Hemoglobinopatier

Question 1

På vilket sätt skiljer sig thalassemier och sickle cellsanemi övergripande?

Answer 1

• Thalassemier - nedsatt syntes av globinkedjor
• Sicklecellsanemi - strukturell förändring av globinkedjor

Question 2

Vilka tre typer av hemoglobin ska vi ha vetskap om?

Answer 2

• HbA – 2 alfa- och 2 beta-kedjor. Det dominerande Hb hos vuxen
  
  • Hemegrupp centralt i varje kedja
• HbA2 – 2 alfa och 2 delta-kedjor – utgör normalt 2-3 % av Hb
• HbF – 2 alfa- och 2 gammakedjor
  
  • Fetalt
  • Högre syreaffinitet

Question 3

Sicklecellanemi

• Ärftlig autosomalt recessivt
• Medfödd

Vad är felet och vad beror svårighetsgraden av?

Answer 3

• En enda aminosyra utbytt i Hbs betakedja –> onormal form och funktion av erytrocyter då de ej bär syre (glutamat (-) –> valin (neutral) i position 6)
  
  • Gör att de klibbar ihop
• Varierande svårighetsgrad beroende på homozygot eller heterozygot + grad av spontan HbF-produktion

Question 4

Sickle cellsanemi

• Förekomst
  
  • Ungefär 2 % av Jordens befolkning är bärare
  • I Sverige uppskattas antalet personer med sjukdomen till färre än 100

Var finns sjukdomen och varför?

Answer 4

• Förekommer i de geografiska områden där malaria finns, dvs ffa Afrika, Mellanöstern, Indien och runt Medelhavet. Skyddande effekt mot allvarlig malaria

Question 5

Sickle cellsanemi

Diagnostik?

Answer 5

• 1
  
  • Mikroskopi av färgat blodutstryk
  • Skärorna
• 2
  
  • Hb-elfores. Globinkedjorna separeras utifrån storlek och elektriskt laddning
• 3
  
  • DNA-analys – säkerställer diagnos och om personen är heterozygot eller homozygot för HbS

Question 6

Vad ses på bilden?

Answer 6

Typiska månskäror vid sickle cellsanemi

Question 7

Sicklecellanemi – symptom?

Answer 7

• Anemi – varierande grad pga förkortad överlevnad av erytrocyter
• Sicklingsattacker = attacker av svår smärta på vilket ställe som helst i kroppen pga hopklumpade erytrocyter (sickling)
• Organskador pga syrebrist till följd av sickling både akut vid attack – ex stroke och kroniskt – bennekroser

Question 8

Sicklecellanemi, utlösande faktorer?

Answer 8

• Värme (dehydrering leder till långsammare flöde), kyla (kärlkonstriktion ger långsammare blodflöde och fler syre hinner lämnas av), ansträngning, vätskebrist, infektion
  
  • Så länge Hb bär på syre så sker inte attacker

Question 9

Sickle cellsanemi

BEHANDLING akut sicklingsattack?

Answer 9

• MÅL: Återfå blodflöde och syretransport
  
  • Vätska iv –> utspädning
  • Syrgas à få erytrocyter syresatta –> minskad sickling
  • Erytrocyt-transfusion –> tillföra normalfungerande erytrocyter
  • Smärtlindring à mindre sympatikuspåslag –> mindre kärlkonstriktion –> snabbare flöde och därmed mindre syreavgivning

Question 10

• BEHANDLING akut sicklingsattack
  
  • MÅL: Återfå blodflöde och syretransport
    
    • Vätska iv –> utspädning
    • Syrgas –> få erytrocyter syresatta –> minskad sickling
    • Erytrocyt-transfusion –> tillföra normalfungerande erytrocyter
    • Smärtlindring –> mindre sympatikuspåslag –> mindre kärlkonstriktion –> snabbare flöde och därmed mindre syreavgivning

Övrig behandling (icke akut)?

Answer 10

• Undvik utlösande faktorer
• Vila, värktabletter, rikligt vätskeintag kan stoppa begynnande attack
• Stimulera ökad produktion av HbF mha Hydroxyurea
• Allogen stamcellstransplantation botar, men måste vägas mot komplikationsrisk

Question 11

Thalassemier

• För liten produktion av hemoglobinets alfa- eller beta-kedja
• Problem pga
  
  • Brist på komplett Hb-molekyl
  • Överskott av en av kedjorna –> ineffektiv erytropoes + hemolys

Skillnad mellan alfa- och beta-thalassemi?

Answer 11

• Alfa-thalassemi
  
  • Ärftligt, medfödd minskad produktion av hemoglobinets alfakedja; varierande grad av anemi beroende på hur många gener som drabbats.
• Beta-thalassemi
  
  • Ärftlig, medfödd minskad produktion av hemoglobinets betakedja à varierande grad av anemi + viss hemolys

Question 12

Thalassemier, diagnostik?

Answer 12

• Misstanke genom mikrocytär anemi + geografiskt ursprung + ärftlighet. Hb-elfores med höjt
  
  • HbA2 (vid betathalassemi) och DNA-analys

Question 13

• 270 miljoner människor i världen har någon mutation i Hb-gener, varav 150 miljoner thalassemi

Var i världen finns thalassemi?

Answer 13

• α-thalassemi vanligast i Sydostasien, Indien, Saudiarabien, men även kring Medelhavet
• Β-thalassemi i Medelhavsländerna, Afrika, Mellanöstern, Indien och sydöstra Asien
• Jämför geografiska områden där malaria (falciparum) förekommer – heterozygoti för thalassemi à överlevnadsvinst vid Malaria

Question 14

Hur ärvs thalassemi?

Answer 14

• Huvudsakligen autosomalt recessivt
• 4 gener för syntes av α-kedja
• 2 gener för β-kedja
• OBS! Förekomst av ”blandformer” mellan olika hemoglobinopatier à risk för kliniskt allvarligare tillstånd

Question 15

Thalassemi

• Klinik
  
  • Mycket varierande klinik hos olika individer beroende på hur mycket produktionen av globinkedjor är minskad
    
    • Mikrocytär röd blodbild med Hb inom normalområdet
    • Lätt anemi
    • Måttlig anemi med intermittent transfusionsbehov
    • Svår anemi med transfusionsbehov från barndomen
    • Hydrops fetalis med intrauterin fosterdöd (inga α-kedjor)

Symptom utöver anemi?

Answer 15

• Tillväxthämning
  
  • På grund hyperaktiv benmärg
• Järnöverskott (avvikande järnhantering)
  
  • Resorberar mer järn än normalt från tarmen, kan få järnöverskott
• Splenomegali
• Gallsten (bilirubinstenar)
• Något ökad trombosrisk
• Cerebrovaskulär översjuklighet
• Pulmonell hypertension
  
  • Ev små ocklusioner av kärlen
• Bensår (samma som ovan)

Question 16

• Anemi
• Väldigt lågt MCV
• Mikrocytär anemi utan järnbrist
• Geografiskt ursprung
• Hereditet (men mutationer förekommer)

Vad ska vi misstänka?

Answer 16

Thalassemi

Question 17

Thalassemi, behandling?

Answer 17

• Information + vb genetisk rådgivning
• Lindriga former ej att betrakta som sjukdom
• Överväg folsyratillskott pga hemolys
• Erytrocyttransfusion
• Hydroxyurea à ökning av HbF
• Allogen stamcellstransplantation

Question 18

Diagnostik misstänkt thalassemi?

Answer 18

• Uteslut eller påvisa och behandla järnbrist FÖRE specifik provtagning då HbA2-nivå har betydelse för vidare analys
  
  • (HbA2 lågt vid både α-thalassemi och järnbrist; HbA2 ofta högt vid β-thalassemi)
• Beställ ”Hemoglobinfraktionering” i BOS – OBS! anamnes inkl ev transfusion + vid släktutredning person-nr på släktingarna
• Provet analyseras vid klin kem i Malmö.
• Screening med kromatografi för att hitta avvikelser av HbA2 &/eller HbF och utifrån resultatet av detta görs specifikt riktade DNA-analyser
• Svaret inkluderar läkarbedömning och vb kan man ringa och diskutera

Question 19

• Punktmutation i genen för β-kedjan –> minskad produktion av β-kedja
  
  • Heterozygot – lågt MCV
  • Homozygot - mikrocytär anemi
• Risk för kliniskt mer allvarlig sjukdom om kombination med annan hemoglobinopati
• Förekommer ffa i Sydostasien

Vad beskrivs?

Answer 19

HbE

Question 20

VARFÖR UTREDA MISSTÄNKT HEMOGLOBINOPATI??

Answer 20

• Bespara patienten (och sjukvården) utredningar och behandling av misstänkt järnbristanemi, som thalassemi kan förväxlas med
• Genetisk rådgivning
• Vid mer uttalad anemi eller andra associerade symtom medicinskt nödvändigt för optimalt omhändertagande