Akuta koronara syndrom Flashcards
Man född -42
- Frisk, icke rökare, svår bröstsmärta och mår illa
- Ringer SOS-alarm, alla ambulanser av EKG-utrustning och kan sända EKG
- Då få vi diagnos i tidigt skede och kan köra för PCI ex direkt
- EKG visar ST-höjning
Vilken behandling kan ges i ambulansen?
- ASA
- Ticagrelor/Brillique (P2Y12-hämmare)
- Smärtlindring
- Morfin, kan pröva med nitro också
- Fondaparinoux (eller lågmolekylärt heparin)
- Ihållande obehag, tryck eller smärta i bröstet, > 15 min, ibland utstrålning mot armar, hals, nacke, käke eller rygg, ångest, dyspné, illamående, kallsvettig, matthet/svaghet
- 80 % känner smärta
- Mkt svår skärande smärta
Vad är ovan och under symptom på?
- Hjärtinfarkt
- Aortadissektion
Vad är en hjärtinfarkt?
- Celldöd på grund av ischemi
På vilka sätt kan vi ställa diagnos hjärtinfarkt?
- Förhöjda troponin T (över 99 percentil) med typiskt tidsförlopp
- Samt minst ett av följande
- Typiska symptom
- Utveckling av patologisk Q-våg i minst två avledningar
- EKG-förändringar tydande på ischemi
- Samt minst ett av följande
- Bilddiagnostik som visar tecken på myokardskada
- Typiska symptom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik
- Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion
Vad kan vi se på EKG vid ischemi?
- ST-höjning (män >- 2 mm för män och >-1,5 mm för kvinnor) resterande räcker med 1 mm
- ST-sänkning – horisontell eller nedåtsluttande
- T-vågsnegativitet (ofta dag 2)
- I efterförloppet av STEMI
- Djupa T anteroseptalt – LAD T-wave pattern
- Höga toppiga T-vågor (hyperakuta)
- Även hyperkalemi
- Skänkelblock (försvårar tolkning)
- Arytmier
- Patologisk Q-våg
- Många med patienter med NSTEAS har normalt EKG
Tidsförlopp ST-höjningsinfarkt på EKG?
Tolkning EKG
Vad kan ses vid huvudstamsstenos?
ST-sänkningar, bifascikulärt block, isolerad höjning i aVR
Tolkning EKG
Vad kan ses vid infarkt i LAD? Hur skiljer vi mot perimyokardit?
- Många ST-höjningar
- Reciproka ST-sänkningar för att skilja mot perimyokardit
Tolkning EKG
Vad kan ses vid infarkt i RCA (minoritet – Cx)?
- inferiora ST-höjningar, recoprok sänkning i aVL
Tolkning EKG
Vad kan ses vid en posterior infarkt?
Djup ST-sänkning i anteroseptala avledningar
Förklara bilden
- Troponinstegring typiskt för hjärtinfarkt – dynamiskt förlopp
- Kom ihåg att vi kan få troponinvärde vid stegring och sänkning (lurigt)
- Blå linje är kronisk hjärtsvikt
- Övrig troponinstegring kan vara vid FF och perimyokardit
- Man kan också ta CK-MB
Vilka undergrupper av hjärtinfarkt finns det?
- Typ 1
- Plack går sönder och trombocyter bygger på vilket ger ett stopp i hjärtats kärl
- Typ 1 = AKS
- Typ 2
- Allting som ger obalans mellan tillgång på syretillgång och syreefterfrågan
- Ex
- hypertrofi av hjärtat och sedan ex FF som stressar extra
- Chock i kroppen som påfrestar hjärtat
- Hjärtkontusion
- Myokardit
- T2 ej AKS
Vilka undergrupper av AKS (akut koronart syndrom) finns det?
- Hjärtinfarkt
- STEMI ST-höjningsinfarkt (total ocklusion)
- NSTEMI icke ST-höjningsinfarkt
- Har troponinstegring med dynamik
- Instabil angina
- Finns ingen undersökning, ej stegrat troponin (iaf inte med dynamik)
Hur diagnosticerar vi instabil angina?
Hur ska denne behandlas?
-
Diagnoskriterier instabil angina
- Finns ingen undersökning, ej stegrat troponin (iaf inte med dynamik)
-
Anamnes däremot
- Nytillkommen svår angina
- Försämring av stabil angina
- Viloangina
- Angina kort tid efter infarkt
- Ska läggas in, angiografi innan denne får infarkt
Ge iaf 5-6 exempel på riskfaktorer hjärtinfarkt
-
Övervikt
- Midjemått
- Låg risk< 80/94
- Hög risk 88/102
- Midjemått
-
Diabetes
- Mål < 7 och < 53 HbA1c
- SGLT2-hämmare är bra LM hos hjärtsjuka med diabetes (Typ 2 infarkt)
- Hypertoni 140/90, 130/80 (hemblodtryck)
- Stress
-
Hyperlipidimi
- LDL < 1,4 vid mkt högt risk, < 1,8 vid hög risk, < 2,5 vid moderat risk, < 3 vid låg risk
-
Rökning
- Risk för ny infarkt halveras
- Stillasittande
Friskfaktorer vid hjärtsjukdom
- Medelhavskost
- Träning
- Måttligt intag av alkohol
Vilka två typer av plack finns det?
-
Stabila plack
- Tjock kapsel, mindre inflammation, kärna
-
Vulnerabla plack
- Tunn fibrös kapsel
- Inflammation
- Stor lipidkärna med nekros
Viktigaste riskfaktorer för IHD och AKS är möjliga att förebygga och behandla
Skillnad gällande tid på IHD och AKS?
- Ateroskleros är en långsam process (år-dekader) drivna av inflammation och lipidinlagring
- AKS är en snabb process (minuter-timmar). Karaktäriseras av ökad trombocytinlagring och koagulation
NSTE ACS (Både NSTEMI och instabil angina)
- Anamnes
- EKG-monitorering
- Upprepade biomarkör-tester 0, 3 (6h) TnT
- Andra blodprover (Hb, blodsocker, krea)
Om vi misstänker NSTE ACS på akut, vad är gången?
- Bröstsmärta i minst tre timmar och normalt troponin – då kan vi avfärda akut infarkt
- Kan då utredas med arbetsprov, CT-kranskärl eller annat, kanske icke kardiellt
- Mitten så görs angiografi
- Högt troponin (> 50), så görs angiografi och ekokardiografi
NSTE ACS
Akutbehandling i ambulans?
- Analgetika
- Trombocythämning (ASA)
- Antikoagulation (fondaparinoux, lågmolekylärt heparin)
- Syrgas – bara om sänkt saturation!
Trombocythämmare vid AKS
- ASA (Trombyl, (aspirin))
- Hämmar bildning av tromboxan A2
-
Klopidrogrel är oförutsägbar (brett fönster) så används inte vid infarkt längre
- Vid kroniskt koronart syndrom och PCI eller hos gamla med stor blödningrisk
-
Prasugrel (inte så använt här) vid infarkt
- Egentligen bättre än ticagrelor
- Rekommenderas vid NSTEMI efter angiografi
Tillägg till ASA är ADP-receptorhämmare (P2Y12), så vilken används och hur?
-
Ticagrelor (Brillique) är direktverkande på ADP-receptorn, snabbare, förutsägbar och mer effektiv hämning (80-90 %)
- Vid STEMI akut i ambulans och vid diagnos NSTE ACS
- Lågmolekylärt heparin eller fondaparinux (Arixtra)
- Större blödningsrisk vid lågmolekylärt heparin
- Ge därför Arixtra vid NSTEMI i väntan på angiografi
Till vilken grupp av LM hör ovan?
Antikoagulantia
Invasiv utredning NSTE ACS
- Grundregel med angiografi, bäst till patienter med hög risk (framför allt NSTEMI)
- > 70, man, tidigare hjärtinfarkt, ST-sänkning, förhöjda troponiner, diabetes, högt CRP, tecken på hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion, hög puls, lågt BT
- Detta hjälper oss med när ska angiografi göras och hur snabbt ska den göras
- > 70, man, tidigare hjärtinfarkt, ST-sänkning, förhöjda troponiner, diabetes, högt CRP, tecken på hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion, hög puls, lågt BT
Hur ska vi tänka gällande tidsperspektiv?
- Inom 2 h
- På NSTEMI som inte blir smärtfri, hemodynamiskt instabil (puls, blodtryck), arytmi
- Inom 1 dygn
- På NSTEMI utan ovan riskkategorier
- Selektivt (3 dygn)
- Instabil angina
PCI eller CABG, hur väljer vi?
-
PCI – Enkel/dubbel kranskärlssjukdom liksom om patienten är för gammal och sjuk
- 9/10
- CABG – Ju mer sjuka kärlen är – tre kärl, huvudstamsstenos, diabetes
ST-elevation MI - STEMI
Reperfusion ASAP (om det kan ges inom 2 h). Så vad gör vi i delar av Norrland istället ex?
- Trombolys, påbörjas redan med LM i ambulans
- Trombolys är sämre behandling än PCI
Vad görs efter efter akutskedet av AKS?
- Telemetri (håller öga på ev arytmier
- Livsstilsinterventioner
- EKO (funktion)
Sekundär preventiv behandling, alla AKS
Vad gör vi och till vilka?
-
Prevention
- Betablock
- Indicerat vid nedsatt VK-funktion, kvarvarande stenoser, ischemi, arytmier
- ACE-hämmarre
- Indicerat vid VK-dysfunktion, svikt, hypertoni, diabetes
- Statiner
- Nås inte målet så tillägg av Ezetemide, eventuellt PCSK9-hämmare
- Betablock
- Fortsatt ASA + ticagrelor (Brilique 12 månader)
- Nitro kort eller lång (Imdur) vid behov (angina)
-
Livsstilsförändringar
- Sluta röja
- Motion
- Bra kost
Så vilka preparat ska en person med behandlad hjärtinfarkt få med sig från sjukhuset (om det inte finns kontraindikationer)?
ASA
ADP-receptorhämmare (Ticagrelor)
ACE-hämmare
Betablock
Statiner
