragande faktorer till endotelskada?
A
- Mekanisk stress. Högst tryck vänstersidan (mitralis/aorta)→85 % av endokarditernases på vänstersidan
- Jetstråle ex från aortainsuffciens (AI) eller mitralisinsufficiens (MI) Ventrikelseptumdefekt
- Slängande material i hjärtrummen Exempelvis kateterspetsar (CVK ex)
6
Q
Endokardit
- Vad består vegetation av?
A
- Endotelskada
- Extracellulär protein exponeras. Fibrin och trombocyter bildar en steril vegetation
- Vid bakteriemi à mikrobiella vidhäftningsmekanismer och vidhäftning på endotelen →kolonisation
- Immunförsvar
- Rekrytering av inflammatoriska celler tex neutrofiler, bäddar in bakterierna i vegetationen (genom NETS ex)
- Vidare aggregering
- Vidare vidhäftning av trombocyter
- Inbäddning av bakterier i en fibrinkapsel
- Så vegetationen består alltså av vita blodkroppar, fibrin, bakterier, neutrofiler osv.
7
Q
Nämn iaf tre riskfaktorer för endokardit
A
- Tidigare endokardit
- Långvarig intravenös infart
- Intravenöst missbruk
- Främmande material i hjärtat
- Diabetes (såren ökar risken för bakteremier), njursvikt med hemodialys, malignitet, immunsuppressiv behandling
- (ca 25% av de som insjuknade med endokardit har varit hos tandläkaren inom de senaste 60 dagarna)
- Viktigt, om patient kommer in med feber efter tandläkarbesök
8
Q
Symtomen och statusfynd vid infektiös endokardit härrör från fyra patofysiologiska mekanismer, vilka är detta?
A
- Lokal infektion i endokardiet med risk för destruktion av klaffar och angränsande strukturer
- Hjärtsviktsbild (dyspné, pitting) till följd av exempelvis mitralisinsufficiens
- Embolisering till andra organ
- Oftast till CNS, huvudvärk, fokalneurologiska bortfall (bortfallen sensorik i hand/ben)
- Systemisk infektion/bakteriemi
- Många organsystem kan engageras
- Uppreglering av immunförsvaret med cirkulerande immunkomplex
- Immunkomplexen ansamlas och fälls ut i olika organ, kan ge märkliga symptom som artrit, glomerulonefrit, vaskuliter
9
Q
Endokardit, viktigt tänka på septiska embolier
- Kolla hudkostymen
-
Oslerknutor
- Subkutant på fingrar och tenarloger
- Ömmande, röda och upphöjda från hudens plan
- Orsak: immunkomplexdeposition (ag-ak-komplex)
-
Oslerknutor
Vad kan vi mer hitta på huden?
A
-
Petekier
- Extremiteter, huden, konjuktiva, slemhinna i mun
- Bleknar ej vid tryck
- Orsak: ökad kapillär blödning/vaskulit alt mikroemboli
-
Splinterblödningar
- Sagitaltunder naglarna
- Orsak: Ökad kapillärskörhet och småkärlsvaskulit
10
Q
Endokardit, viktigt tänka på septiska embolier
Utöver huden vad kan mer vara viktigt att tänka på?
A
- Vid symtom röntga lungor
- Högersidig endokardit kan ge embolisering till lung med abcessbildning
- Vid symtom (fokalneurologiska bortfall) röntga hjärnan (DT eller MR)
- Ont i magen
- Röntga buken
- Vid symtom ska ögonläkare konsulteras för undersökning om septiska embolier.
- Ögonsymtomvid endokardit
- Roth spots (immunkomplex som ansamlas), kan ge visst synbortfall (svart på sina håll liksom)
- Ses nära makula
- Hemorragisk, central uppklarning
- Ögonsymtomvid endokardit
11
Q
Tecken endokardit
- Insjuknandet i infektiös endokarditkan vara akut eller subakut
- Inte sällan diagnostiseras subakuta endokarditerefter en lång utredningsgång på grund av symtom som misstas för malignitet eller systemsjukdom:
- Långdragen allmän sjukdomskänsla
- Subfebrilitet
- Viktnedgång
- SR-stegring (tresiffrig)
- Muskel-och ledvärk etc
- 80-95% av endokarditer har feber!
Var extra misstänksam vid
A
Klaffproteser och andra främmande material i hjärtat!
12
Q
Utöver akut och subakut indelas endokarditerna i:
- Pacemakerendokarditer (CIED cardiovascularimplantableelectronicdevice–infection)
- Infektioner i anslutning till mekaniska cirkulationsstöd
- Denna indelning är av betydelse både för val av antibiotika men också vid ställningstagande till kirurgi eller annan invasivåtgärd
Nämn två till
A
- Nativa endokarditer
- Protesendokarditer
13
Q
Duke kriterier för endokardit (förenklat)
- Odlar fram bakterier från hjärtat i samband med kirurgi = hjärtat var uppenbarligen infekterat
- Kliniska fynd så som vid infektion i hjärtat 2 major kriterier eller 1 major och 3 minor eller 5 minor
-
Bikriterier
- Predisponerande faktorer (ex tidigare hjärtopererad, intravenöst missbruk)
- Feber >38 grader
- Vaskulära fenomen
- Immunologiska fenomen
- Positiva blododlingar som inte uppfyller majorkriterium
-
Bikriterier
Nämn iaf två majorkriterier
A
- Fynd av mikroorganism typisk för infektiös endokardit i två olika blododlingar eller fynd av mikroorganism förenlig med infektiös endokardit i upprepade blododlingar
- Ekokardiografiska hållpunkter för endokardiellt engagemang
- Nytt insufficiensblåsljud (förändrat preexisterande blåsljud inte tillräckligt)
14
Q
- Ska tas på alla pat med misstänkt/bekräftad endokardit
- Ev AV-block (stor misstanke om abcessutveckling)
- God specificitet men låg sensitivitet avseende abscessutveckling
Vad ska vi ta?
A
EKG
15
Q
Transesofagealekokardiografi (TEE) vid endokardit
- Om förstavalsundersökning är positiv och klaffproteser görs denna, även om patienten är svårundersökt
- Bättre bildupplösning
- Högre sensitivitet
- ➢Icke konklusiv första valsundersökning
- ➢Vid klaffprotes, Device
- ➢Vid endokarditför bedömning avvegetation/abscess, komplikationer och inför operation
Vilken är förstavalsundersökning och varför?
A
Transthorakalekokardiografi (TTE)
- Kartläggning av klaffar och kardiella komplikationer
- TTE räcker vid nativ klaff med låg klinisk misstanke + god insyn
